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摘要：总结王翘楚教授对中老年女性不寐伴尿频尿急的辨证论治经验，并对其病因病机进行分析，列举相关验案二则以证明用平肝益肾、活血安神法治疗肝亢肾虚型不寐确有良好疗效。
临床上有部分50岁左右的中老年妇女常见尿意频急甚至难控等症状，多次相关理化检查均呈阴性，西医诊断为女性尿道综合征，其发病机理目前尚不明确，多责之以盆腔肌肉松弛或神经内分泌功能紊乱所致，治疗上缺乏有效的方法。
近二年来笔者师从名老中医王翘楚教授，在临床上对失眠伴尿频急而无阳性检查指标的中老年女性患者进行了观察。根据中医传统理论和现代医学的研究成果，认为此类患者的主要发病机理为肝亢肾虚，治以平肝益肾、活血安神之法，取得了良好的疗效。现将跟师心得总结如下，以供同行商榷。
临床症状
主症：睡眠障碍：入睡困难，多梦纷扰，或间断多醒，或早醒，甚至通宵难寐；尿意频急难控，甚至失禁；夜尿频多，夜起3～4次，或更多；多次尿常规检查及二次以上中段尿培养均呈阴性；妇科检查无异常，或雌激素水平偏低。舌质黯或偏红，苔薄或少，脉细弦。
次症：头晕胀痛，脑响耳鸣，心烦易怒或焦虑多疑，烘热升火，潮热汗出，腰膝酸软，或足跟酸痛，不耐久行久立；月经紊乱或已停经。
病因病机
《素问•上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾职司封藏，主藏先后天之精，肾中精气是人体生命活动的物质基础，是五脏阴阳的根本，肾气虚则诸病易生。
女性在生理上有经、孕、产、乳的特点，且都以血为用，易耗损阴血，故《灵枢•五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。肝为藏血之脏，主疏泄，以血为体，以气为用，气血之病变，均与肝密切相关，且女子“善怀而多郁”，故有“女子以肝为先天”之说，妇人之病多从肝治，疏肝亦为常用之法。
肝藏血，肾藏精，肝肾精血同源，肾精养肝化血，肝血则滋肾化精。肝属木，肾属水，水涵则木荣，母实则子壮，肝阴亦能滋补肾阴，母子相生，子亦能奉母，肝肾之阴充足，不仅能相互滋生，还能制约肝阳使其不致偏亢。
女子从40岁左右起，肾气渐虚，天癸渐衰而致竭，冲任二脉虚损，精血不足，脏腑失于濡养，阴阳平衡失调，肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，则见失眠心烦，头晕耳鸣，烘热面红，潮热汗出等症；肾阴不足，肝失濡润，则肝阴亦虚，阴不制阳而见头晕头痛，目眩，脑响耳鸣；肾气不足，气化失常，则封藏失司，膀胱开合失度，固摄无权，则见尿意频急，甚至难控；肾主骨生髓，且为腰之府，肾气肾阳虚衰，肾精不足，不能滋养温煦，则见腰膝、足跟酸痛，骨软无力。
我们在统计临床病例中发现，由精神情志因素而诱发的失眠症患者占发病总数的70%以上，在女性患者中尤为明显。50岁左右的妇女往往肩负着家庭、事业的双重责任，经常遇到情感、经济、工作、子女等诸多因素的困扰，而此时她们又正经历着逐渐进入老年期的生理变化，由于肾气渐衰，冲任亏虚，精血不足，导致脏腑功能失常，气血阴阳平衡失调，机体对外界各种不良刺激的承受能力下降，精神活动的稳定性减退，对各种精神因素和躯体疾病较为敏感，比常人更易引起失眠、烦躁和焦虑。
总之，肝为风木之脏，体阴而用阳，易升易动。女子年届40以后，肾气渐衰，肝肾阴血亏耗，致肝肾阴液不足，阴不利阳，故常见肝阳亢逆而为患。故肝亢肾虚型不寐，以肾虚为本，肝阳亢逆为标，属本虚标实之证。情志因素为其重要诱发因素，且易与脏腑功能失调互为因果而使病情缠绵迁延难愈。
治疗方法
肝亢肾虚型不寐的治疗当以调理气血阴阳平衡为主，虚实兼顾，正如《景岳全书》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
肾虚宜补，肝亢宜平，由于情志因素为主要诱发原因，因此常用疏肝解郁之品；肝郁气滞、肾气亏虚，皆可使血行瘀滞不畅，故可适当加入活血之品，因此治疗以平肝益肾，活血安神为基本原则。
基本方：天麻、钩藤、柴胡、龙骨、牡蛎、仙灵脾、地骨皮、郁金、菖蒲、赤白芍、丹参、合欢皮、黄芪等。天麻、钩藤平肝熄风；柴胡、龙牡平肝潜阳、疏肝解郁；郁金、菖蒲解郁活血开窍；赤芍、丹参活血化瘀，亦有养血安神之功；白芍养阴柔肝敛肝；合欢皮解郁安神；仙灵脾补肾精、壮肾阳；地骨皮入肝肾二经，滋阴降火；黄芪补气升阳，益三焦之气，通调水道，助膀胱气化正常。尿频急难控明显者，可酌加金樱子、菟丝子、芡实，加强补肾益精固摄之效；头晕目糊加桑叶、菊花、密蒙花清肝明目；脑响耳鸣加磁石；腰膝酸软、足跟痛可酌加制狗脊、淮牛膝、桑寄生、杜仲、补骨脂等。
验案举例
病例一：赵××，女，55岁。初诊日期：2004年3月18日。
主诉：失眠7年。始于绝经前后，已停经6年。现夜服枣仁安神胶囊1粒，夜睡4～5小时，不服药仅睡3～4小时，甚至通宵似睡非睡；头晕头痛，颈项板牵，时指麻，口干，咽粘腻不适，心烦易怒，潮热汗出，尿意频急，时有难控失禁感，胃纳可，大便日行。舌质偏黯，苔薄，脉细微弦。BP：140／100mmHg。既往有高血压病史。
诊断：不寐（中医），失眠症（西医）。辨证分型：肝亢肾虚型。治疗原则：平肝益肾，活血安神。
处方：桑白皮10g，白蒺藜30g，蝉衣6g，僵蚕10g，天麻10g，钩藤18g（后下），葛根30g，川芎15g，蔓荆子15g，柴胡10g，龙牡各30g，郁金15g，菖蒲15g，焦山栀15g，地骨皮15g，仙灵脾15g，黄芪30g，合欢皮30g，远志10g，14剂。二诊：睡眠无明显改善，仍夜服枣仁安神胶囊1粒，夜睡4～5小时，心烦潮热减，尿意频急感稍减，无尿急难控感；头痛时作，颈背板牵，易汗出，胃纳可。舌质偏黯，苔薄，脉细微弦。BP：140／85mmHg。原方去桑白皮、白蒺藜、焦山栀、地骨皮、远志，加芡实30g，菟丝子15g，金樱子15g，威灵仙30g，14剂。三诊：停服枣仁安神胶囊，睡眠明显好转，夜睡6小时左右，心情平静，潮热汗出明显缓解，偶尿频，唯头胀时痛，颈板不舒，咽干，胃纳可。舌质微黯，苔薄，脉细微弦。BP：135／90mmHg。效不更法，处方：桑叶15g，菊花15g，天麻10g，钩藤18g（后下），柴胡10g，龙牡各30g，葛根30g，川芎15g，蔓荆子15g，郁金15g，菖蒲15g，仙灵脾15g，黄芪30g，金樱子15g，菟丝子15g，焦山栀15g，黄芩15g，蝉衣6g，赤白芍各15g，合欢皮30g，远志10g，续服14剂以固疗效。
病例二：金××，女，60岁。初诊日期：2003年11月27日。
主诉：失眠3年。3年前因精神过劳而睡眠渐差，现夜服枣仁安神胶囊2粒，夜睡4～5小时，多梦易醒，夜尿3～4次；头胀耳鸣，颈板指麻，心慌心烦不安，情绪郁闷，口淡乏味，两腿酸冷，尿频多，时有尿急难控感，大便时溏，日行1～2次。舌质黯，苔薄，脉细弦。BP：150／90mmHg。既往有高血压病史。
诊断：不寐（中医），失眠症（西医）。辨证分型：肝亢肾虚型。治疗原则：健脾温阳益肾，疏肝解郁安神。
处方：淡附片10g，桂枝9g，仙灵脾15g，黄芪30g，当归10g，芡实30g，补骨脂10g，菟丝子15g，赤白芍各15g，党参15g，苍白术各15g，焦楂曲各15g，肉豆蔻6g（后下），柴胡10g，煅龙骨30g，郁金15g，菖蒲15g，合欢皮30g，远志10g，蝉衣6g，14剂。二诊：停服枣仁安神胶囊，夜睡3～4小时，多梦易醒，夜尿3～4次；头晕耳鸣，无手指麻木，时嗳气，畏寒减，足底阴冷不适，仍尿频尿急，时有难控失禁感，大便日行1～2次。舌质黯，苔蒲，脉细微弦。BP：140／80mmHg。原方去肉豆蔻，加苏梗15g，再服14剂。三诊：睡眠改善，夜睡4～5小时梦稍减，夜尿2～3次，头晕耳鸣减，心情平静。腰膝酸软，时感足底酸冷，白天尿意仍频但能自控，纳可。舌质黯，苔薄，脉细微弦，BP：140／85mmHg，初诊方去肉豆蔻、党参、苍白术，加茯神30g，钩藤18g（后下），此方患者连续服用二月余。2004年2月6日复诊：睡眠基本正常，夜睡6～7小时，梦少，醒1～2次，夜尿0～1次；头晕耳鸣时作，遇事易心烦紧张，腰膝酸软，纳可，小便正常，大便溏薄，日行1～2次，舌质微黯，苔薄，脉细。处方：桑菊各15g，天麻10g，钩藤18g（后下），柴胡10g，煅龙骨30g，葛根30g，川芎15g，煅磁石30g，郁金15g，菖蒲15g，仙灵脾15g，桑寄生15g，杜仲15g，黄芪30g，芡实30g，赤白芍各15g，合欢皮30g，远志10g，蝉衣6g，服14剂巩固疗效。
体 会
通过几年来跟师临床实践，笔者体会到对失眠伴有尿频尿急，甚至难控的中老年女性患者，通过审证求因诊断为肝亢肾虚型不寐，并治以平肝益肾、活血安神之法，确能取得满意的疗效，这提示我们在基于中医传统理论的基础上，对不寐的思路可作进一步的拓展与研究，以适应现代疾病发生发展规律的变化，提高疗效。当然，肝亢肾虚并不能涵盖失眠症的所有发病机理，因失眠的产生常有多种躯体疾病、精神疾病和情志心理因素的参与，患者的症状表现复杂多样，错综难辨，临床诊治中须针对患者的症候表现予以综合分析，并参考必要的检查资料，分清脏腑气血阴阳的偏盛偏衰，症状的虚实真伪，权衡其标本缓急辨证论治，方能达到最佳的治疗效果。
上海市黄浦区中心医院（上海，200002）
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