|
自1955年Oakley和Cohen[1]首先提出糖尿病足的概念以来，糖尿病足现已发展为糖尿病患者最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。WHO对糖尿病足的定义为：与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏[2]。2003年北京协和医院Guan等[3]组织了全国7大城市多中心资料，纳入1397例50岁以上糖尿病患者，调查显示我国糖尿病人群下肢动脉病变发生率为19.47%。糖尿病患者足部溃疡的患病率为4%~10%，糖尿病足是导致糖尿病患者截肢最主要的原因，在所有非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%~60%[4]。糖尿病足的发生主要与糖尿病下肢动脉疾病、周围神经病变、足部感染及损伤有关，它不只是糖尿病的一组症状，而是一组由糖尿病引起的足部综合征，治疗应该针对其病理生理机制进行，涉及内科（扩张血管、抗凝、抗血小板、调节血糖、血压、血脂，营养治疗、增强免疫力、抗感染等）、外科（创面处理、重建血运等）、基础医学科（分子生物学、细胞学）以及康复医学科等多学科综合治疗，单一依靠某一个科室是不可能的，必须体现多学科协作的理念[5]。在多学科协作的综合治疗方法中，糖尿病足血管疾病的治疗主要依靠血管外科的各种治疗手段重建通向溃疡及其邻近组织的周围动脉血流，改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢，为缺损组织的修复创造有利条件，从而实现溃疡愈合和保肢的治疗目标[6]。血管外科重建下肢动脉血流的方法主要包括动脉旁路移植、血管腔内成型和下肢干细胞移植等方法。
一、旁路移植术 糖尿病足溃疡愈合所需的血供高于正常组织所需，如果缺损组织较大或合并感染则进一步提高了对血供的需求。对于没有下肢动脉病变的糖尿病足患者，使用扩血管药物，就能达到增加溃疡区域血供的目的。但对于合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者，仅使用扩血管药物，往往不能满足溃疡愈合所需的血供[4]。此时为增加糖尿病足合并下肢动脉病变患者足溃疡区域的血供，需要采用外科治疗方法。
下肢动脉旁路移植术是治疗糖尿病下肢缺血的传统方法。按手术节段可分为2种：第一种是目前最常用的股-腘动脉（膝上或膝下）旁路移植术；此术式操作技术并不复杂，在血管外科已经成为最经典和应用最广泛的手术之一，几乎是所有的血管外科医师的基础手术。其成功的关键在于流入道、流出道的通畅程度和术后抗血小板治疗。第二种是远段小动脉旁路移植，包括股动脉-小腿动脉旁路移植、小腿动脉-足部动脉旁路移植，由于该节段的动脉口径小，故技术要求高，手术难度较大，要求术者具有丰富的血管吻合经验，术前需结合患者症状、影像学情况对下肢血供充分的评估，以精准地确定吻合口位置，保证桥血管的流入、流出道通畅。糖尿病足的血管病变多数都累及下肢远端的小动脉，加上患者常伴有足部溃疡或组织坏疽感染，处理比较困难，故而限制了此类手术的广泛普及。2003年谷涌泉等[7]报道了一组旁路移植术患者，手术方式以股-腘动脉人工血管旁路移植-小腿动脉自体血管旁路移植术和腘-小腿动脉旁路移植为主，其手术成功率为96.2%，高于同期国外相关报道的成功率(90%)。
旁路移植血管的选材方面，对于近段血管（如股腘搭桥），由于血流量较大，自体大隐静脉或者人工血管均可作为移植材料，而以前者远期效果更好。对于远段血管旁路移植（包括股动脉-小腿动脉旁路移植、小腿动脉-足部动脉旁路移植），由于流量小，常选用自体材料，大隐静脉是最主要的移植材料。手术时可取同侧或对侧大隐静脉作为移植材料，因静脉瓣的原因常需倒置后移植；也可将同侧大隐静脉远、近端游离后，破坏其静脉瓣的条件下做原位大隐静脉移植，该法创伤小，缺点是移植前需破坏静脉瓣，对大隐静脉内膜有一定损伤；如大隐静脉不符合条件，也可考虑自体头静脉或桡动脉[2]。其他一些将以上两类术式组合的复杂术式，如股-腘-小腿动脉搭桥等，选材可综合考虑，选择人工血管结合自体材料进行移植。由于糖尿病足血管病变广泛，患者往往在就诊时已经出现远端细小动脉多发闭塞，无论是搭桥手术或是之后所述的腔内开通术均难以达到目的，此时可选择动脉血流逆向灌注。即在游离大隐静脉近端，破坏静脉瓣、较大交通支后，将动脉血向静脉逆行灌注，可通过毛细血管改善组织供血。该法在无法建立桥血管的条件下，能达到一定的通畅率，且大多数溃疡能逐渐愈合[5]。
旁路移植术是一种发展较为成熟的治疗方法，近年由于介入手术的发展，其优势已经不甚明显。由于手术创伤大，术后恢复慢，对于伴有严重基础疾病（如心脑血管疾病）的患者应慎重考虑，如能行腔内治疗则优先考虑腔内。目前该技术应用已经逐年减少，面临着被介入手术取代的危险，但对于一些病变节段较长、身体条件好的患者，旁路移植术常常能达到更好的效果，尤其在肾功能不全的患者，动脉旁路移植术应作为首选。
二、腔内介入治疗 开放旁路手术治疗的优点在于远期通畅率较高，但是创伤和手术风险较大，受到的限制条件较多，如合适的桥血管、合适的吻合部位与流出道等有时很难确定。糖尿病足患者下肢动脉病变主要累及膝下动脉，膝上动脉常不受累，而膝下动脉病变行传统的旁路移植手术技术难度大，难以选择合适的吻合口和匹配的桥血管，移植术后再狭窄率高；但患者往往在踝部或足部常有一支或多支较大动脉未受累，可为血管腔内介入手术提供流入和流出道。
对于动脉流入道和流出道较好，老年、基础疾病较多，不能耐受手术的患者适用该手术；部分患者虽流出道较差，病变位于近段且较局限，也可以考虑行腔内治疗。介入治疗虽远期通畅率不如开放旁路手术治疗，但只要能开通直达足部的搏动性血流通道，持续通畅不低于6个月，便是理想的治疗结果[7]。增加的血供配合保守治疗，共同促进溃疡的愈合。一旦溃疡愈合，组织对血供的需求便会下降，远期通畅带来的收益相应降低。综合评价，介入治疗对于患者溃疡愈合的治疗要求，收益风险比更佳。
下肢血管腔内成形术主要方法包括球囊扩张、超声消融、支架置入等，以达到再通血管的目的。糖尿病足溃疡的介入治疗方法中，简单的球囊扩张术通常就能收到良好的临床效果。由于治疗目标并不强求长期通畅，且糖尿病足血管病变多为长段的病变，需要相当长的支架才能越过病变，膝下血管病变的长支架治疗缺少证据，所以，为避免支架置入影响后续的介入治疗，首次治疗不推荐支架置入[8]。
正确的把握适应证、恰当的介入治疗方式固然很重要，而目标血管的选择在膝下动脉腔内治疗中也同样具有举足轻重的意义。糖尿病足血管病变常累及膝下甚至远端细动脉，且患者肢体远端的侧支循环差，有时虽膝下保留1支以上的血管通畅，但患者仍存在下肢缺血表现。这类患者的球囊扩张成形术，常需要达到足背动脉、足底动脉弓甚至趾动脉水平[6]。
在临床实践中人们发现，移植血管通畅有时并不代表肢体血液灌注充分。在给糖尿病足膝下血管病变患者行旁路术后，有时尽管旁路血管通畅度良好，但仍有10%~18％的患者溃疡加重而被迫截肢[9]。血管灌注区段（Angiosome)原则由此在下肢血供的治疗中得以应用。Angiosome原则的出现为下肢缺血腔内治疗提供了科学的指导，也提出了更高的要求。这一原则原本用于整形外科对皮瓣移植的规划，现在用于指导我们开通下肢动脉时对目标血管的选择，根据这一原则的指导，不仅要求开通膝下3支动脉中的某一支，甚至需要考虑开通其下一级的分支血管。而近年来的一些对比研究表明，应用Angiosome原则指导手术可明显提高糖尿病足溃疡的愈合率。Iida等[10]于2012年报道了369例Rutherford 5~ 6级的膝下动脉病变患者，他们将患者随机分为Angiosome组200例和对照组169例，在术后4年随访中，前者无截肢生存率、无大截肢率和肢体无严重不良事件率均显著优于后者。McCallum和Lane[11]于2014年的相关报道亦得到类似的结果。这些临床研究结果均表明Angiosome原则对于糖尿病下肢血管病变的手术治疗具有较强的指导意义。根据Angiosome原则的指导，源自小腿的三支动脉将足部分为五个血管区域。开通溃疡所在区域的直接供血动脉（direct artery revascularization，DR）是治疗首选，DR无法实现时，开通相邻的间接供血动脉（indirect artery revascularization，IR）有时也能收到较好的临床效果[4]。我们的经验是首选DR的同时，尽可能开放多条供血动脉，有利于溃疡愈合和远期通畅。在开通闭塞病变的过程中，首选动脉真腔开通，必要时可考虑内膜下假腔开通。术后，由于内膜增生与再狭窄，膝下动脉6个月的通畅率约50%[12]，应充分利用血供改善的时间处理足部溃疡，配合扩血管药物及保守治疗，促使溃疡尽快愈合。
随着科学技术的发展，介入治疗的新设备层出不穷，如：激光辅助血管成形、冰冻辅助血管成形、药物涂层球囊支架、专门设计的低侧压支架、生物可吸收支架、腔内斑块旋切设备、腔内内膜剥脱设备、血栓超声消融术等等。目前应用这些新设备后临床效果更优的证据尚待完善，但由于新设备的引入，介入治疗对于病变血管的解剖形态要求将会越来越低，为更多糖尿病足患者的治疗带来机会。糖尿病足膝下病变的介入治疗离不开设备的发展，但是普通球囊扩张成形术已经有较高的溃疡愈合率和保肢率。
三、干细胞移植治疗 应用自体干细胞移植来治疗糖尿病下肢缺血是近年来开展并取得满意效果的一项新技术。其治疗机制主要是'出生后血管发生'原理，人体不仅在胚胎发育时期存在'血管生成'和'血管发生'的过程，还在出生后存在依赖血管内皮祖细胞血管发生，这种出生后的血管发生参与了血管的动态维持和生理性重建。成年机体血液循环中存在一定量的血管内皮祖细胞，这些血管内皮祖细胞对缺血组织具有趋化、归巢并分化生成血管的能力。在缺血组织中补充血管内皮祖细胞，在血管生长因子的作用下，可以起到血管新生效果，从而治疗缺血性疾病。这类研究目前在动物实验中已经取得了令人鼓舞的成果，并已经从实验研究应用到临床。
干细胞可取自骨髓或外周血，在特定设备的辅助下，经动员、分离、培养，再移植到缺血部位。干细胞移植的方式主要有两种：局部肌肉注射和下肢动脉腔内注射，一般将上述两种方式联合应用。外周血干细胞提取创伤小，患者容易接受，但糖尿病足患者往往为中老年人，且在本身的高血糖条件下，患者血管内皮祖细胞的数量、增殖潜能、黏附力以及成血管能力均低于健康对照者，且血管内皮祖细胞特异分子水平也显著低于正常人，这解释了糖尿病患者外周血管新生能力降低的原因，同时也提示了外周干细胞移植效果较差。骨髓来源干细胞移植进而成为研究热点。2002年Tateishi-Yuyama等[13]首先报道了应用细胞移植的治疗性血管生成的试验获得成功，证明自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血是有效的。Tateishi-Yuyama等[13]认为，骨髓中CD34 的造血干细胞和未成熟的前体细胞数量较周围血中的数量高500倍以上，从而干细胞提取、定向增殖和移植的成功率明显增高。在国内，2004年我国学者郭连瑞等[14]最先在国内报道了成功应用骨髓干细胞移植治疗糖尿病下肢缺血，之后又将这一技术加以改进并推广。
目前国际上相关临床研究均认为该技术有一定疗效，但在治疗方法、疗效评价等方面仍没有统一标准，并且尚缺乏大样本的随机双盲对照研究证实。而在国内，《中华医学会糖尿病学分会关于干细胞移植治疗糖尿病下肢动脉病变的立场声明》[15]指出，干细胞移植治疗目前尚不能作为糖尿病等下肢血管病变的常规治疗手段，但鼓励加大对干细胞移植治疗糖尿病等下肢动脉缺血性病变的基础和临床研究。总体上说，干细胞移植治疗具有良好安全和耐受性，在患者缺乏开放手术及腔内介入手术治疗的条件下，干细胞移植治疗不失为一种较好的选择。
四、展望 近年来'精准医学'成为国内医药界关注和热议的新概念，中国工程院詹启敏院士指出：精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案。精准医学是大势所趋，纵观医学的发展史，就是一个不断提高诊疗精准度的过程，从对器官、系统结构功能的认识，到对细胞、组织结构功能的认识，再到对蛋白质、基因结构功能的认识。疾病诊断、治疗的精准度在不断提升。詹院士同时提出，我国计划5年内组织实施'中国精准医学'科技专项，糖尿病的防治也在该专项计划之内。糖尿病足治疗的现状是多学科的综合治疗，各种治疗方法的投入、收益比如何，目前还是一个相对主观的模糊概念，精准医学时代的到来，将为每一个糖尿病足患者找到投入收益比最高的个体化治疗方案，在更高效率的医疗资源使用的同时，得到更好的临床诊疗效果。
糖尿病足是涉及多学科的疑难重症，需要内分泌科、血管外科、矫形外科、放射科、烧伤科等多个专业的协作诊治。目前血管介入治疗如球囊扩张和支架治疗糖尿病合并下肢闭塞性动脉病变已经在多家医院开展，并取得了较好的临床效果，一部分患者在介入治疗后足溃疡得到了愈合，但是还存在病例入选标准缺乏规范，对再狭窄的研究等课题没有更长时间的跟踪观察，更缺乏卫生经济学评估等问题。应提高基层医务人员对于糖尿病足病防治的认识，学会识别糖尿病足病危险因素，并对高危患者进行教育管理。加强对'三甲医院'与基层医院关于糖尿病足病双向转诊模式的探讨，形成对糖尿病足及糖尿病外周动脉病变的立体诊治模式[5]，使糖尿病足病患者及早获得更加精准的个体化治疗方案，降低截肢率和减少医疗费用。
文献备索
|
