糖尿病足的治疗（一）

  导语：糖尿病足是糖尿病的严重并发症，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果。严重者需要截肢。糖尿病足可以迅速发展，处理不当会严重治残，甚至死亡在糖尿病足的治疗过程中。随着科技的发展，使糖尿病足等外周血管疾病的介入治疗治疗成为现实。

    一、 糖尿病足的现状：

       1998年世界卫生组织对糖尿病足的定义，是与足部神经异常和下肢远端血管病变相关的足部感染、溃疡和获深层组织的损伤。其中感染为比较主要原因，进一步加重了糖尿病足的坏死。

       在西方国家有5%~10%的糖尿病患者有不同程度的足部溃疡，其中有1%的患者面临着截肢。糖尿病是许多国家截肢的首要原因，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。全世界大约有1亿7千万左右的糖尿病患者，预计20年后大概有3.6亿，甚至更多的糖尿病患者。可见，糖尿病患者是不断增长。

       我国的糖尿病患者仅次于印度，位居世界第二。 糖尿病，是中国目前面临的非常严峻的问题。我国目前每天将在增加3千名糖尿病患者，每年都将增加120万糖尿病患者。

       糖尿病患者中1/4到1/2的病人都存在周围动脉闭塞性疾病，也称PAOD。截肢术在严重肢体缺血（CLT）患者中几乎不可避免，每年的截肢率为每万名患者中有1.8~11.4例需要截肢，而其中糖尿病患者需要截肢的差不多占到了一半的比例。伴有下肢动脉疾病的截肢可能性和没有糖尿病的下肢动脉疾病患者相比要高7至15倍。糖尿病患者由于存在神经病变，缺血的症状不典型，等发现有缺血的症状时候，常常已经十分严重了。在确诊肢体严重缺血，也就说在CLT一年内，25%的患者不得不截肢，25%的患者将面临着死亡。

     糖尿病和动脉粥样硬化的关系是非常密切的，在血管内壁的不断地脂质的沉积造成了血管壁的狭窄，之后激发了血栓的形成。动脉粥样硬化的病人，存在动脉狭窄，严重的病人下肢可以表现出来严重的肢体缺血，也就是CLT。

 

1、肢体缺血的临床表现与体征：

     比较早期的症状是各种轻微的不适，例如肌肉的抽搐、麻木，劳累感等。另外还有静息痛、肢体远端的溃疡和/或坏疽、足部皮温低，肤色苍白，合并感染时足背发红、下肢动脉搏动不可触及或极弱等表现。

2、相关临床检查：

（1）足部血管搏动的触诊：是最基本的无创检查，摸患者脚的温度、足部，足背动脉的搏动。

（2）足部多普勒血管检查：即常说的超声检查。可初步查看血管的狭窄/硬化，甚至闭塞的程度。

（3）皮肤温度的定量检查：通过皮肤温度测定，初步衡量下肢缺血的程度，血管病变的程度。

（4)踝（[huái）臂指数测定：是检测下肢血管病变的一个基本无创的方法。但是部分病人血管中膜钙化比较明，在踝部和足部的加压情况下，会出现假阳性的结果。

（5）CTA或MRA的检查：是临床较常用的无创检查。

（6）DSA检查：即血管造影，是目前下肢血管病变诊断的一个新标准。

 

二、相关介入技术：

1、潜在的困难：糖尿病介入技术存在潜在的困难，包括肥胖体型、皮下瘢痕组织形成、血管严重钙化、动脉粥样硬化性完全闭塞病变、路径严重曲折、动脉瘤、人工血管旁路术后等。

2、主要血管路入路：冠状动脉疾病血管主要入路、外周动脉穿刺途径。

3、腹沟水平以下的介入治疗：对侧股动脉逆行穿刺、同侧股动脉逆行穿刺。

4、足背动脉穿刺。

 

三、总结：糖尿病是现代慢性病中排列前三位的杀手。糖尿病本身最可怕的其实是其并发症，其中糖尿病足是最严重的并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因。糖尿病足缺血性病变应早诊断、早治疗，首选介入治疗，争取建立直达足底的血运，要重视直达足底血运的建立。

 

四、糖尿病足溃疡的外科处理：

       糖尿病患者由于合并了神经病变及不同程度末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏糖尿病性足溃疡是糖尿病主要慢性并发症之一，由于发病时间长，病情未得到有效控制的患者治疗困难，预后差。

       糖尿病足已经确认的风险因素，包括周围神经病变、血管病变、关节活动受限、足部畸形、足部异常压力、小的伤口、既往的溃疡史和截肢手术史、视力受损等。神经病变是最常见的足溃疡原因，多达80%糖尿病性足溃疡与神经病变相关，血管病变虽然很少但可直接引起足溃疡。当溃疡发生后，合并的动脉功能不全会导致溃疡迁延不愈并因此使截肢的风险增加。另外，由于感染灶周围没有足够的抗生素和氧气，任何处理感染的措施都不会得到良好的效果。

       当出现糖尿病足的溃疡，首先要对足溃疡进行综合性的、全身性的评估。同时要确认可能引起溃疡，和妨碍溃疡愈合的因素。最关键的是要评估足部的血流灌注、感染，或者骨髓炎和神经病变的情况。

      糖尿病足溃疡的治疗，是溃疡越早愈合越好。消除溃疡，降低复发率，能减少糖尿病足患者的截肢风险。糖尿病是涉及多器官系统的疾病，所有影响溃疡愈合的并发症都存在。许多系统的症状都会影响糖尿病足溃疡的愈合。最常见的并发症有高血糖，血管源性疾病包括脑血管意外、TIA(短暂性脑缺血发作)、心梗、心绞痛、心脏瓣膜病、房颤、动脉瘤等，还有肾脏血管的肾功能不全、高血压、高胆固醇血症、高脂血症，这些疾病都会影响糖尿病足溃疡的愈合。因此，这些并发症要同时、同期的进行一个处理。

       如果糖尿病足溃疡同时存在缺血是很严重的。动脉灌注对于创伤愈合是极其重要的，不良的血液循环将明显增加溃疡的不愈合而导致被迫截肢的风险。血管重建是目前改善组织缺血的良好方法，一般应在足部溃疡处理之前进行。

      清创术，包括：手术清创、机械性清创、酶清创、自熔性清创、生物性清创五类。

 

五、中医对糖尿病足的治疗：

      中医对糖尿病病发痈疽有比较多的论述和记载。目前中医认为，糖尿病足的病因主要是气虚、阳衰、寒凝。气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒凝则血液瘀滞不行，久之则肢端坏死而成脱疽。糖尿病肢端坏疽属于中医的“消渴病”、“痹”、“脱疽”范畴。本病的病机是，消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。

 

1、淤血阻滞，脉络痹阻：

      由于消渴日久，阴虚燥热，阴液亏虚，燥热偏盛，热灼津血，而导致血液浓缩，血液粘滞而使血行涩滞迂缓。或由于燥热伤阴、耗气，使气阴两虚，无以运血，血行无力。或由于阴液亏虚，阴损及阳，阳虚寒凝，血脉失于温煦，均可使血行不畅，形成血瘀。血瘀一旦形成，因血脉瘀阻，血行不畅导致肢体局部尤其是肢端失养而形成脉痹、脱疽。

      治宜活血、化瘀、通脉，血腑逐瘀汤加味。药用：川芎15、当归20、生熟地各15、赤芍10、柴胡6、枳壳10、桔梗6、川牛膝20、桃仁10、红花10、桂枝15、熟附片10、丹参20、元胡20、陈皮10、炙甘草10。

 

2、精血亏损，气阴两伤：

      消渴病人由于过食肥甘厚味，损伤脾胃，痰浊内生，病程迁延，脾气亏损，健运失司，津液不化，湿浊内生；或因气机阻滞，瘀血阻络，影响津液正常代谢，出现湿邪阻滞。湿性重浊粘滞，出现足肿。若湿热下注，则患处皮色暗红，肿胀、疼痛，甚至溃破溢脓。若瘀血湿浊阻滞脉络，营卫瘀滞，郁久化热，或患肢破损，复感邪毒，阴液更亏，导致脱疽，甚至肉腐、筋烂、骨脱。

     若热毒炽盛，可有全身发热，烦热口渴，大便干结，若殃及骨髓则证属凶险。

     治宜益气活血，通脉止痛。方药通脉补阳还五汤加减，药用：桃仁10、红花10、当归15、丹参30、川芎10、黄芪60、元胡10、赤芍15、地龙15、全蝎10。

 

3、湿热下注，热毒蕴结：

      据临床观察消渴病、脉痹、脱疽等多发于年龄较大、病程较长者，此部分病人因消渴日久，伤阴耗气，多有气阴两虚见症。脉痹、脱疽形成后，由于瘀血内阻，热毒血瘀等原因，进一步耗伤正气，导致阴伤气虚加重，阴阳俱虚，精血大亏，脱疽久不收口，新血不生，新肉不长，病情缠绵。

       治宜清热利湿解毒，化瘀通络。方药四妙散合五味消毒饮加减，药用：黄柏10、苍术10、防己10、苡仁30、土茯苓30、川牛膝15、丹皮10、马齿苋30、蒲公英15、金银花30、当归10。

 

六、中医在其他方面的运用：血运重建术后，可用中药进行辅助治疗，或行外科旁路术后或PTA术后，患者下肢缺血症状有明显改善，结合疾病本身血瘀存在，治以活血化瘀，或补益之剂。

 

1、体虚：八味地黄丸合四物汤加味，治以滋补肝肾，活血止痛。方药：熟地30、山萸肉15、山药30、丹皮15、泽泻10、茯苓20、川芎10、当归15、赤芍15、熟附片10、桂枝10、川牛膝15、陈皮10、枳壳10、元胡20、炙甘草10。

 

2、虚证不明显：血腑逐瘀汤加味，治以温阳通经止痛。药用：川芎15、当归20、生熟地各15、赤芍10、柴胡6、枳壳10、桔梗6、川牛膝20、桃仁10、红花10、桂枝15、熟附片10、丹参20、元胡20、陈皮10、炙甘草10。

 

    糖尿病足溃疡的治疗，最主要的就是积极地促进溃疡愈合。溃疡愈合越早越好，同时进行血管功能的评估。若血管功能存在异常应尽早进行血管重建，同时在治疗糖尿病足溃疡的同时要积极地控制血糖，和内科的综合治疗。