宗气下陷是慢性心力衰竭的重要病机

衔 2011-08-04

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试论宗气虚—宗气下陷是慢性心力衰竭的重要病机

(2011-08-04 10:07:02)

宗气的主要生理功能一是贯心脉行气血，二是走息道而行呼吸。宗气虚，主要表现为心肺功能的下降，宗气下陷是宗气虚的进一步发展。慢性心力衰竭的主要症状有疲劳、乏力、呼吸困难、急性肺水肿表现及神经症状等。其临床表现从初期的活动后呼吸困难到后期的端坐呼吸、不能平卧，在病情发展过程中始终贯穿着宗气虚、宗气下陷的病机，升补宗气是慢性心力衰竭的重要治则。
   近年来，慢性心力衰竭（CHF）发病率逐渐增高。据报道，慢性心力衰竭影响了3%-5%的65岁以上的人群。Framingham 34年的随访研究表明，CHF发生率和患病率随年龄增加而升高，每增加10岁就增加约1倍。发生CHF以后平均生存期男性仅为1.7年，女性为3.2年；5年生存率男性为25%，女性为38%。中医认为本病以本虚标实为病机特点［1］，气虚阳虚为本，血瘀水阻为标［2］，治疗有从益气活血论治［3］，有从温阳利水立法［4］，取得了很大的进展［5］。根据该病的病变特点，结合中医学理论，以升补宗气法治疗本病，取得了较好疗效。
   宗气是积于胸中之气，又名大气。《灵枢·邪客》指出：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”说明宗气的主要生理功能，一是贯心脉行气血，二是走息道而行呼吸。近人张锡纯认为，宗气“不但为全身诸气之纲领，并可为全身血脉之纲领。”由于宗气对呼吸和血行均有推动作用，因而人体的多种生理功能均与宗气盛衰有关，凡呼吸、语言、声音、肢体运动、官骸动作、筋骨强弱及心神脑思等，都赖于宗气的充盛。
   宗气虚，主要表现为心肺功能的下降。气虚鼓动无力则心率缓慢或结、代；气血斡旋无力则劳动耐力减低，劳则气短、心悸、乏力；气虚帅血无力，血脉无以灌注营养头目耳窍肢体诸脏，则肢体懈惰、好卧，耳目失聪、健忘等。张锡纯云：“……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏匮，脑力心思，为之顿减……”。
   宗气下陷是宗气虚的进一步发展，患者表现出呼吸困难，气短不足以息，甚或喘息感、胸闷憋气、心悸怔忡，或出现心律不齐等。宗气为诸气之纲领，“走息道而行呼吸”，宗气一陷，则诸气失之统摄，不能司呼吸，肺气不升故喘息、呼吸困难；宗气贯心脉而行气血，宗气既陷，清阳不升，胸阳不能温通血脉则胸中窒息感甚或胸痛；宗气下陷，无力鼓动则心悸，脉细弱而迟或小数，或促而结、代；宗气无以灌注营养头目耳窍肢体诸脏，则出现疲劳乏力及精神神经症状。
   慢性心力衰竭的主要临床表现有疲劳、乏力、呼吸困难，急性肺水肿、咳嗽及神经症状等。疲劳乏力在早期表现为休息后可迅速消失。而呼吸困难则表现为缓进性劳力性呼吸困难，这种呼吸困难同时有呼吸费力和短促，外观可见胸部呼吸肌动作过度、频率加快及鼻翼扇动等表现。开始仅在剧烈体力劳动或活动时出现呼吸困难，休息后消失；以后随病情加重，心脏功能进一步减退，呼吸困难逐渐加重，在轻体力劳动或活动时即出现气急；到最后，即使在休息状态下病人亦有呼吸困难。
   阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的典型表现。患者在夜间熟睡1-2 h后因胸闷、气急而突然憋醒，轻者立即坐起，呼吸困难可在十几分钟内逐渐缓解；严重者坐起或站立后仍有明显气急，或重新入睡后再次发作，并有频繁咳嗽喘鸣，咳出泡沫样痰。
   急性肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现，多见于有劳力性呼吸困难或经常发作夜间呼吸困难的患者。发作时患者高度气急，端坐呼吸，极度烦躁不安，面色灰白，口唇紫绀，冷汗淋漓，脉搏强而速，阵阵咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者可因严重缺氧和心排血量锐减，导致血压下降，意识模糊，皮肤苍白，脉搏细微或出现严重心律失常，发生心源性休克而死亡。
   患者脑缺氧严重者，除呼吸节律改变外，可伴有嗜睡或烦躁、神志错乱等精神症状（心源性精神病），严重病例可发生昏迷。
   从以上慢性心力衰竭的临床表现来看，早期患者乏力、气短、心悸，动则加剧，中医辨证属上焦心肺之气虚即宗气虚。在宗气虚的基础上，还可出现瘀血、痰浊、阳虚等兼证。
   随着心衰的加重，心功能进一步减退。当患者NYHA心功能分级 Ⅳ级时，即使在休息状态仍有呼吸困难，或者出现夜间阵发性呼吸困难，甚至出现急性肺水肿，辨证应该属于中医的“宗气下陷”。
   张锡纯在《医学衷中参西录》“治大气下陷方”下所列举的病例中，有半数属于CHF的临床表现。并将大气下陷之短气、呼吸困难与寒饮结胸与气逆作喘进行了鉴别，认为大气下陷其迫促之形有似乎喘，但实为大气下陷过甚，呼吸之机关将停，病人努力呼吸以自救的表现。
   对于CHF的辨证，在早期心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级时，辨证为心肺气虚多无疑义。但在心功能NYHA分级Ⅳ级时辨证需与“肾不纳气”相鉴别。该期患者咳喘日久，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚、自汗神疲、声音低怯等，似属“肾不纳气”的辨证表现，但肾不纳气的辨证，患者应同时出现腰膝酸软、耳鸣耳聋等。而在慢性心力衰竭中以上症状未必出现，所以本期辨证为“宗气下陷”更为准确。
   在患者出现“急性肺水肿”时，以往笼统的将其辨证为“心阳暴脱”。我们认为，在“急性肺水肿”晚期出现“心源性休克”时，宗气欲绝，“心阳暴脱”的辨证是正确的。而在“急性肺水肿”的早期，患者主要以极度的呼吸困难为主要表现，而冷汗淋漓、四肢厥冷等表现不突出，此时仍应辨证为“宗气下陷”。
   综上所述，宗气虚—宗气下陷是慢性心力衰竭发病的重要病机，升补宗气是慢性心力衰竭的重要治则。
【参考文献】略