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第六节 虚劳

2011-07-30  昵称WugsQ

第六节 虚劳

虚劳又称虚损,是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的,以脏腑功能衰退,气血阴阳亏损,日久不复为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。

虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证,临床较为常见。中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面,积累了丰富的经验。

历代医籍对虚劳的论述甚多。《素问,通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒,阴虚则内热”,进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别,并指明阴虚、阳虚的主要特点。《难经·十四难》论述了“五损”的症状及转归。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。《诸病源候论·虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状,对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。金元以后,许多医家对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃,长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾,善用滋阴降火。明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发,在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。绮石《理虚元鉴》为虚劳专书,对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理,是研究虚劳的一部有价值的参考书。

虚劳涉及的内容很广,可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡禀赋不足,后天失养,病久体虚,积劳内伤,久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证,均属于本病证的范围。

西医学中多个系统的多种慢性消耗性疾病,出现类似虚劳的临床表现时,均可参照本节

辨证论治。

【病因病机】

多种原因均可导致虚劳。《理虚元鉴·虚症有六因》所说的“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因”,对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳。多种病因作用于人体,引起脏腑气血阴阳的亏虚,日久不复而成为虚劳。结合临床所见,引起虚劳的病因病机主要有以下五个方面。

1.禀赋薄弱,因虚致病多种虚劳证候的形成,都与禀赋薄弱,体质不强密切相关。或因父母体弱多病,年老体衰,或胎中失养,孕育不足,或生后喂养失当,水谷精气不充,均可导致禀赋薄弱。先天不足、禀赋薄弱之体,易于罹患疾病,并在病后易形成久病不复的状态,使脏腑气血阴阳亏虚日甚,而成为虚劳。

2.烦劳过度,损伤五脏适当的劳作,包括脑力及体力的劳动,为人的正常生活以及保持健康所必需。但烦劳过度则有损健康,因劳致虚,日久而成虚劳。在烦劳过度中,以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑,积思不解,所欲未遂等劳神过度,易使心失所养,脾失健运,心脾损伤,气血亏虚,久则形成虚劳。而早婚多育,房事不节,频犯手淫等,易使肾精亏虚,肾气不足,久则形成虚劳。

3.饮食不节,损伤脾胃暴饮暴食,饥饱不调,嗜食偏食,营养不良,饮酒过度等原因,均会导致脾胃损伤,不能化生水谷精微,气血来源不充,脏腑经络失于濡养,日久形成虚劳。

4.大病久病,失于调理大病之后,邪气过盛,脏气损伤,正气短时难以恢复,日久而成虚劳。久病而成虚劳者,随疾病性质的不同,损耗人体的气血阴阳各有侧重。如热病日久,则耗伤阴血;寒病日久,则伤气损阳;瘀血日久,则新血不生;或病后失于调理,正气难复,均可演变为虚劳。

5.误治失治,损耗精气由于辨证诊断有误,或选用药物不当,以致精气损伤。若多次失误,既延误疾病的治疗,又使阴精或阳气受损难复,从而导致虚劳。在现今的临床实践中,也有过用某些化学药物或接触有害物质(如放射线)过多,使阴精及气血受损,而形成虚劳者。

以上各种病因,或是因虚致病,因病成劳,或因病致虚,久虚不复成劳,而其病性,主要为气、血、阴、阳的虚损。病损部位主要在五脏,尤以脾肾两脏更为重要。引起虚损的病因,往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损,而由于五脏相关,气血同源,阴阳互根,所以在虚劳的病变过程中常互相影响,一脏受病,累及他脏,气虚不能生血,血虚无以生气;气虚者,日久阳也渐衰;血虚者,日久阴也不足;阳损日久,累及于阴;阴虚日久,累及于阳。以致病势日渐发展,而病情趋于复杂。

【临床表现】

虚劳多发生在先天不足,后天失调,及大病久病,精气耗伤的患者。病程一般较长,症状逐渐加重,短期不易康复。

虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征,在虚劳共有特征的基础上,由于虚损性质的不同而有气、血、阴、阳虚损之分。气虚损者主要表现为面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细;血虚损者主要表现为面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细;阴虚损者主要表现为口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数;阳虚损者主要表现为面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉沉细。

【诊断】

1.证候特征,多见神疲体倦,心悸气短,面容憔悴,自汗盗汗,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。若病程较长,久虚不复,症状可逐渐如重。

2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。

3.排除类似病证。应着重排除肺痨及真他病证中的虚证类型。

【鉴别诊断】

1.肺痨在唐代以前,尚未将这两种病证加以区分,一般都统括在虚劳之内。宋代以后,即对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是:肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致,主要病位在肺,具有传染性,以阴虚火旺为其病理特点,以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状,治疗以养阴清热、补肺杀虫(抗结核)为主要治则;而虚劳则由多种原因所导致,久虚不复,病程较长,无传染性,以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机,分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状,以补虚扶正为基本治则,根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。

2.其他病证中的虚证类型虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处,但两者是有区别的。其主要的区别有二:①虚劳的各种证候,均以精气亏虚的症状为特征,而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如:眩晕一证的气血亏虚型,虽有气血亏虚的症状,但以眩晕为最突出、最基本的表现;水肿一证的脾阳不振型,虽有脾阳亏虚的症状,但以水肿为最突出、最基本的表现。②虚劳一般病程较长,病势缠绵。其他病证中的虚证类型虽然也以久病属虚者为多,但亦有病程较短而呈现虚证者。例如泄泻一证的脾胃虚弱型,以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现,临床病例中有病程长者,但亦有病程短者。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨五脏气血阴阳亏虚的不同虚劳的证候虽多,但总不离乎五脏,而五脏之辨,又不外乎气血阴阳。故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲,五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说:“五脏虽分,而五脏所藏无非精气,其所以致损者有四:曰气虚、日血虚、日阳虚、曰阴虚”,“气血阴阳各有专主,认得真确,方可施治”。一般说来,病情单纯者,病变比较局限,容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和病及脏腑的所在。但由于气血同源、阴阳互根、五脏相关,所以各种原因所致的虚损往往互相影响,由一虚渐致两虚,由一脏而累及他脏,使病情趋于复杂和严重,辨证时应加注意。

2.辨兼夹病证的有无虚劳一般均有较长的病程,辨证施治时还应注意有无兼夹病证,尤其应注意下述三种情况:

(1)因病致虚、久虚不复者,应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者,原发疾病是否已经治愈。

(2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力,形成瘀血;脾气虚不能运化水湿,以致水湿内停等。

(3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固,易感外邪为患,且感邪之后不易恢复;治疗用药也与常人感邪有所不同。

若有以上兼夹病证,在治疗时应分别轻重缓急,予以兼顾。

治疗原则

对于虚劳的治疗,以补益为基本原则。正如《素问,三部九候论》说:“虚则补之”。在进行补益的时候,一是必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药;二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。

在应用补益这个基本原则治疗虚劳的时候,应注意以下三点:①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本,为气血生化之源,脾胃健运,五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本,寓元阴元阳,为生命的本元。重视补益脾肾,先后天之本不败,则能促进各脏虚损的恢复。②对于虚中央实及兼感外邪者,当补中有泻,扶正祛邪。从辨证的关系看,祛邪亦可起到固护正气的作用,防止因邪恋而进一步损伤正气。③虚劳的病程较长,影响的因素较多,要将药物治疗与饮食调养及生活调摄密切结合起来,方能收到更好的治疗效果。

分证论治

为了便于临床运用,虚劳的辨证论治以气血阴阳为纲,五脏虚证为目。

『气虚』

·肺气虚;

症状:短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白,舌质淡,脉弱。

治法:补益肺气。

方药:补肺汤。

本方具有补益肺肾、敛肺肃肺的功效。方中以人参、黄芪益气补肺,熟地、五味子益肾敛肺,紫菀、桑白皮肃肺止咳。

无咳嗽者,可去桑白皮、紫菀。自汗较多者,加牡蛎、麻黄根固表敛汗。若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者,加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。

·心气虚

症状:心悸,气短,劳则尤甚,神疲体倦,自汗,舌质淡,脉弱。

治法:益气养心。

方药:七福饮。

本方具有益气补血、养心宁神的功效,适用于气血亏虚、心失所养所致的心悸、气短、自汗、神疲、不寐等症。本方系由五福饮加酸枣仁、远志而成。方中以人参、白术、炙甘草益气养心,熟地、当归滋补阴血,酸枣仁、远志宁心安神。

自汗多者,可加黄芪、五味子益气固摄,饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。

·脾气虚

症状:饮食减少,食后胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黄,舌淡苔薄,脉弱。

治法:健脾益气。

方药:加味四君子汤。

本方具有益气健脾除湿的功效。以人参、黄芪、白术、·甘草益气健脾,茯苓、扁豆健脾除湿。

胃失和降而兼见胃脘胀满,嗳气呕吐者,加陈皮、半夏和胃理气降逆。食积停滞而见脘闷腹胀,嗳气酸腐,苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。气虚及阳,脾阳渐虚而兼见腹痛即泻、手足欠温者,加肉桂、炮姜温中散寒。

·肾气虚

症状:神疲乏力,腰膝酸软,小便频数而清,白带清稀,舌质淡,脉弱。

治法:益气补肾。

方药:大补元煎。

本方具有益气补肾、生精养血的功效。方中以人参、山药、炙甘草益气固肾,杜仲、山茱萸温补肾气,熟地、枸杞子、当归补养精血。

神疲乏力甚者,加黄芪益气。尿频较甚及小便失禁者,如菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄。脾失健运而兼见大便溏薄者,去熟地、当归,加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。

在气、血、阴、阳的亏虚中,气虚是临床最常见的一类,其中尤以肺、脾气虚为多见,而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力,食少便溏,舌质淡,脉弱等气虚症状时,多在原肝病辨治的基础上结合脾气亏虚论治。

『血虚』

·心血虚

症状:心悸怔仲,健忘,失眠,多梦,面色不华,舌质淡,脉细或结代。

治法:养血宁心。

方药:养心汤。

本方具有益气生血、养血宁心的功效。方中以人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血,当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心,肉桂、半夏曲温中健脾,以助气血之生化。

失眠、多梦较甚,可加合欢花、夜交藤养心安神。

·脾血虚

症状:体倦乏力,纳差食少,心悸气短,健忘,失眠,面色萎黄,舌质淡,苔白薄,脉细缓。

治法;补脾养血。

方药:归脾汤。

方中以参、芪、术、草、姜、枣甘温补脾益气,当归补血,茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志养心安神,木香理气醒脾。本方为补脾与养心并进,益气与养血相融之剂,为治脾血虚及心血虚的常用方剂。

·肝血虚

症状:头晕,目眩,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急,或筋惕肉困,妇女月经不调甚则闭经,面色不华,舌质淡,脉弦细或细涩。

治法:补血养肝。

方药:四物汤。

本方具有养血调血,补而不滞的功效。方中以熟地、当归补血养肝,芍药、川芎和营调血。

血虚甚者,加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用。胁痛,加丝瓜络、郁金、香附理气通络。目失所养,视物模糊,加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。

心主血,脾统血,肝藏血,故血虚之中以心、脾、。肝的血虚较为多见。

由于脾为后天之本,气血生化之源,又由于血为气母,血虚均伴有不同程度的气虚症状,而且在中医长期的临床实践中,认为补血不宜单用血药,而应适当配伍补气药,以达到益气生血的目的。所以在治疗各种血虚的证候时,应结合健脾益气生血之法,如归脾汤、当归补血汤、圣愈汤等方剂,都体现了这一治疗思想。

『阴虚』

·肺阴虚

症状:干咳,咽燥,甚或失音,咯血,潮热,盗汗,面色潮红,舌红少津,脉细数。

治法:养阴润肺。

方药:沙参麦冬汤。

本方有滋养肺阴、清热润燥的功效。方中以沙参,麦冬、玉竹滋养肺阴,天花粉、桑叶、甘草清热润燥。

咳嗽甚者,加百部、款冬花肃肺止咳。咯血,加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血。潮热,加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热。盗汗,加牡蛎、浮小麦固表敛汗。

·心阴虚

症状:心悸,失眠,烦躁,潮热,盗汗,或口舌生疮,面色潮红,舌红少津,脉细数。

治法:滋阴养心。

方药:天王补心丹。

本方为滋阴养心的常用方剂。方中以生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热,人参、茯苓、五味子、当归益气养血,丹参、柏子仁、酸枣仁、远志、朱砂养心安神。

火热偏盛而见烦躁不安,;口舌生疮者,去当归、远志之辛温,加黄连、木通、淡竹叶清心泄火,导热下行。潮热,加地骨皮、银柴胡、秦艽清退虚热。盗汗,加牡蛎、浮小麦固表敛汗。

·脾胃阴虚

症状:口干唇燥,不思饮食,大便燥结,甚则干呕,呃逆,面色潮红,舌干,苔少或无苔,脉细数。

治法:养阴和胃。

方药:益胃汤。

本方具有滋阴益胃的功效,方中以沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液,冰糖养胃和中。

口干唇燥甚者,为津亏较甚,加石斛、花粉滋养胃阴。不思饮食甚者,加麦芽、扁豆、山药益胃健脾。呃逆,加刀豆、柿蒂、竹茹扶养胃气,降逆止呃。大便干结,将原方之冰糖改用蜂蜜,以收润肠通便之效。

·肝阴虚

症状:头痛,眩晕,耳鸣,目干畏光,视物不明,急躁易怒,或肢体麻木,筋惕肉困,面潮红,舌干红,脉弦细数。

治法:滋养肝阴。

方药:补肝汤。

本方具有养血柔肝,滋养肝阴的功效,方中以地黄、当归、芍药、川芎养血柔肝,木瓜、甘草酸甘化阴,麦冬、枣仁滋养肝阴。

头痛、眩晕、耳鸣较甚,或筋惕肉困,为风阳内盛,加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳。目干涩畏光,或视物不明者,加枸杞子、女贞子、草决明养肝明日。急躁易怒,尿赤便秘,舌红脉数者,为肝火亢盛,加龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火。

·肾阴虚

症状:腰酸,遗精,两足痿弱,眩晕,耳鸣,甚则耳聋,口干,咽痛,颧红,舌红,少津,脉沉细。

治法:滋补肾阴。

方药:左归丸。

本方具有较强的滋补肾阴的作用。方中以熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝滋补肾阴;山茱萸、鹿角胶温补肾气、助阳生阴。

遗精,加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精。潮热、口干、咽痛、脉数为阴虚而火旺,去鹿角胶、山茱萸,加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。

五脏的阴虚在临床上均较常见。

『阳虚』

·心阳虚

症状:心悸,自汗,神倦嗜卧,心胸憋闷疼痛,形寒肢冷,面色苍白,舌质淡或紫暗,脉细弱或沉迟。

治法:益气温阳。

方药:保元汤。

方中以人参、黄芪益气扶正,肉桂、甘草、生姜温通阳气,共奏益气温阳之效。

心胸疼痛者,酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛。形寒肢冷,为阳虚较甚,酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。

·脾阳虚

症状:面色萎黄,食少,形寒,神倦乏力,少气懒言,大便溏薄,肠鸣腹痛,每因受寒或饮食不慎而加剧,舌质淡,苔白,脉弱。

治法:温中健脾。

方药:附子理中汤。

本方具有益气健脾,温中祛寒之功效。方中以党参、白术、甘草益气健脾;附子、干姜温中祛寒。

腹中冷痛较甚,为寒凝气滞,可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒,理气止痛。

食后腹胀及呕逆者,为胃寒气逆,加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆。腹泻较甚者,为阳虚温甚,加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾,涩肠除湿止泻。

·肾阳虚

症状:腰背酸痛,遗精,阳痿,多尿或不禁,面色苍白,畏寒肢冷,下利清谷或五更腹泻,舌质淡胖,有齿痕,苔白,脉沉迟。

治法:温补肾阳。

方药:右归丸。

本方具有温补肾阳,兼养精血的作用,为治肾阳虚衰的常用方剂。方中以附子、肉桂温补肾阳;杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶温补肾气;熟地、山药、枸杞、当归补益精血,滋阴以助阳。

遗精,加金樱子、桑螵蛸、莲须,或金锁固精丸以收涩固精。脾虚以致下利清谷者,减去熟地、当归等滋腻滑润之晶,加党参、白术、苡仁益气健脾,渗湿止泻。命门火衰以致五更泄泻者,合四神丸温脾暖肾,固肠止泻。阳虚水泛以致浮肿、尿少者,加茯苓、泽泻、车前子,或合五苓散利水消肿。肾不纳气而见喘促、短气,动则更甚者,加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。

阳虚常由气虚进一步发展而成,阳虚则生寒,症状比气虚重,并出现里寒的症状。阳虚之中,以心、脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳,所以心、脾之阳虚日久,亦必病及于肾,而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。

为了便于辨证和治疗,将虚劳归纳为气、血、阴、阳亏虚四类,但临床常有错杂互见的情况。一般来说,病程短者,多伤及气血,可见气虚、血虚及气血两虚之证;病程长者,多伤及阴阳,可见阴虚、阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系,又有区别。津液精血都属于阴的范畴,但血虚与阴虚的区别在于:血虚主要表现血脉不充,失于濡养的症状,如面色不华,唇舌色淡,脉细弱等;阴虚则多表现阴虚生内热的症状,如五心烦热,颧红,口干咽燥,舌红少津,脉细数等。阳虚可以包括气虚在内,且阳虚往往是由气虚进一步发展而成。气虚表现为短气乏力,自汗,食少,便溏,舌淡,脉弱等症状;阳虚则这些症状进一步加重,且出现阳虚里寒的症状,如倦怠嗜卧,形寒肢冷,肠鸣泄泻,舌质淡胖,脉虚弱或沉迟等。

虚劳的治疗应从多方面着手,除药物外,气功、针灸、推拿、食疗等均可配合使用。

【转归预后】

虚劳一般病程较长,多为久病痼疾,其转归及预后,与体质的强弱,脾肾的盛衰,能否解除致病原因,以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。脾肾未衰,元气未败,形气未脱,饮食尚可,无大热,或虽有热而治之能解,无喘息不续,能受补益等,为虚劳的顺证表现,其预后较好。反之,形神衰惫,肉脱骨痿,不思饮食,泄泻不止,喘急气促,发热难解,声哑息微,或内有实邪而不任攻,或诸虚并集而不受补,舌质淡胖无华或光红如镜,脉象急促细弦或浮大无根,为虚劳的逆证表现,其预后不良。

【预防与调摄】

凋摄护理对虚劳的好转、治愈具有重要作用。

1.避风寒,适寒温。虚劳过程中,感受外邪,耗伤正气,通常是病情恶化的重要原因;而虚劳病人由于正气不足,卫外不固,又容易招致外邪入侵,故应注意冷暖,避风寒,适寒温,尽量减少伤风感冒。

2.调饮食,戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生,故调理饮食对虚劳至关重要。一般以富于营养,易于消化,不伤脾胃为原则。对辛辣厚味,过分滋腻、生冷不沽之物,则应少食甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气,应该戒除。

3.慎起居,适劳逸。生活起居要有规律,做到动静结合,劳逸适度。根据自己体力的情况,可适当参加户外散步,气功锻炼,打太极拳等活动。病情轻者,可适当安排工作和学习。适当节制房事。

4.舒情志,少烦忧。过分的情志刺激,易使气阴伤耗,是使病情加重的重要原因之一。而保持情绪稳定,舒畅乐观,则有利于虚劳的康复。

【结语】

虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称,其范围相当广泛。禀赋薄弱,劳倦过度,饮食损伤,久病失治等多种原因均会导致虚劳,其共同点是久虚不复而成劳。五脏功能衰退,气血阴阳亏损,是虚劳的基本病机。辨证应以气血阴阳为纲,五脏虚证为目。由于气血同源,阴阳互根,五脏相关,故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。“虚则补之”,补益是治疗虚劳的基本原则,应根据病理属性的不同,分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法,并结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者,治疗当补中有泻,补泻兼施,防止因邪恋而进一步耗伤正气。做好调摄护理,对虚劳的康复具有重要作用。

【文献摘要】

《素问·阴阳应象大论》:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”

《难经·十四难》:“损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精,此治损之法也。”

《诸病源候论,虚劳病诸候》:“夫虚劳者,五劳、六极、七伤是也。”

《景岳全书·虚损》:“病之虚损,变态不同,因有五劳七伤,证有营卫脏腑。然总之则人赖以生者,惟此精气,而病惟虚损者,亦惟此精气。气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也。”

《景岳全书·新方八略》:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”

《医宗必读·虚劳》:“夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外焉。而独举脾肾者,水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。”

《理虚元鉴·治虚有三本》:“治虚有三本,肺、脾、肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治脾、治肺、治肾,治虚之道毕矣。”

《不居集·上集·卷十》:“虚劳日久,诸药不效,而所赖以无恐者,胃气也。盖人之一身,以胃气为主,胃气旺则五脏受荫,水精四布,机运流通,饮食渐增,津液渐旺,以致充血生精,而复其真阴之不足。”

【现代研究】

虚劳是常见的一种病证,临床上表现出一派生理机能减退或失调的症状。近10余年来,许多医学工作者对虚证进行了大量的临床及实验研究,这对探讨虚劳的实质,促进虚劳辨证论治水平的提高具有重要的意义。以下着重介绍脾虚、肾虚研究的进展。

·脾虚的研究概况.

1.脾虚证的机制杨氏通过实验认为,脾气虚发生的机制是:脾气不足则受纳与运化功能异常,从而导致气血生化不足,造成红细胞膜蛋白B区在分子水平上的异常变化,不能进行阴离子交换,造成缺氧状态,以致出现少气懒言、四肢倦怠等脾气虚症状。这种缺氧不是因为血红蛋白不能携带氧,而是由于二氧化碳不能正常交换,红细胞膜上碳酸酐酶活性代偿性增高,增加了碳酸酐酶与血红蛋白的结合,使血红蛋白减少或减缓氧的释放,从而出现脾虚的各种临床表现[中医杂志1987;(11):53]。

2.消化系统方面福建报道用胃肠钡餐造影观察到脾虚患者空腹胃液潴留增多,胃1/3张力偏低,结肠运动大部分亢进[中医杂志1980;(9):27L郭氏等报道脾阳虚患者无论餐前餐后,其胃电幅值均低于正常值[陕西中医学院学报1990;(3):25]。冯氏观察了30例脾阳虚患者的胆囊浓缩及收缩功能,均较正常对照组明显减弱[天津中医1989;(2):19L沈氏报道脾虚患者泌酸功能低下,空腹游离酸偏低,咖啡因美蓝排空较差,胃泌酸曲线较低,总酸度处于低下状态[江苏中医1988;(4):23]。北京中医研究所报道脾虚患者24小时尿淀粉酶总活性明显低于正常人。范氏观察脾气虚、脾阳虚、脾阴虚及脾不统血各型的木糖排泄率均低于正常,治疗后,脾气虚组转为正常,其他三组仍低于正常。脾虚患者胃泌素显著低于正常人。脾虚者胃粘膜浅表性炎症,胃体部固有腺体萎缩,胃窦部粘膜肌层增生,重度肠上皮增生及胃体部非典型性增生等,较实证检出率高,有显著或极显著差异[中华医学杂志1982;(1):X]。

3.免疫系统方面李氏等报道脾胃气虚患者的IgG、IgG、补体G3均低于正常人[河南中医1986;(3):16]。刘氏观察50例脾气虚患者血T淋巴细胞数量低于正常人。E-玫瑰花结形成及活性、总E-玫瑰花结形成率,皆低于正常人[河南中医1986;(4):16]。

4.神经内分泌方面尹氏观察脾气虚患者血浆环核苷酸(cAMP)比正常人低,表明交感神经系经功能低下,副交感神经功能相应亢进[中西医结合杂志1983;(3):104]。范氏等报道脾虚患者乙酰胆碱高于正常值,胆碱酯酶低于正常值,也表明其副交感神经功能相对亢进。脾虚者皮肤电位明显低于正常组,表明其交感神经系统处于抑制状态。张氏报道脾阳虚患者17-羟、17-酮类固醇均降低,尤以前项明显。脾阴虚者此两项指标部分患者高于正常人,和阳虚组比较有显著差异Ij匕京中医1989;(3):34]。

5.血清微量元素改变有报道脾气虚、脾阳虚锌值明显降低[中医研究1990;(2):19]、[陕西中医1984;(6):8]。而张氏则报道脾阳虚组锌值显著升高,推测可能与锌在体内的分布浓度不同有关。脾气虚弱者铜值增高[河南中医1987;(5):23)。亦有人观察到脾气虚患者铜变化不大,脾阳虚及脾阴虚患者铜均低于正常。脾气虚者铁值升高,脾阳虚者显著降低[辽宁中医杂志1986;(6):19)。

6.血液循环及其他方面任氏通过电镜观察脾虚患者外周血淋巴细胞明显增大,胞核常染色质增多,核仁变大,线粒体体积增大,粗面内质网数量增加。有报道33例脾气虚患者与对照组的血液流变性比较,发现前者淋巴细胞电泳能力、血液粘度、红细胞、淋巴细胞数量均低于正常值,表现为稀、淡、清的血液流变学特点。说明脾虚患者潜在着“血虚”[河南中医1986;(3):12)信聂氏报道脾虚证疾病均存在较明显的微循环障碍,表现为管襻数目稀少,排列不整,管襻轮廓模糊不清,襻内渗出水肿,血流速度明显减慢,红细胞聚集明显等[辽宁中医杂志1990;(10):11]。

·肾虚的研究概况

对肾虚的研究颇多,主要归纳为以下几个方面:

1.内分泌方面查氏应用放免法检测12例正常人和17例肾阳虚患者血浆促肾上腺皮质激素浓度,发现肾阳虚患者明显低于正常人[中华内科杂志1982;(4):202)。陈氏等对尿毒症肾虚型(肾阴虚、肾阳虚)患者血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清总甲状腺素(T4)和促甲状腺激素(TSH)作了检测,发现两组T3及TSH均低于正常组,肾阳虚组T4明显低于正常组,肾阴虚组降低不明显。浓氏对慢支分型进行了T3、T4和促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验,发现慢支肾阳虚型T3值低于正常人,T4值正常,TRH兴奋试验肾阳虚型80%呈异常反应,均为延迟反应。肾阳虚的畏寒、肢冷、神疲、面浮等症,与甲状腺功能失调密切相关。;肾虚证血浆睾丸酮(T)下降,雌二醇(E2)升高,E2/T值亦升高[中西医结合杂志1982;(1):9)。张氏测定76例(肾阴虚6例,肾阳虚16例,单纯肾虚17例,非肾虚23例和正常人14例)T值,发现单纯肾虚、肾阴虚和肾阳虚三组之间无明显差异,但都明显低于正常人和非肾虚组[中医杂志1982;(8):60)信王氏观察了肾阴虚阳痿、肾阳虚阳痿与正常人E2浓度,发现二组均高于正常人。西医学认为,大量的雌激素可抑制腺垂体分泌卵泡刺激素(FSH),而FSH与T共同作用刺激精曲管发育,精子才能发生和发育成熟。

肾虚证T值下降,E2升高,均影响生殖,这与中医“肾主藏精、主生殖”的理论相一致[江苏中医1988;.(7):43)。

2.免疫方面肾阳虚主要表现为血清IgG下降,抗病邪能力较差;肾阴盛主要表现为血清IgM升高,尿中IgG、IgA亦升高。陈氏对尿毒症肾虚患者免疫球蛋白测定结果为:肾阳虚者IgG明显下降,肾阴虚者IgM显著升高[中西医结合杂志1983;(6):328L吴氏检测了24例肾虚(肾阳虚11例,肾阴虚13例)患者o。醋酸萘脂酶(ANAE),发现肾阳虚者单核细胞ANAE活性显著低于肾阴虚者。肾阳虚者以TH下降为主,肾阴虚以Ts下降为主。细胞免疫低下是肾虚证的共性,肾阳虚细胞免疫状态较肾虚更低[中西医结合杂志1990;(7):399)。陈氏还用铬(G151)释放法对61例肾虚患者外周血自然杀伤细胞(NKC)活性进行了检测,肾虚者低于正常人,其中肾阳虚明显低于肾气虚和肾阴虚者[中西医结合杂志1989;(7):’409]。

3.微量元素方面张氏测定了79例肾虚患者头发和血清中的微量元素,发现肾虚组血锌、铬及发铬、钙、钴值明显低于正常对照组[哈尔滨医科大学学报1984;(4):39)。孙氏研究了240例肾虚和无肾虚症状的神经性耳聋患者的血清铁值,发现两者均低于正常组,且肾虚者明显低于无肾虚者[中医杂志1982;(7):66]。

4.自由基、脂质代谢方面陈氏等通过检测66例,肾虚患者外周血超氧化物歧化酶(SOD)活性,发现肾虚者SOD活性明显低于正常组[中医杂志1989;(4):42L张氏等发现,老年慢性病中肾虚证男性过氧化脂质(1JO)、胆固醇(TC)明显高于非肾虚组,女性也有增高趋势,高密度脂蛋白(1-IDL-C)水平则有低于非肾虚者趋势,说明肾虚与老年性疾病关系密切[中医杂志1989;(2):43]。

5.能量代谢及水盐调节方面查氏等用ni)86测定了22例肾阳虚、8例肾阴虚及正常人红细胞钠泵活性,结果表明,肾阳虚者其活性明显低于正常人和肾阴虚者,肾阴虚者与正常人之间无显著差异,说明肾阳虚者ATP分解产热作用减少,与“阳虚则寒”的理论一致[中西医结合杂志1985;(7):416)。雷氏用氢化可的松和利血平分别复制了肾阳虚和脾阳虚的动物模型,两种模型的血清乳酸脱氢酶(LDH)同功酶明显低于正常对照组[云南中医杂志1987;(1):32)。张氏研究了294例肾虚证的尿渗透压情况,肾虚证出现异常变化,其中以肾阳虚者更为明显[中西医结合杂志1990;(5):286)。

6.微循环方面王氏对肾阳虚型慢支及肺肾阴虚型肺结核病人甲皱微循环和皮肤微循环观察的结果是:甲皱微循环改变主要是管襻开放数目较少,管襻内血色浅红,血流速度减慢,似可理解为中医的“气滞”和“阳虚”。肾阴虚则为管襻数目增多,管襻内血色多深红,血流速度稍慢,似可理解为“血瘀”和“阴虚”[中医杂志1980;(9):31]。

 

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