【原】同时服用抗凝药物者，该不该查氯吡格雷基因分型？Circulation述评文章

临床上，大约10%接受冠脉介入治疗的患者同时有长期服用抗凝药物的适应证。

当前建议，口服抗凝药患者在冠脉介入治疗后，三联疗法疗程最长1个月（阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂+抗凝药物），然后再P2Y₁₂抑制剂联合抗凝药物治疗6~12个月。

对于口服抗凝药患者，氯吡格雷是首选。氯吡格雷是一种前体药物，只有通过肝脏CYP2C19代谢才会产生抗血小板活性。但人群中有2%~15%的存在CYP2C19两个等位基因的功能缺失变异，导致氯吡格雷抗血小板活性降低。

2010年，FDA就氯吡格雷在CYP2C19不良代谢者中的有效性降低发出了黑框警告。

但Circulation发表述评文章指出，口服抗凝药物的PCI患者，CYP2C19基因检测及分型指导抗栓治疗是否有益尚缺乏证据。

文章指出，CYP2C19基因分型可识别与氯吡格雷代谢状态相关的等位基因，并且在临床上常规可用。该测试的一个关键是，基因中存在2个非功能性等位基因（“氯吡格雷无应答者”），确定代谢不良者。

CYP2C19基因约有35个（*）等位基因，CYP2C19*1被认为是野生型，最常见的两个非功能等位基因是CYP2C19*2和CYP2C19*3。

携带2个无功能等位基因的几率因血统而异，在欧洲和非洲血统的个体中估计为2%至5%，在亚洲血统的个体中高达15%，其中CYP2C19检测可能具有更高的价值。

另一方面，CYP2C19*17是一种常见的等位基因，与氯吡格雷的超快速代谢以及较高的出血率有关。

如图所示，CYP2C19基因分型可以根据代谢/生物活性状态和抗血小板活性对患者进行分类：代谢不良（2个无功能等位基因）、中间代谢（1个无功能等位基因）、正常代谢（无突变）、快速或超快速代谢（1或2个过度激活等位基因）。

图 接受PCI的长期口服抗凝药患者的CYP2C19基因型检测和未来研究方向

CYP2C19基因分型结果表明，代谢状态谱可从“代谢不良”到“超快速代谢”。

1个无功能等位基因和1个过度激活等位基因携带者（例如CYP2C19*2/CYP2C19*17）的代谢状态尚不清楚。

有研究数据显示，69名口服抗凝药物的患者中（87%欧洲血统），有15人（21.7%）携带至少1个非功能性CYP2C19等位基因：14人（20.3%）为中间代谢者，1人（1.5%）为代谢不良者。

尽管氯吡格雷代谢不良者的血小板抑制作用降低，但还需要进一步研究来证明服用氯吡格雷和口服抗凝药物的患者接受氯吡格雷药物基因检测的益处。

对于代谢不良和中等代谢者，还需要进一步的研究来评估用阿司匹林或有效的P2Y₁₂抑制剂替代氯吡格雷以降低严重缺血后果风险的安全性和有效性。

在快速和超快速代谢药物中，应进一步研究阿司匹林替代氯吡格雷的安全性和有效性，以降低出血风险。

来源：CYP2C19 Genotyping in Anticoagulated Patients After Percutaneous Coronary Intervention: Should It Be Routine? Circulation. 2022, 145(10):721-723.