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【名称】
帕金森病的定向手术（Stereotactic Operation for Parkinson’s Disease）
【概述】
Spiegel等（1947年）首先用立体定向术毁损苍白球治疗帕金森病（PD）。其后发现毁损丘脑腹外侧核（VL）对震颤等症状能产生更好的疗效，后者至今仍常选用。1992年Laitinen等应用现代立体定向技术重又采用苍白球（PVP核）为靶点进行手术，获得了满意效果，病人的主要症状（震颤、肌强直、运动迟缓等）都能有所好转，近年来获得推广。病理生理学的研究进展表明，在PD的发病机制中，苍白球和丘脑底核是两个重要环节，阻断丘脑底核苍白球通路或纹状体苍白球通路，可阻断与PD发病相关的异常神经冲动。因此，认为毁损灶做在苍白球腹后部及丘脑底核更为合理，尤其对僵直和运动障碍的改善有良好作用。
【适应证】
（1）震颤、肌强直、运动迟缓等症状明显，已影响生活和工作能力的单侧或双侧病变。
（2）病程在1年以上，服药无效或不能继续接受药物治疗者。
（3）65岁以下。但年龄并非决定因素，只要全身情况较好，高龄者亦可手术。
【禁忌证】
（1）严重精神、智能障碍，严重自主神经障碍以及有假性球麻痹者。
（2）有严重动脉硬化、心肾疾病、高血压、糖尿病和全身情况很差者。
（3）症状轻微，生活及工作无明显影响者。
【术前准备】
（1）手术前应注意全身的体检，尤其注意有无心血管疾病，并做血、尿常规化验和脑电图、心电图、肝功能检查、胸部摄片等。
（2）长期卧床及行动困难的病人，应扶助下床活动或进行力所能及的锻炼，以增强心功能。
（3）血压偏高的病人，应服用降压药物，将血压降至正常范围。
（4）如病人精神紧张，手术前一日或手术前晚应用适量镇静药物。
（5）剃发，普鲁卡因和碘过敏试验。
【麻醉与体位】
一般用局部麻醉和仰卧位，亦可采取坐位。
【手术步骤】
（1）安装定向仪：定向仪有多种，安装时要严格按各种类型定向仪要求，力求标准。例如彬田定向仪，必须调整病人头位，使框架两侧之耳塞对准外耳道，头颅中线对准框架前后之中心孔（即仪器中线）。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合，框架的Y轴与G－I线平行，前后方向上头颅位于框架中心，避免框架后仰，前倾或旋转，尽可能消除定位误差（图1）。
（2）头皮切口及颅骨钻孔：在冠状缝之前，手术侧中线旁2.5cm做3~4cm长的纵切口（图2）。在切口中央做颅骨钻孔，“十”字形切开硬脑膜，然后在皮质表面电凝一点，以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。
（3）脑室造影：经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，行压力充气脑室造影或注入阳性造影剂8~10ml，随即摄头颅正侧位片，显示第三脑室、室间孔、导水管、松果体隐窝和前、后连合等定位标志结构（参见图3）。
图1
图2
图3 前连合、后连合和大脑原点的位置
（4）按选择的靶点，求出靶点坐标数值。根据症状选择靶点：苍白球内侧部对僵直及运动迟缓有效，对震颤次之；丘脑腹外侧核对震颤及僵直有效，对运动迟缓效果不肯定。靶点位置：苍白球内侧部，X＝18~20mm，Y＝2mm，Z＝4~6mm。丘脑腹中间核（Vim），X＝14mm，Y＝4~5mm，Z＝0。用解剖学定位的数据找出靶点，再测量靶点到仪器原点或中心射线点的前后（Y轴）、上下（Z轴）和内外（X轴）距离，获取靶点坐标数值（参见图4A、B）。
图4 靶点坐标测定方法
A－正位片；B－侧位片；T－靶点
除传统方法外，近年来作者采用MRI定位导向手术。由于高分辨率MRI和薄层扫描的应用，能清晰显示AC、PC和基底节区脑深部结构的图像，为靶点的直接准确定位提供了条件。作者体会，此种方法无造影痛苦，也比CT分辨率高，如有专用软件配合，直接在显示器上进行靶点定位和计算靶点坐标，则更加省时和准确。
（5）按靶点坐标数据调整定向仪的三个坐标轴，即向侧方、前后、上下移动仪器坐标原点。经过调整之后，坐标原点便与靶点相重合。这样，便可通过弓形架球面上设置的手术器械运载装置（或针座）进行导向穿刺，由任一点进针，都能准确地到达靶点（图5）。
图5
（6）对靶点位置的核对和鉴定：将脑针或电极穿刺达靶点后，进行神经、精神功能检查，电刺激试验或摄头颅正侧位片，以观察电极或操作器的位置是否正确。
（7）毁损靶结构：证明穿刺无误，便可制作脑毁损灶。目前国内多采用射频温控定量破坏法。选75℃凝固80s，必要时可延长凝固时间或适当调整针尖位置。例如毁损VL核时，以震颤为主的病人靶点可稍偏后，以肌强直为主者稍偏前，破坏偏内侧时对上肢有效，偏外侧时对下肢有效。达到对侧肢体震颤消失，动作的灵活度明显改善。毁损灶大小为6~9mm（图6）。
（8）缝合头皮切口：毁损灶制作完毕，以生理盐水冲洗伤口，用丝线间断缝合帽状腱膜及头皮，拆除定向仪。
图6
【术中注意要点】
（1）病人的头部固定在仪器框架内，这是本手术的第一个关键步骤，应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC－PC线平行；头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。病人震颤剧烈或头颈部过于僵直影响头位及固定时，可应用适量短效镇静药物，使震颤与僵直暂时缓解，以利手术操作。
（2）靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片，使造影反应小，第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰，是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀，如显影不佳，应重复注药及摄片。
（3）在确定靶点位置时，应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。Fager（1965）提出，如AC－PC线在24~26mm之间，则丘脑腹外侧核的位置应在前联合后16mm，如线长＞26mm，则其位置应向后移动1~2mm；在正位片上，如第三脑室大小正常，则靶点距中线10mm，如第三脑室扩大，则应距中线12~13mm。在定位时最好配合电生理学方法（如电刺激试验）或其他核对电极位置的方法进行监护，以弥补解剖定位的不足。
（4）在制作毁损灶过程中，密切注意和观察病人的反应和临床效果，对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物，以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症，说明定位有偏差，应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人，也应终止手术。
【术后处理】
（1）测量脉搏、呼吸、血压及体温每2h 1次，并注意神志、瞳孔及一般情况，直至情况稳定为止。
（2）侧卧位或平卧位，病人无呕吐反应者可取头高位。
（3）当日即可进食，有呕吐反应者应暂禁食。
（4）术后可发生高热，及时采取降温措施和应用激素治疗。
（5）运动障碍较重的病人每2h协助翻身1次。
（6）老年病人有前列腺肥大者，术后常有小便困难，需要时给留置导尿或做膀胱造口术。
（7）注意口腔卫生，鼓励咳嗽，预防肺部并发症。
（8）应用抗生素防止感染。
（9）术后可用甘露醇和（或）速尿脱水，以减轻脑水肿。
（10）手术后需继续服用抗帕金森病的药物，但可酌情逐渐减少药量。
【主要并发症】
由于立体定向术、神经影像学等高新技术和先进设备的出现及应用，现代立体定向术已有了飞速发展，进入了一个定位更准确、创伤更小、效果更好的新时代。手术并发症已较过去大为减少，主要有以下几类。
（1）运动障碍：偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等，多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及内囊、小脑-皮质通路、丘脑底核等所致。运动障碍多为暂时性，但少数可长期存在。
（2）言语障碍：包括音量减小、构音障碍和失语症三种形式。一般见于双侧手术和优势半球手术，多为暂时性。与言语功能有关的部分位于优势半球丘脑的外后上部，手术时可在病人连续计数或连续命名时进行电刺激，如出现计数或命名中断，提示该部位与言语功能有关，必须将毁损区向前下方移动。
（3）精神障碍：多为暂时性。优势半球的手术，对计数、造句等口语功能影响较多，近事记忆障碍也比较多见；非优势半球的手术，对构图、造型等空间形像功能影响较多。双侧VL的内侧部分毁损后可产生失眠。据报道丘脑背内核与近事记忆有关，将毁损灶置于偏低的位置，可减少近事记忆障碍的发生。
（4）脑内出血：可因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血（继发于电凝、冷冻或机械切割等损伤之后）。动脉硬化、高血压等全身性因素是引起出血的诱发因素。出血多呈急性，有时呈亚急性或慢性过程。病人术后逐渐出现偏瘫，意识不清及颅内压增高，病情呈进行性恶化，应考虑出血可能。CT检查可迅速确诊。惟一的救治是及时开颅手术处理。
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