上消化道出血

诊断鉴别

中医诊断:1．辨证要点：中医诊治上消化道出血，一般要遵循血证论治，其证属于吐血和便血范围，吐血多由食道或胃起来，便血则要分清近血和远血，近血不属上消化道出血，远血则属血在便后者，其远，远者或在小肠或在于胃。不论吐血或便血，中医证治首先要辨清寒热，若寒热混淆，就会加重病情。对于吐血，多认为由热邪而致，故治疗以降逆清火，凉血止血为大法。便血则多由脾胃虚寒，气虚不能统摄，阴络损伤所致，治疗以益气摄血为主。其次，中医治疗血证，要辨清标本，出血之现象是标证，出血之根源是本，治疗大出血之时，首先治标，血止后再治本。治疗中小量出血，则可标本兼顾，一方面迅速采取措施，达到立即止血，另一方面针对原发病，制止出血之由。 2．证候（1）胃中积热：①主症：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣。大便色黑如漆。②兼症：口干口臭，喜冷饮，或胃脘胀闷的痛。③舌、脉象，舌红苔黄，脉滑数。（2）肝火犯胃：①主症：吐血鲜红或紫暗，大便色黑如漆。②兼症：口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疽，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块。③舌、脉象：舌红苔黄，脉弦数。（3）肠道湿热症：主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便大便不畅，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。（4）脾虚不摄：①主症: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。②兼症：病程较长，时发时愈面色萎黄，唇甲淡白，神疲，腹胀，纳呆，便溏，四肢乏力，心悸，头晕。③舌脉象：舌淡苔薄白，脉细弱。（5）气衰血脱：①主症：吐血倾碗，大便溶黑，甚则紫红。②兼症：面色及唇甲白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。③舌、脉象：舌淡，脉细数无力或微细欲绝。西医诊断:首先必须迅速问清病史，不可忽视，重病出血亦可一边抢救，一边了解病史。（1）既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。（2）出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛剂，有否服用肾上腺皮质激素、利血平等药物。（3）出血前有否剧烈呕吐，曾否大量饮酒和可导致贲门粘膜撕裂症的原因。（4）有否进行性食欲减退、体重下降、乏力和大便潜血阳性的历史，有这些情况应想到胃癌的可能性。除详细问清病史外，还应进行全面而系统的体格检查、实验室检查以及有关的特殊检查。然后综合各方面的资料，作出正确的诊断。粪便:（1）便潜血试验阳性：指用化学方法从患者粪便中检测血液成分。一般只要胃肠道出血在5～10ml以上便可用此方法检查出来。但也受食物成分影响。如食用海鲜或碘剂，大使亦可有潜血，不一定为病态。其他诊断:（1）早期识别：上消化道出血在短期内即可出现急性失血性休克，此时可能缺乏出血的客观依据，如呕血、黑便等，早期诊断有困难。这时，就必须与各种其他原因所致的中毒性、心源性、过敏性休克相区别，也应与出血性坏死胰腺腺炎、异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血鉴别。及进行肛门指诊，可以较早地发现尚未排出的血便，有助于诊断。呕血和黑便应与口腔内出血及鼻蛆或进食禽畜血液相鉴别。口服铁剂、铋剂等药物均可引起黑便，须与出血性黑便相区别。（2）急、慢性的判断：急性失血常以呕血、黑便、血便为其表现，甚至首先出现休克的情况，病情危重；而慢性失血是以隐性失血为主，便潜血长期限胜或长期贫血，病人多已耐受，而状态良好。慢性失血继发急性失血时，由于病人基础已较差，故病情进展迅速，应予以注意。（3）出血量的估计：便潜血试验阳性；出血量在5ml以上；黑便出现估计每日出血量在50ml以上；当胃内容血量达250～300ml时可引起呕血；出血量大于400ml可引起全身症状，如头晕、乏力、心动过速和血压偏低等。当上消化道出血引起血便，说明失血量至少在1000ml以上，如为鲜血便，说明出血速度很快，如不及时抢救，病人很快会因循环血量的丧失而死亡。 当收缩压低于13．3kPa （100mmHg）或体位性低血压变化达1. 3kPa （10～15mmHg）时说明失血量至少在1000ml以上。 以下情况反应出血量大：①呕血伴大量便血；②便血呈紫红色且量多而稀；③心率加快，血压下降；④患者肢厥，出汗，面色苍白，烦躁不安，尿少，脉细弱。 出血程度：①轻度出血： 24小时＜500m1，稍有头晕、心慌。②中度出血： 24小时为500～1000m1，血压在11．97kPa，呕血伴黑便。③重度出血： 24小时为1500m1，血压（12kPa（90mmHg），有休克。④致死性出血， 24小时出血）2000m1，大动脉出血。 急性上消化道大出血的标准：①大量呕血、便血，数小时失血量超过1000ml或循环血量的20％。②血压、脉搏明显变化：血压低于平时3．99kPa （30mmHg），或每小时输血100ml不能维持血压；脉搏>110次／分。③血红蛋白降到70g／L以下； RBC＜2．2*10(9)／L （200万／mm3）或RBC压积降到28％以上，④临床上有神慌、烦躁、冷汗厥逆。 （4）出血部位的估计：关于出血之部位，一般详细的询问病史和体格检查后基本都可能估计出出血的原因和大致的部位。进一步明确出血的部位和原因依靠如下检查： ①紧急做胃、肠镜检查：目前认为急诊纤维内窥镜检查是判断出血原因及部位最好方法，并认为安全可靠，其诊断阳性率较X线检查为高，而且迅速。尤其是X线难于发现一些疾病，如胃粘膜糜烂出血、浅表性溃疡、贲门撕裂症等，只有胃镜检查才能确诊，并可立即作出诊断，做出处理意见或在胃镜下进行止血治疗。由于大部分患者，出血能自行停止，故有人认为出血停止后2～3周内进行胃镜检查，但如出血量大需要明确病因及部位，以便进行及早处理，急诊胃镜检查宜尽早进行，一般在48小时以内检查，阳性率约为90％，时间越晚，有些病变修复后阳性率则可下降。 ②选择性动脉造影：对于隐源性急性上消化道出血诊断，有较好的评价。其最大优点如能准确决定出血部位。该部位可见造影外渗，一般出血量如每小时超过200mL，即可有阳性发现。对于疑为上消化道部位不明的出血病例，可作腹腔动脉造影，在静脉充盈期并可查出显影的曲张的食管静脉。如怀疑出血部位较低，则选肠系膜上或下动脉造影。出血程度愈大，则诊断的成功率愈高，操作快速而相当安全。有时亦能提示病变的性质，如溃疡基底出血则可显示一圆形阴影；急性胃糜烂出血则可见到多数小型造影剂外渗阴影。 ③X线胃肠检查J线钡餐胃肠检查能提供出血前疾病诊断，一般出血后胃肠检查多在出血后10～14天进行，紧急检查也多在出血后2～3天进行。胃肠检查对出血的诊断阳性率低，尤其对胃粘膜病变诊断更难，且不能肯定病变是否即出血病灶。双重对比造影诊断惭除率有所提高，但阳性率仍不及胃镜。 ④丝线试验：如出血部位难定、且为持续性出血，其他方法检查受限时，可角吞线试验。即令患者吞食远端系有铜头或糖球之白丝线或棉线，待其远端随蠕动送至十二指肠以下时，然后抽出丝线，观察血迹染红处与门齿之距离，以判断出血部位；亦可在吞线后静脉注射5％荧光素5m1，以后在紫外线下观察染有荧光之部位与门齿的距离。本法正确性差，胃内滞留血液及反流血液均可引致诊断困难。 ⑤其他：根据条件还可进行放射性同位素61铬示踪红细胞并结合应用M-A管，逐段抽吸胃肠内容物检查，对肠道活动性出血灶的定位有帮助，对各种检查仍不能确定部位而出血不止者，可行剖腹探查治疗手术。 （5）出血是否停止的估计：①经过治疗，病情不稳定，心率快，血压不能维持，表示出血继续。②肠鸣音亢进，表示出血继续。 ③连续测定血红蛋白，若下降快，表示出血继续。④一般情况：精神恍惚、心悸、头昏。恶心、肢冷、出冷汗，表示出血继续。⑤年龄大，溃疡病史长，曾有过出血史，常不易止血。⑥补液足量及尿量足够的情况下， BUN持续在17． 75mmo1／L （50mg／d1）以上。⑦CPV波动不稳定。 ，上消化道出血的诊断 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。 一、一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。 二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。 三、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。 四、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 五、尿素氮 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。 ［判断是否继续出血］ 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。 1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。 2．胃管抽出物有较多新鲜血。 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。 如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。 另外还有病因的诊断。如消化性溃疡病、食管、胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌、食管裂孔疝、食管-贲门粘膜撕裂症等等，均可引起消化道出血。