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236.天麻钩藤饮详解研讨

 学中医书馆 2022-06-30 发表于山东

236.天麻钩藤饮详解研讨

本资料由朱永库老人,在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑,目的是在自己用方时,便于找方,使用方便。本篇主要是分析了. 天麻钩藤饮药方的详解和研讨,供有缘人对症选药方 
     
组成;天麻9克(焗服) 钩藤12克(后下) 生石决明18克(先煎) 山栀子9克 黄芩9克 川牛膝12克 杜仲9克 益母草9克 桑 寄生9克 夜交藤9克 朱茯神9克  
加减;
1.重证,加入羚羊角,则药力益著;
2.若进入后期血管硬化之症,加酌加槐花、海藻,盖现代研究称所含路丁有改变血管硬化之功。
3.阳亢化风,眩晕较甚,唇舌或肢体发麻者,除羚羊角外,可酌加代赭石、牡蛎、龙骨、磁石等以镇肝潜阳熄风;
4.肝火偏盛,头痛较剧,面红目赤,舌苔黄燥,脉弦数者,可酌加龙胆草、夏枯草、丹皮,或加服龙胆泻肝丸以清肝泻火;
5.便秘,可加大黄、芒硝,或加服当归龙荟丸以泻肝通俯;
6.肝肾阴虚明显,可酌加女贞子、枸杞子、白芍、生地、何首乌等以滋养肝肾。
主治; 高血压病之眩晕、头痛属肝阳上亢证者,此外亦可用于其他 原因所致眩晕、中风后遗症以及更年期综合征等。1、高血压头昏 1。高血压病   2。眩晕  3.更年期综合征   肝阳偏亢,肝风上扰证。头痛,眩晕,失眠,舌红苔黄,脉弦。 本方是肝阳偏亢,肝风上扰证的常用效方,临床应用以头痛,眩晕, 舌红苔黄,脉弦为证治要点   
天麻钩藤饮 (《中医内科杂病证治新义》)
    [组成]  天麻(9g)  钩藤(12g)  生决明(18g)  山栀(9g)  黄芩(9g)  川牛膝
(12g)  杜仲(9g)  益母草(9g)  桑寄生(9g)  夜交藤(9g)  朱茯神(9g)
  [用法]水煎服。
  [功用]  平肝熄风,清热活血,补益肝肾。
  [主治]  肝阳偏亢,肝风上扰证。头痛,眩晕,失眠,舌红苔黄,脉弦。
  [病机分析]  本方所治之证,系由肝阳上亢,肝风上扰引起。肝属木,外应风气,
内寄相火,体阴而用阳,其性刚劲,主动主升。如郁怒忧思,肝失条达,气郁化火,肝
阳独亢,或久病体虚,摄生不当,肝肾亏损,阴不制阳,肝阳偏亢,化风上僭,风阳循
经上扰清窍,则头痛、眩晕;肝藏魂,心藏神,肝阳肝火内扰,神魂失却安宁,则夜寐
多梦,甚或失眠。舌红、苔黄、脉弦乃肝阳偏亢之征。烦劳动阳,恼怒伤肝,故本病证
常因烦劳恼怒而诱发或加重。
    [配伍意义]  肝阳偏亢,化风上扰之证,治当平肝熄风,潜阳降逆,正如《中医内
科杂病证治新义》第1篇所指出的那样,“当以平肝降逆为法”。方中天麻甘平,专人足
厥阴肝经,功擅平肝熄风,“为治风之神药”(《本草纲目》卷工2),善治“风虚眩晕头
痛”(张元素语,见《本草纲目》卷工2)。钩藤甘凉,既能乎肝风,又能清肝热。《本草
正义》卷6云:“此物轻清而凉,能泄火,能定风。”《景岳全书。本草正》卷48云其“专
理肝风相火之病”。二药合用,以增平肝熄风之力,共为君药。臣以石决明咸平人肝,
重镇潜阳,凉肝除热,《医学衷中参西录》云:“石决明……为凉肝镇肝之要药。为其能
凉肝兼能镇肝,故善治脑中充血作疼作眩晕,因此证多系肝气、肝火挟血上冲也。”肝
热则阳升于上,阳亢又可化火生风,故配栀子、黄芩之苦寒降泄,清热泻火,俾肝经火
热得以清降而不致上扰;益母草行血而利水,川牛膝活血并引血下行,二物性皆滑利下
行,有利于肝阳平降,亦合“治风先治血,血行风自灭”之理;杜仲、桑寄生补益肝
肾,扶正顾本;夜交藤、朱茯神安神定志,以治失眠,俱为佐药。诸药相合,共奏乎肝
熄风,清热活血,益肾宁心之效。
    [类方比较]  羚角钩藤汤、镇肝熄风汤和天麻钩藤饮均能平肝熄风,治疗肝风内动
之证。其中羚角钩藤汤长于清热熄风,主要用于肝经热盛,热极动风之高热、痉厥;镇
肝熄风汤镇肝降逆潜阳之力较强,多用于肝肾阴亏,肝阳上亢,气血逆乱,肝风内动之
证,临床可见眩晕昏仆、肢体不利、半身不遂等表现;天麻钩藤饮平肝熄风之力较缓,
但兼清热活血安神之效,适用于肝阳偏亢,肝风上扰所致的头痛、眩晕、失眠等症。
    [临床运用]
    1。证治要点  本方是肝阳偏亢,肝风上扰证的常用效方,临床应用以头痛,眩晕,
舌红苔黄,脉弦为证治要点。
    2.加减法  原书云:“重症可易决明为羚羊角,则药力益著;若进入后期血管硬化
之症,可酌人槐花、海藻,盖现代研究称所含路丁有改变血管硬化之功。”阳亢化风,
眩晕较甚,唇舌或肢体发麻者,除羚羊角外,尚可酌加代赭石、牡蛎、龙骨、磁石等以
镇肝潜阳熄风;肝火偏盛,头痛较剧,面红目赤,舌苔黄燥,脉弦数者,可酌加龙胆
草、夏枯草、丹皮,或加服龙胆泻肝丸以清肝泻火;便秘,可加大黄、芒硝,或加服当
归龙荟丸以泻肝通腑;肝肾阴虚明显,可酌加女贞子、枸杞子、白芍、生地、何首乌等以滋养肝肾。
  3.本方现代主要用于高血压病之眩晕、头痛属肝阳上亢证者,此外亦可用于其他
原因所致眩晕、中风后遗症以及更年期综合征等。
    [源流发展]  本方始载于胡光慈《中医内科杂病证治新义》(1956年1月出版),原
治“高血压头痛、眩晕、失眠”。胡氏主张:“在不违背中医学术辨证论治的基础上,逐
步地和现代的基础医学和临床医学知识联系起来,来丰富中医学的内容,提高它的理论
和技术水平,更好地发挥中医学的特点”(《中医内科杂病证治新义》绪言)。他认为高
血压头痛属于中医“肝厥头痛”范畴,其“病原在于肝火之厥逆”,“治疗当以平肝降逆
为主法”,而本方即属平肝降逆之剂,故为治疗高血压头痛的主方。其选药组方的思路,
首先是遵循传统的中医药理论,以平肝熄风为主,辅以清降、补肾、安神等法;其次是
结合辨病并参考当时中药的实验研究成果,选择既合上述法度,又有降血压作用的药
物,以加强针对性,提高疗效。胡氏在方后的按语“若以现代高血压头痛而论,本方所
用黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等,均经研究有降低血压之作用,故有镇静精神,降逆
缓痛之功”,有助于说明这一点。因此,与本章节其他熄风方剂相比,本方中西医结合
的色彩尤为显明。现代临床已将本方作为治疗高血压病肝阳上亢型的常用方,《中医内
科学》教材亦将其列为治疗肝阳上扰之头痛、眩晕病证的主方。
    [疑难阐释]  天麻钩藤饮主治肝阳偏亢、肝风上扰证,为何配伍活血、利水之品川
牛膝、益母草?这一疑点似可从制方者的学术主张以及制方当时医药学研究水平等方面
寻求解答。本方诞生于五十年代,原为高血压头痛而设,其创制者在学术上力主中西医
汇通结合。在中医方面,承《金匮翼》“肝厥头痛”及《医学衷中参西录》“脑充血”之
说,认为高血压头痛的病原在于肝火厥逆,上攻头脑,而“所谓脑充血,乃指高血压之
症状而言”(《中医内科杂病证治新义》第1篇)。与此相应,治宜“平肝降逆”为法。
方中川牛膝、益母草性皆下行,正可借以“降逆”,从而有助于肝火、肝阳的平降。另
一方面,胡氏虽未明确提到“瘀”、“水”二字,但已知特发性高血压与“血管舒缩中枢
的长期兴奋,引起小动脉长期的强直收缩,使肾脏贫血产生肾素”有关,“后期可以发
生神经系血循环的障碍”(《中医内科杂病证治新义》第1篇)。在高血压病的治疗方面,
西医常用利尿剂和具有扩张血管作用的药物。故本方配伍活血、利水之品,可能存有参
照西学的因素。之所以选择牛膝和益母草,盖缘二者本身兼具活血、利水之功,而且当
时已有报道表明益母草水浸膏和醇浸膏有降压作用L1j1,怀牛膝尤为张锡纯引血下行治疗
“脑充血”的要药。至于胡氏弃怀牛膝而用川牛膝,可能出于川、怀功效类似而川者活
血作用较强之考虑。近有学者提出高血压病以风、痰、瘀、火为发病因素,运用平肝活
血利水法予以治疗,亦获良好疗效.j。
    [方论选录]  胡光慈:“本方为平肝降逆之剂,以天麻、钩藤、生决明之平肝祛风降
逆为主,辅以清降之山栀、黄芩,活血之牛膝、茺蔚,滋肝肾之桑寄生、杜仲等,滋肾
以平肝之逆,并辅夜交藤、朱茯神,以安神安眠,缓解其失眠,故为用于肝厥头痛、眩
晕、失眠之良剂。”(《中医内科杂病证治新义》)    ,
    [验案举例]  高血压头昏  《江西中医药》  (1959,10:18):某男,43岁。主诉:
经常头昏1年。体检:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线上,A2亢进,下肢浮肿,脉浮
滑。X光胸部透视:左心室轻度扩大。心电图检查提示:心肌损害。治疗前每日上午
8--9时测量血压共8次,平均值为154/105mmHg。予服天麻钩藤饮,1周后血压降为
130/80mmHg。再服3周,其间平均血压131/85mmHg,自觉症状消失。
    [临床报道]
  .  1。高血压病  以天麻钩藤饮原方为基础,治疗高血压眩晕317例。患者年龄为
29--60岁,病程20日一14年。伴头痛,耳鸣,面部潮红,少寐多梦,甚则肢体震颤,
语言不利,步履不正等症。舌红苔黄,脉弦细数。收缩压为140-220mmHg,舒张压为
98—135mmHg。加减:欲增强平肝潜阳之功者,加菊花、夏枯草、龙骨、磁石、决明
子;火盛兼见目赤、苔黄燥,加龙胆草、丹皮;便秘,加大黄、芒硝;肝阳亢极化风,
加羚羊角、牡蛎、代赭石;肾阴虚明显,加女贞子、龟甲、鳖甲。结果:痊愈(诸症悉
除,随访一年以上未复发,血压正常)93例,占29.3%;显效(眩晕已除,它症均有
改善,随访3—5月未加重)195例,占61.6%;好转(病状有所改善,但不稳定)29
例,占9.1%。总有效率为100%L3j。另以天麻钩藤饮加巯甲丙脯酸治疗原发性高血压
33例,并设巯甲丙脯酸组32例作为对照。患者主要表现为头晕目胀,头胀痛,眼花耳
鸣,震颤,面赤易怒,夜寐不实,口苦,舌红,脉弦细或弦数。方法:治疗组予天麻钩
藤饮水煎取汁200ml,早晚温服;巯甲丙脯酸50mg,每日2次15服。停用其他降压药
  及镇静剂。一周后出现明显降压效果,西药随即减量。对照组予服巯甲丙脯酸25rag,
  每日3次。两组疗程均为30天。疗效标准:①临床治愈:症状完全消失,舒张压下降
  10mmHg以上并达正常范围;②显效:主症消失,舒张压虽未降至正常,但已下降
  20mmHg以上;③有效:舒张压下降不足10rnmHg,但已达正常范围,或较治疗前下
  降10一18mmHg,但未达到正常水平,收缩压较前下降30mmHg;④无效:症状及血压
  无变化。结果:治疗组临床治愈24例,显效6例,有效3例,治愈率72.73%,总有效
  率100%(复发延缓半年以上);对照组临床治愈16例,.显效8例,有效5例,无效3
  例,治愈率50%,总有效率90.62%(复发延缓2个月以上)。治疗组治愈率高,复发
  率低,而对照组治愈率低,对症状控制及降压仅有短暂疗效,服药时间长尚会出现副作
  用。表明中西药配合有利于控制血压及病情的发展,从而提高疗效L4j。鉴于高血压病
  人二氧化碳吸人反应较健康人强,血清胆碱酯酶活性和尿17羟类固醇排出量增高,肾
  血流量降低,故有人就上述四项指标对服本方2周的高血压1—3期病人作了治疗前后
  的对比观察(四项实验所观察的病例数分别为23、27、29、12),同时还设立了服用安
  慰剂的对照组。结果表明,本方对二氧化碳吸人反应、血清胆碱酯酶活性、尿17羟类
  固醇排出量和肾血流量无明显影响L5j。
    2。眩晕  以本方为主治疗98例。患者年龄为20一60岁,病程3个月一18年,均
有眩晕眼花,视物不清,多数伴有恶心、呕吐、耳鸣、汗出等,舌红,苔微黄,脉弦
数。眩晕较重,手足麻木震颤,加龙骨、牡蛎、珍珠母;形寒肢冷,腹中隐痛,加桂
枝、干姜;阴虚内热,加鳖甲、知母、地骨皮、丹皮、菊花;恶心,加半夏、竹茹、藿
香;呕吐频作,加竹茹、代赭石、生姜。以症状全部消失,1年以上无复发为痊愈;眩
晕基本消失,但有时轻度眩晕恶心为有效;眩晕、视物不清、恶心呕吐基本没有改善为
无效。结果:治愈65例,占66.33%,好转31例,占31。63%,无效2例,占2.00%。
总有效率为97。96%c61。
    3.更年期综合征  以本方加减配合针灸治疗176例,获良好效果。处方为:天麻、
钩藤、桑寄生、杜仲、川牛膝、夜交藤、鸡血藤、当归、川I芎、丹参、甘草。每日1
剂,lo剂为1疗程,共治2—3个疗程。结果:痊愈(症状完全消失)137例,占77%;
显效(症状基本消失)24例,占13.6%;好转(症状有不同程度好转)9例,占5%;
无效(症状无变化)6例,占3.4%。总有效率为96.6%l”。
    [实验研究]
    1。对正常及高血压狗血压的影响  天麻钩藤饮200%水煎剂经胃管给药,每只狗每
日80ml,共给10一22日,能使高血压狗的血压降低,但对正常狗的血压则无明显影
响。当高血压狗的高级神经活动发生障碍时,天麻钩藤饮对其有一定的调整作用,但不
影响处于正常状态的高级神经活动Lsj。
    2.对组织脂质过氧化作用的影响  天麻钩藤饮去朱茯神、黄芩、山栀加鸡血藤提
取液体外给药,能显著抑制大鼠肝、心、脑、肾组织过氧化脂质的生成,体内给药能显
著抑制小鼠肝、心、脑组织过氧化脂质的生成,但作用均较维生素E弱,对小鼠肾匀
浆过氧化脂质生成无抑制作用C9j。
    3.对小鼠自发活动抑制作用的药效动力学研究  对小鼠口饲相当于4、2、1、1/2
及1/4倍临床等效剂量的天麻钩藤饮与镇肝熄风汤水煎剂(前者每kR分别给予88g、
44g、22g、llg、5.5g;后者每kg分别给予134g、67g、33.5g、16.75g、8.38g),观
察两方对小鼠自发活动的抑制作用,探讨两方的体内过程。结果表明:天麻钩藤饮与镇
肝熄风汤的最低起效剂量分别为1.95g/kg与3。5g/kg;作用期分别为5.90h与5.17h;
体内生物相当药量半衰期分别是0。94h与0。67h;消除速率常数为0.74与1.04。说明
两方起效剂量较低,属短半衰期药剂,在镇静作用上有吸收快,起效迅速,易于排泄,
作用维持时间短等特点。镇肝熄风汤较天麻钩藤饮作用弱,维持时间更短。提示两方在
临床用于镇静治疗时,似可降低给药量并缩短给药间隔时间

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