崩漏的中医诊治经验

崩漏的中医诊治经验

崩漏病证是月经病中一个常见的比较大的病证。对此我们有着较为深刻的认识，除了上述的资料外，我们将对其病因病理，及青春期崩漏、围绝经期崩漏的特点作进一步论述。

崩漏列入月经病中，实际上已基本明确为无排卵性功能失调性子宫出血。就其出血而言，可以区分为原发性功能性子宫出血、继发性功能性子宫出血、医源性功能性子宫出血等。所谓原发性功能性子宫出血，是指子宫无器质性病变，而生殖调节功能失常，亦即是本处所指的崩漏。所谓继发性功能性子宫出血，指子宫的出血症状直接由身体其他系统疾病所致，如某些血液病、甲状腺功能失常等。医源性功能性子宫出血病证近年来也常有所见，多在应用激素(如E2、P)或者避孕药治疗顽固性月经过多后，由激素应用不当而致子宫非周期性不规则出血。也可由饮食不当，偏嗜择食，或某些不良食物刺激性强的物品，以致体内阴虚火旺而致子宫出血者。根据我们多年来对无排卵性功能性崩漏的观察，我们认为本病证的病机主要在于肾阴虚。阴虚是本病证最主要病变，且与两个方面关系较大。其一是年龄关系：青春期肾气初盛，天癸至而未充，因此肾阴虚；围绝经期肾衰天癸竭，肾阴自然虚。其二，是精神心理因素：心、肝、脑皆需肾阴癸水滋养，紧张烦躁等易致火动，火动

但是在出血期，本病以瘀结与血热为主，而瘀结、血热是阴虚病变发展的结果。

有如下面的病机示意图所示。

可见在崩漏的出血时期，瘀结占据血室，致血不归经是矛盾的主要方面，西医学采取刮宫的方法清除膜瘀(即膜样性血瘀)是最有效的止血方法这一点，是帮助我们深层次地认识到瘀结为主要病变的客观证据。但在临床症状上也的确见到血热阴虚的存在，运用滋阴清热也的确有一定的止血效果，从而也证实了崩漏出血期的存在着综合因素，但肾阴虚癸水不足，始终占有重要地位。崩漏日久，由于阴虚必及其阳，再加上大量耗损阴血，阴虚则阳更弱，血耗则气亦不足，所以其病情发展必然导致阳气的虚衰，由阴崩转为阳崩漏，呈现整个身体的虚衰，这是本病发展的一般结果。

在崩漏病情发展过程中务必注意到心肝脾胃的变化。心肾子宫生殖轴功能异常同样表现在崩漏病证中。肾阴癸水的不足及其消长运动的不良，除肾的因素外，与心有着很大的关系。我们曾经观察过青春期中学生与围绝经期妇女，凡心理紧张，心情烦躁，睡眠过晚、过差者，其发生崩漏的比例不仅多，而且发作亦较严重，说明心火、心神在本病中的重要性。其次是肝郁，肝体阴用阳，为阴中之阳脏，最易产生肝郁，肝郁之后得阴虚而易化火，所以郁火也是本病中常易见到的兼夹因素，在围绝经期崩漏中至关重要。脾胃为后天之天，气血化生之源，崩漏必耗气血，营血既耗，气分亦弱，自然影响脾胃，出现脾胃气虚运化不良的状态。脾胃者，不仅是气血生化之源，而且又有统摄血液的功能，因此脾胃气虚．虽为崩漏出血的结果，但倒果为因，反过来又必然影响到子宫冲任的固藏与统摄血液，从而可以加剧出血。是以前将气虚作为崩漏的主要证型，也是有一定道理的。但我们认为除极少数确实是由于气虚而致崩漏，多数可能是继发性的气虚，属于倒果为因，只能属于兼夹的证型。由于在心肾子宫生殖轴功能失调下所致的肝郁脾虚的病变，常常可以产生脂浊、痰湿、血瘀、气火等病理物质，因此在反复发作的崩漏患者中，同时亦出现肥胖、浮肿、多毛、痤疮等病证，从而使病情的变化更为复杂。

此外还有一种系肾阴盛，癸水过多所致的崩漏。《傅青主女科》在“调经”中说：“妇人有先期而经来者，其经水甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎?夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也。”以往我们对此缺乏深入的认识，经现代微观检验我们发现，过高的雌性激素水平亦影响排卵，亦影响月经周期的演变，也可引起火旺的表现，此与阴盛极化火，物极必反的道理有关，但重点还在阴盛则阳不足，子宫内膜样血瘀蕴结更甚，瘀结占据血室，程度较重，变化亦较多，所以致血不归经者亦更为明显，亦更易内结为癥瘕，且易致恶性变。

 

二、青春期崩漏的辨治特点

青少年的功血，往往是调节功能尚不足以协调所致，所谓肾气初盛，天癸既至而未充实，冲任虽达通盛但未趋坚强，因此本病证的特点在于阴虚瘀热、阳虚瘀浊、脾蕴湿阻三者。

1．阴虚瘀热证崩漏量多，或淋漓不已，色紫红，、有血块，并有较大血块，其出血的特点呈阵发性，胸闷烦热，小腹作胀，头昏腰酸，大便干结，小便黄少，脉象弦细带数，舌质偏红边紫，苔色黄腻。治法：滋阴清热，化瘀止血。具体治疗应分为二。一是重在止血：同样以固经丸(汤)合加味失笑散，药用：炙龟甲(先煎)10～15克。炒黄柏6～12克，椿根白皮12克，白芍10克，炒子芩9克，炒五灵脂10克，蒲黄炭(包煎)6～9克，大、小蓟各15克，血余炭10克，大黄炭6克，女贞子15克，墨旱莲15克，另外加服云南白药，每次0．5克，日服2~3次，一El可服2剂；二是以化瘀为主：出血虽多，但尚未达到崩中的程度，所以同样应用固经丸(汤)合加味失笑散，药用：炙龟甲6～9克，炒黄柏6～9克，椿根白皮6～10克，赤、白芍各10克，炒五灵脂10克炒蒲黄(包煎)6—9克，茜草15克，大、小蓟各15克，花蕊石(先煎)10克，大黄炭6克，益母草15克，另外加服三七粉，每次1．5克，日服2~3次。一日l剂。

关于青少年崩漏，我们的体会有两点。一是，虽然亦以阴虚瘀热为其主要证型。在治疗上也当以固经丸合加味失笑散，但必须更加强调滋养肾阴癸水的重要性，二至丸是较为常用的方药，亦符合青春期以肝肾为主的特色。我们曾治疗一例青春期崩漏病例，自初潮两年后，即患崩漏而偏于漏证，历三年不已，迭经清热、化瘀补气、温肾固涩等法均未获良效，后来嘱长期服用二至地黄丸(汤)合乌鸡白凤丸半年余，不仅控制了出血，而且逐步地恢复了月经周期。二是，青春期崩漏除大出血时必须止血外，一般不宜过用止涩的药物，相反要加入一定的化瘀排经的药物，如五灵脂、蒲黄、荆芥、益母草等。

2．阳虚瘀浊证崩漏日久，量多，或淋漓不止，色淡红，质稀或有血块，头昏腰酸，形寒肢冷，面色咣白，纳欠神疲，心慌心悸，舌质淡，苔色白腻，根部略厚，脉象细弱。治当补肾助阳，化瘀固冲，方仍可用参芪胶艾汤。但必须照顾到青春期的特点，首先要加强补肾助阳、益气养血的作用，可随证加入杜仲、寄生、鹿角胶、补骨脂、黄芪、熟地等品；其次亦可加较强的收缩子宫的药物，即化瘀止血之品，如益母草、马齿苋、荆芥、补骨脂等。另外，可兼服三七粉，以红参汤吞服之，以加强助阳益气之功，控制出血。总之，阳虚气弱夹有血瘀者，应加强补肾化瘀以控制出血，但如血瘀较轻或血瘀不明显者，就不能应用化瘀药物，相反要加入止血类的药物，如九炭、十灰之类。

3．脾虚湿浊证一般亦多见于崩漏较久的患者。出血量多，色淡红，有血块，或夹有黏腻如白带状物，头昏心悸，面乏华色，神疲乏力，脘腹痞胀，纳食较差，大便时溏，脉象细弱，舌质淡，苔白腻。治宜益气健脾，利湿化浊，以归脾汤加减。对青春崩漏见此证者，用药时特别要注意，第一亦要加入炒川断、寄生、补骨脂等品，以补肾助长发育；第二亦必须加入炒蒲黄、大小蓟、荆芥等品，在利湿化浊中仍然要贯穿化瘀以调之的原则。但前提在于有效地益气补脾、理气运脾后加入之。

对青春期崩漏控制出血后的固本复旧，存在两种认识，一是补肾养血，助长发育，顺其自然，不必强调调周与促排卵；另一是务必调整月经周期，促发排卵，才能巩固疗效，防止再度崩漏。我们认为，对初潮2。3年内者，应按补肾养血，助长发育论治；对已属青春后期的患者，初潮3～4年后，应该运用补肾调周的方法，以恢复排卵功能，达到真正控制出血的目的。

 

三、围绝经期崩漏的辨治特点

围绝经期功血，是因卵巢功能退化而导致的，即在前人所谓肾气衰、天癸竭的衰退过程中发生。其辨证论治大致如上所述。但围绝经期者，由于心理的稳定性差，整体体质的下降，故在辨治中必须注意心肝郁火偏多，脾胃虚弱者亦不少，而上热下寒加味失笑散。但围绝经期患此者，必须注意两大特点，其一是安定心神，于上方加入钩藤12克，莲子心5克，青龙齿(先煎)10克，合欢皮9克；其二是和脾胃，上方加入太子参15克，陈皮6克，广木香6克，因为心肝气郁者，必影响脾胃，即前人见肝传脾，当先实脾之意也。    

2．脾胃虚弱证崩漏日久量多，色淡红，或有血块，或则淋漓不已，色淡红无血块，亦或有紫血块，伴有头昏心悸，面乏华色，神疲乏力，纳欠腹胀，大便易溏，或者面浮足肿，气短易汗，脉象细弱或细，舌质淡红，苔白腻。治当益气健脾，养血止血，以归脾汤加减，夹血瘀者合加味失笑散。但围绝经期患者亦当照顾到以下两个方面，其一是疏肝解郁，常须加入炒荆芥、白芍，或者炒柴胡、钩藤等品；其二是安定心神，常须加入合欢皮、紫贝齿(先煎)i0克，炒枣仁等品。在脾胃虚弱病证中，务必注意到肝热脾寒的情况，有时候，需要用钩藤、丹皮合干姜或炮姜同用，寒热夹杂的情况在围绝经期患者中常见。

3．上热下寒证崩漏量多色红有血块，或淋漓不已，色紫红有小血块，一面可见头昏头疼，烦热口渴，一面又可见腰酸小腹有冷感，大硬稍溏，尿频，脉象细弦舌质偏红，苔黄根白偏腻，舌质紫瘀。上热者，心肝之热也，下寒者，肾阳偏虚也，故其治疗当分两种情况：下寒较轻者，即从血热夹瘀论治，仍以固经丸(汤)合加味失笑散，但需加入炮姜，或者肉桂，或者艾叶一味；下寒较重者，必须与上热合治，可在清热化瘀的固经丸合加味失笑散方药中，加入川断12克、炒白术10克、炮姜3克、肉桂(后下3克以治之，以适应围绝经期病情错杂的要求。此外，下寒者，虽属肾阳偏虚，但常反映在血分之中，故我们认为，应选用震灵丹治之。震灵丹不仅化瘀止血．偏于止血，而且温下作用亦十分明显，其中有赤石脂、白石脂、余粮等石类温涩之品．而且温涩下焦之石类药物并用有调治奇经的作用。

崩漏控制后，除对围绝经期早期或部分中期患者需运用调周法，恢复月经周期和恢复排卵功能外，对围绝经期晚期或中期者已不适用调周法来固本复旧，其固本复旧的重点应转为调理脾胃与心肝，因脾胃为后天之本，先天已衰需赖水谷以滋养，而调理心肝者，在于稳定心理，舒畅情怀，防其发作，以巩固疗效。

此外，在青春期或围绝经期崩漏中的确有部分患者属于肾阴癸水过盛者。对这样的患者，不仅要尽快控制出血，而且要防止其结为瘕瘕。一般来讲，清热滋阴可选用清经散、知柏地黄汤以治之，同时加入化瘀止血之品，务在于止血，必要时应采取综合措施以止血。

在整个崩漏的辨治中，临床体会中所列出的青春期、围绝经期的治疗特点，亦需在辨证论治的前提下应用。