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合理应用抗血小板药的共识
为防止抗血小板药所致的消化道损伤和出血,临床上常联合应用质子泵抑制剂(PPI)保护胃黏膜,但近期需要警惕氯吡格雷+PPI所致的心脏突发事件。最新临床观察显示(15353例)：氯吡格雷与质子泵抑制剂长期合用会增加心脏突发事件及死亡率(增加50%)，应对患者综合评估收益与风险进行个体化处理。(氯吡格雷+奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑)均经CYP2C19、CYP3A4代谢，与氯吡格雷相互竞争肝内CYP2C19、CYP3A4，导致代谢受阻，发生心脏突发事件。 因此，对阿司匹林所致的溃疡、出血者，不建议氯吡格雷替代治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。 抗血小板药在急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、经皮冠脉介入(PCI)及外周动脉病的一、二级预防中,具有不可替代的、举足轻重的作用，但应注意与出血危险的权衡。 阿司匹林并非人人皆宜。 慎用高危人群：有用药史、女性、＞65岁的老年人、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合用药(抗血小板/抗凝药、NSAID、糖皮质激素）。 保护胃壁，尽可能选择米索前列醇、硫糖铝，或影响较小的雷贝拉唑、泮托拉唑、雷尼替丁。 选用不经CYP2C19代谢、几乎不受PPI影响的噻吩吡啶类新药普拉格雷(Prasugrel)替代氯吡格雷。 监测长期应用抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期进行便潜血检查。 注意抗血小板药的禁忌证与合理应用 噻氯匹定对其过敏者禁用，血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者、妊娠及哺乳期妇女慎用。氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用，有血液病史、活动性消化性溃疡者禁用。另外，华法林可引起流产、死胎、畸形，对妊娠期或准备怀孕妇女禁用。 服用抗血小板药期间宜定期检查血象、出血；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。 氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用时，对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单药发生率更高。 抗血小板药的药效作用与血药浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期(7d)有关，因此，择期手术，且无需抗血小板治疗者，于术前1周停用。 华法林当发生血栓、呕血、柏油样便、牙龈出血、紫癜、胸痛、创伤后出血或肝炎症状（尿色变深、瘙痒、黄疸、大便色变浅陶土色）应立即停药，同时患者不宜进食高脂和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉、肝脏等，尽可能避免创伤和出血。 尽量避免应用与抗血小板药拮抗的药物，如别嘌醇、西咪替丁、阿司匹林、吲哚美辛、奎尼丁、甲硝唑、磺胺、维生素K、镇静催眠药、雌激素、口服避孕药、利福平，并戒烟禁酒，吸烟和饮酒可加速华法林的代谢和缩短出血时间。 溶栓酶均可致敏，对过敏者禁用；为避免使用链激酶后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌肉注射异丙嗪25mg、静注氟美松(地塞米松)2.5mg～5mg或氢化可的松25mg～50mg。初始导量为25万～50万IU溶于0.9％氯化钠或5％葡萄糖注射液100ml中静滴，30min滴毕(人常受链球菌感染，体内有链激酶抗体存在，使用前须先用足量初导剂量将抗体中和)。维持剂量为60万IU溶于5％葡萄糖注射液250ml～500ml中6h滴毕，1日4次，直到血栓溶解或病情缓解。疗程依据病情而定，但不宜超过6～7d。视网膜血管栓塞一般用药12～24h，急性心肌梗死用药18～20h，外围动静脉血栓用药3d左右。 链激酶是从β-溶血性链球菌培养液中提取的冻干制品，具有抗原性，可引起过敏反应。少数患者可出现发热、寒战、头痛、全身不适等反应。同时，为慎重起见，使用链激酶治疗的3d到至少1年期间内，应避免重复应用该药。 溶栓酶溶解后均不稳定，一俟溶后宜即用，室温下放置不宜超过2h；阿替普酶在酸性溶液中易分解失效，不宜用酸性液体稀释，稀释后要注意使溶液pH近中性，同时避免剧烈振摇。 尽量通过导管在血栓处给药，以减少剂量同时提高疗效。在溶栓过程中，极易出现不同程度的心律失常，宜对其发生有充分的准备。 |
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