小柴胡汤加减的临床应用

【关键词】 小柴胡汤
　　小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成；主治：少阳发热，口苦，咽干，目眩，耳聋，脉弦；太阳、阳明二经发热不退，寒热往来。少阳主半表半里，凡病邪从外来的须外出，方中柴胡和解少阳；半夏启阴气上升，阴阳相济，有除病邪之力量；少阳病为火病，故用黄芩以解火邪；甘草、人参、大枣健脾气，使病邪由内达外；生姜发散宣通，合而为使病邪由内达外的方剂。临床加减应用范围较广，现就近年临床应用总结如下。
      
　　脑积水：脑积液的产生、循行和吸收，是处于动态平衡之中，如产生过多，循行途径受阻或吸收过少时，均可发生脑积水。临床上，可见有头胀、眩晕、恶心呕吐、站立不稳等。治疗时，用上方加茯苓取其降及淡渗利水的作用，因气行则水行，故获效。
      
　　高血压病：本病是一种常见病，以动脉压增高为主要临床表现。祖国医学所载的肝阳、肝风、中风等证，包括了本病及其并发症等一系列症状。临床上，本方用于以收缩压升高为主的高血压。在治疗时，方中再加入茯苓以降之。本病虽属肝病，但由于肝胆相表里，胆为肝用，而收缩压高者用少阳之主方治之。
      
　　偏头痛：本病属风邪为患。头侧部是少阳经脉循行部位，偏头痛为风邪伤及少阳经脉。其表现为发作性偏头痛，一般病程较短者可用本方。治疗时，可去人参加桂枝。因风邪在早期宜散不宜补，故去人参之补，加桂枝之散。
      
　　眼疾：祖国医学治眼疾虽有“八廓五轮”之分，但眼外角为少阳经脉所起之处。其病有属外邪与内伤之分，如症见外眼角红肿，是为风邪中少阳经脉，因风为阳邪，阳热盛故红肿。治疗时，于本方中去人参加桂枝，去大枣加生牡蛎。阳盛则阴不足，故加生牡蛎以益阴；去大枣之甘缓，以防风邪留恋。
      
　　面神经麻痹：本病是一种非化脓性炎症，但其病因还不完全清楚，部分病人只是在头面受冷风吹拂后发病。祖国医学认为，本病属风邪为患。若其人素体血虚，以致在表之络脉空虚，则凤邪乘虚侵袭。风中络脉，导致局部络脉阻塞不通，形成麻痹。症见口眼歪斜，偏左或偏右。其偏右者病在左，偏左者病在右。前人治疗本病有偏左偏右之分，我们在临床上不论其左右，而以患部经脉循行的不同分别论治。因左右经脉相同，故不分左右。治疗时，若在病之初期见有面侧部麻痹，则用本方去人参加桂枝，再加葛根以疏通经络。
      
　　面侧部肌肉抽搐：本病也是风邪为患，其症是频繁而间歇性抽搐。因属少阳经脉循行部位，故仍以面神经麻痹治法治之。
      
　　急性中耳炎：本病为急性细菌性化脓性炎症，症见发烧、耳中疼痛、流脓等。祖国医学认为，是火邪为患。由于少阳主火，其经脉入出于耳，故仍从少阳论治。治疗时，于本方内加入生栀子，以增强清三焦火邪之力。
      
　　牙痛：牙痛，大多为风火之邪为患。阳明经脉入于上下齿中，故牙痛可以从阳明施治。但若齿痛牵引面侧部者，又宜从少阳主枢纽，可转邪外出。如症见牙痛兼有颊部肿胀发烧者，用本方去人参加桂枝以散风邪，取桂枝辛而散之意；再加葛根以疏通经络，经络通则风邪去而疼痛止。
      
　　经期齿龈肿痛：本病是血热上冲胃脉，局部之热与血结，郁而肿痛。症见月经期伴有齿龈肿胀疼痛。此时若从他经治疗，恐碍月经之流行，故借取“热入血室”之治法而用本方，其加减同以上牙痛用方。此法既不碍月经之流行，有可驱除病邪。因少阳主三焦，三焦之气畅通，其症自除。
      
　　经期抽风：经期抽风是因其人素体血虚，遇经期则更虚，以致血液不能濡养筋脉。筋脉失养，形成血虚生风，诸症丛生。症见痉挛抽风、角弓反张、颈项强痛，频频发作，时作时止，脉滑无力。因时值月经期，故仍借用“热入血室”之治法。治疗时，可用本方去半夏之燥，而加入花粉之润以生津；去黄芩之苦寒，而加芍药以益阴；加重人参量以补虚，再加葛根以疏通经脉。筋脉得濡，其症自除。
      
　　经期感冒：本病属于祖国医学“热入血室”的范畴，是外邪乘虚而入。由于在经期，故不论风寒、风热之感冒，皆用本方以和解少阳。若腹痛者，去黄芩加白芍，其意同方解。
      
　　颈淋巴腺炎和颈淋巴结核初期：颈淋巴腺炎为一般细菌所引起的一种炎症反应，二者皆属祖国医学痰火之范畴。前者除淋巴结肿大外，多伴有发烧，疼痛多不明显。由于颈侧部也属少阳经脉循行，故仍用本方治疗。治疗时于本方中去人参之补，加桂枝之散；去大枣之甘缓，合消瘰丸(元参、浙贝母、生牡蛎)以清热化痰、软坚散结。
      
　　腮腺炎：本病分为化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎，不论哪一种皆可用以上颈淋巴腺炎之方治疗，其理也同上。
      
　　咽痛：咽痛多属火邪，而少阳属火又属三焦，咽位于上焦。若咽痛伴有寒热往来等症，是少阳病之特征，可从少阳论治。治疗时，于本方中去人参加桂枝，加重甘草量再加桔梗。本方是清少阳之火邪。加桂枝者，取半夏散之意；加桔梗和加重甘草用量，是取甘桔汤之意。二方皆为治咽痛之主方。
      
　　胸闷痛：本病系胸阳痹而不通，胸部位于上焦。症见胸闷疼痛，伴有寒热往来等症。治疗时，于本方内去人参、半夏、加栝蒌、薤白，取《金匮要略》治胸痹的栝蒌薤白白酒汤之意。开胸结，温通阳气，使结者开、痹者通，则诸症自愈。
      
　　乳腺炎：乳腺炎多发于初产妇，常因乳汁不通，以致瘀结而引起继发性感染之炎症。症见局部发热、疼痛难忍等。乳房为肝经循行之部位，肝胆相表里，伴有发热为表证，故从肝经之表的少阳经论治。治疗时，本方去人参加桂枝以解表邪，加全栝蒌以散结，加黄连以清热，取《伤寒论》小陷胸汤的高者陷之之意。
      
　　体会：小柴胡汤为和解之剂，主治少阳胆经半表半里之证，并有透邪清里、调和营卫的作用；胆为六经之枢，无论外感内伤，皆可取其使病邪向外转输的作用。临床辨证论治，灵活加减，有的放矢，应用范围较广，并取得一定疗效。

小柴胡汤加减的临床应用
作者：杨茂敬 刘桂芹
作者单位：252200山东省东阿县中医院 252216东阿县黄屯卫生院《中国社区医师》2008年2月10卷4期社区用药指导

 

小柴胡汤治喜呕证
文章来源：新中医 1999年第12期第31卷 医案医话     文章作者：张远坤     发表时间：2004-08-08 15:38:00
关键字：  小柴胡汤
　　《伤寒论》中的小柴胡汤是治疗少阳病的主方。在少阳病“口苦，咽干，目眩”，“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等主症中，仲景曰：“但见一证便是，不必悉具”。笔者运用该方，就“喜呕”一证拓宽了小柴胡汤的使用，兹举验案如下。

　　1　肝炎呕吐

　　朱某，男，28岁，1988年5月14日诊。患急性黄疸型甲型肝炎，恶心呕吐3天。经西药治疗仍呕不止，遂要求服中药。诊见：患者以干呕为主，每小时6～7次，不思食，口苦心烦，面目色黄鲜明，腹不满，大便正常，小便黄，右胁隐痛，舌红、苔黄腻，脉弦。证属肝胆湿热，郁阻犯胃，治以清热化湿，和胃止呕，以小柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、半夏、藿香、滑石各10 g，茵陈30 g，白豆蔻5 g，生姜3片，通草8 g。每天1剂，水煎服，2剂服完呕止能食，后治以健脾利湿疏肝渐愈。

　　2　妊娠呕吐

　　李某，女，28岁，1984年10月初诊。妊娠2月余，呕恶7天，日渐加剧，经中西药治疗无效转诊于余。诊见：患者神疲乏力，面色萎黄，呕恶频作，吐出少量苦水痰涎，不能进食，心烦，口苦，渴不欲饮，腹不满，舌红、苔薄黄，脉弦稍滑。证属胆火犯胃，胃失和降。治以和胃降逆。处方：柴胡、党参各7 g，黄芩、半夏各10 g，生姜4片，大枣3枚，甘草2 g，紫苏叶5 g，鲜竹茹适量。每天1剂，水煎服。服2剂呕恶减，可进少量米粥。守方加砂仁4 g，再进3剂，仅偶有恶心，继以香砂六君子汤加减而安。

　　3　胃炎呕吐

　　马某，女，31岁，1999年2月6日初诊。恶心呕吐14天，伴上腹部轻度灼痛。患者素有胃炎病史，此次病发正在外地打工，发热恶寒，身痛不适，经服西药热退，却增呕吐，继续治疗，呕恶有增无减，急返家中入住某院，经治5天后，病未见好转，求治于余。诊见：患者面色白，精神疲惫，少气懒言，呕恶。每隔5分钟发作1次，仅呕出少量痰涎，味酸，干呕为主，胃脘饥嘈，微有灼痛，心胸烦闷不思食，口苦，渴不欲冷饮，腹无胀满，大便软，小便黄，舌红、苔黄薄腻，脉弦细。病乃外感继发胃炎呕吐，又因旅途未能及时治疗，致胆火内郁犯胃，治以清胆和胃。方用小柴胡汤加减。处方：柴胡6 g，黄芩8 g，半夏10 g，党参7 g，赭石30 g，甘草3 g，生姜3片，大枣3枚，煅瓦楞子、茯苓各12 g，白豆蔻4 g。每天1剂，水煎服。服1剂呕恶减，能进少量糜粥；再剂呕恶止，思食，心下仍微灼痛，守方去白豆蔻加白芍10 g，蒲公英15 g，又服3剂后，面色红润，思食，遂以四君子汤调理而愈。

　　按：从3案可见小柴胡汤所治呕吐，已逾少阳病范畴，紧扣“心烦喜呕”这一主症，临床运用得当可得心应手。值得探讨的是，仲景只言喜呕不言喜吐，有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。邹润安曰：“吐为阴，呕为阳；吐有寒，呕有热；吐属虚，呕属实”，呕、吐有别，不可混同。《素问.至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，可见呕者多属火热。就病变而言，肝胆之邪最易犯胃，喜呕则提示胆火（热）犯胃，当为小柴胡汤证。据笔者观察，小柴胡汤“喜呕”以恶心、干呕为主，且较急迫频繁，并见心烦口苦，或有胃痛吐酸。盖胆为起病之始，胃为传病之所，胃无有形之邪，胆火犯胃无物可吐，故以干呕为主，火性急迫故呕亦频繁，胆火上炎故口苦心烦，犯胃则胃痛吐酸，呕可激发气火上乘，加重心烦，心烦不安又加重呕吐，喜呕与心烦并行，喜呕伤胃，干呕则耗津不甚，用小柴胡汤清胆益胃和中，与病机吻合，故收效亦著