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伤寒论临证指要(6)

 散萃 2011-07-01
 
由上所述。可以看出阳明病燥则从本;热则从标;湿则从中见也。读古人书,要理解其意义,所以古人指定,从中见之义,是让我们从湿的对立之气,去认识燥热之病。何况阳明病开宗明义而以三阳阳明立论,首先提出“太阳阳明为脾约“,把脾之津液为胃燥所竭约,结合阳明中见太阴湿化之理,能不令人玩味而无穷也。
 
另外,也应看到在阳明病中,出现了大量寒湿证治,正如张隐庵所说:“阳明发热而渴,大便燥结、此阳明之病阳也。如胃中虚冷,水谷不别,食谷欲呕,脉迟恶寒,此阳明感中见阴湿之化也。”张氏虽然论寒湿,而湿热诸证自在言外。
 
三、少阳经病
 
少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气向上向外,生生不已,最畏邪气抑郁其气机。另外,少阳之气初出于地上,虽然生机盎然,然稚而不强必须藉赖中见厥阴之风阳温煦鼓动,以助少阳生升之气不已。
 
少阳病的口苦,咽干,心烦等热证,是邪从少阳之本火气之化也;其胸胁苦满,默默不欲饮食,乃是少阳受邪之后,气机郁勃不舒之象也;至于头目眩晕,又是中见风木之气的病机反映也。令人最感兴趣的是少阳与厥阴两经在发病中,其证候亦颇近似,如少阳病的咽干,与厥阴病的消渴;少阳病的心烦,与厥阴病的心中疼热;少阳病的默默不欲饮食,与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕,与厥阴病的吐蚘;少阳病的往来寒热,与厥阴病的厥热胜复,两经在证候上都有貌似神合之处。由此观之,少阳为病不但从本,亦未尝不从中气之化。
 
四、太阴经病
 
太阴本湿而标阴,中见阳明燥化。因其标本气同不悖,故太阴从本以概标。
 
太阴既从本气之湿寒,则中焦清浊失判,正如第273条所说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”
 
按脾主腹,太阴为病,无论传经而成,或因湿寒直中,或误治损伤脾阳,而使脾阳不运,湿寒内阻,表现为腹胀满;湿寒凝于中州,所以在腹满的同时,还常兼见腹痛,因属虚寒,故疼痛喜温喜按。脾与胃互为中见,寒湿困脾,清阳不升,水谷不化,故见不利;寒湿犯胃,浊阴不降,胃气上逆,故而作吐。脾运不健,胃气呆滞,所以饮食不下。下利本属虚寒,利则虚寒越甚,因而上述诸证也就愈重。病属虚寒,法当温补,若误以实治而用攻下,则脾气受创寒湿更加凝结,则见胸下结硬。
 
然而,从辨证上看,太阴湿寒得以猖獗,亦必是阳明中气燥化之不及,阳不胜阴,故有脾家寒湿之变。试观《太阴病篇》第278条所云:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七、八日虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”钱璜注曰:“缓,为脾之本脉也。手足温者,脾主四肢也。以手足而言自温,则知不发热矣。邪在太阴,所以手足自温,不至如少阴、厥阴之四肢厥冷,故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸,当发身黄,若小便自利者,其湿热之气已从下泄,故不能发黄也。如此而至七、八日虽发暴烦,乃阳气流动,肠胃通行之故也。下利虽一日十余行,必下尽而自止。脾家之正气实,故肠胃中有形之秽腐去,秽腐去,则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与《阳明篇》中,伤寒脉浮而缓……,至八、九日,大便坚者,此为转属阳明条互看。”以上之文证实了阳明与太阴的中气为病关系,燥湿转化的微妙之理,使人玩味无穷。
 
五、少阴经病
 
少阴本热而标阴,中见太阳寒水之气化。因其标、本之气迥异,故少阴气化应本、标两从。所以,后世注家反映少阴为病,总不外寒化与热化两类。
 
少阴寒证:第282条曰:“少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”程应旄注曰:“少阴病,治之不急,延至五六日,下寒甚,而闭藏彻矣,故下利。……虚故引水自救,非徒释'渴'字,指出一虚字来,明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也,自利为本病。溺白,正以征其寒,故不但烦与渴以寒断,即从烦渴,而悉及少阴之热证,非戴阳即格阳,无不可以寒断,而从温治。肾水欠温,则不能纳气,气不归元,逆于隔上,故欲吐不吐,肾气动膈,故心烦也。”
 
少阴热证:第303条曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”少阴病,得之二三日以上。若属阳虚阴盛的,则以但欲寐、寤少寐多为主;若属阴虚阳亢的,必见心烦,不得卧寐。因为在正常的生理情况下,心火要不断下降以温肾水;肾水亦不断上承以济心火,少阴心肾水火能以交通既济,才能达到阴平阳秘、阴阳相对平衡状态,从而维持人体正常的活动。而今少阴病肾水亏虚,心火无制而上炎,阳不入阴而躁扰,就要发生心烦特甚以致不能卧寐之证。其证既属阴虚火旺,必见舌质红绛,苔净而光,甚则鲜艳如草杨梅,脉数而细,小便必黄。
 
以上举寒化与热化两类证候。以反映少阴为病标、本两从之情况。
 
少阴病除从标?本之气化以外,也与中见太阳有关。例如第316条的少阴病,小便不利,……此为有水气,治用真武汤;第293条的“以热在膀胱,必便血也。”可见少阴勿论从寒从热?而与中见之太阳膀胱仍有互相沟通之内在关系。
 
六、厥阴经病
 
厥阴本气为风,标气为阴,中见少阳相火。古人认为厥阴不从标本而从中见之少阳火气。这因为两阴交尽,名曰厥阴,阴气到此已极尽,则阴极阳生,故从中见少阳之火化。此时由阴变阳,阴退阳进,则使生气相续而不致绝灭。
 
第326条曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,不之利不止。”
 
厥阴病,是伤寒六经病证的最后阶段,为三阴经之末。病至厥阴,则阴寒极盛,但是物极必反,物穷则变,故阴寒盛极,则有阳热来复,也就是阴尽而阳生,寒极则生热。厥阴与少阳为表里,而又从中见少阳之火化,少阳为一阳之气,乃是阳气的初生,奠定了阴尽阳回的基本条仵。所以上述之厥阴提纲证阴中有阳,常以寒热错杂的证候为其特点。又由于阴阳有消长,寒热有胜复,故厥阴病又可表现为寒证,热证以及阴盛亡阳的死证。
 
厥阴病从本气风化证者,如气上撞心、心中疼热是也;从标阴寒化证者,如干呕吐涎沫、头痛是也;从中见少阳火化证者,如呕而发热是也。然而应该指出的是厥阴病以寒热错杂之证为主,以尽阴阳对立统一、转化与变革的运动规律。
 
以上论述了六经为病的标本中见气化学说,以反映六经六气阴阳气化之理。充分体现了气化学说湛深的理论。但是临床医家只承认肝风上旋,脾湿不运,心火炎上之说,奉为圭臬。惟对伤寒之六经六气气化学说,则嗤之以鼻,不屑一顾,甚至百谤丛生,以致仲景之学,《内经》奥旨不得发扬,则何其偏也。
 
第八节六经辨证包括了八纲辨证
 
在明?清两代,一些杰出的医学家,如张景岳、程钟龄、江笔花等人,他们从六经辨证中抽出阴阳两纲,以统领表里、寒热、虚实的辨证方法,后来又加以发展和完善,才逐步形成完整的大纲辨证方法。
 
我们从江氏的《表里虚实寒热辨》之文,还可看出当时只是阴阳称纲而末及其余。
 
江氏说:“凡人之病,不外乎阴阳,而阴阳之分,总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴,表为阳,虚为阴,实为阳,寒为阴,热为阳。良医之救人,不过辨此阴阳而已;庸医杀人,不过错认此阴阳而已。”
 
他的说法和张景岳的“两纲”、“六变”的意义基本相似。可以说,这是八纲辨证体系的雏型。
 
然而,必须指出的是,八纲辨证的思想,源于《伤寒论》的六经辨证。六经与八纲的辨证方法,本是相互依存紧密相连而缺一不可。这是因为六经是物质构成的,脏腑经络的概括,辨证必须客观,必须建立在物质之上,所以诸病不能越出六经的前提。然而六经病证的表现,也不能离开八纲证候之规律。可以说六经是体,属于物质范围;八纲是用,属于证候运动范围。所以二者本来是不可分离的,如影随形紧密相随。

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