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伤寒论》的人体系统解剖思想 ——三部六位体用观 山西中医学院第二中医院 马文辉 摘要：有人说，中医没有解剖，中医的脏腑是功能的脏腑。这种观点是错误的。早在《伤寒论》就有明确的中医自身的人体解剖学和人体系统学思想。它把人体从结构上分为表、里、半表半里“三部”。从功能上分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴“六位”。集中体现了传统哲学中的“体用”观（一体两用）。 一、“三部六位”的哲学基础 《内径》中的“三极六合”体用观是《周易》的“三极六爻”思想在医学中的具体应用，反应在《伤寒论》则形成了“三部六位”。六合就是三维空间中的三个维度方向——上下、左右、前后。 二、“一分为三”的三才思想是人体演化的基本规律 《道德经》说：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。” 人体从一个受精卵开始分裂，第三天时，从输卵管的壶腹部进入子宫前，在输卵管峡部形成了12个细胞的卵裂球（桑葚胚）。这是一个奇异的现象，因为按照细胞的倍增分裂，只能形成16个细胞（1-2-4-8-16）。而形成12个细胞只有一种可能就是1-2后形成了三个细胞（3-6-12）。 约在受精后第四天，桑葚胚发育为胚泡（囊胚），进入子宫，开始植入完成（着床）。从六到十二天逐步分化形成内胚层、外胚层，第三周内在内外胚层之间又出现一层中胚层。经四到八周的胚层分化发育，胚胎不仅初具人形，而且形成主要器官系统的雏形。 三、人体的三部解剖结构 人体从胸正中线打开后，可以清晰的区分为三个系统，从口腔到食管、胃、小肠、大肠、肛门这个管状系统是一个完整的结构。俗称“肠肚”，动物叫做“下水”。以心脏为中心的由大血管相联系的内脏系统包括肝、脾、肺、肾等构成一个完整的结构系统，俗称“内脏”。剩余的躯壳成为一个相关联的结构系统。 四、生理三部六位“体用观” （一）表部系统及其功能位——太阳、厥阴位 表部由机体的躯壳部分构成，包括皮毛、腠理（结缔组织）、肌肉骨骼以及外周神经、血管和呼吸道等组织器管。承担着a支撑b运动c呼吸d体温调节e防御免疫f信息传输（感觉、反应）g营养等功能。 表部通天，接受天阳之气（包括氧气、阳光、信息）。从功能上分为表阳位（太阳位）和表阴位（厥阴位）。 1表阳位（太阳位）主要由有形的，外在的相对静止的皮毛、腠理、肌肉骨骼以及呼吸道等组织器官组成。 2表阴位（厥阴位）主要由无形的，内在的流动不息的外周血管、神经等组织器官组成。 <二>里部系统及其功能位——阳明、太阴位 里部由机体的消化管道和各种消化腺组成，包括口腔到食管、胃、小肠、大肠、肛门、以及胰、肝等消化腺。承担着a受纳b消化c吸收d排泄e代谢f防御免疫g营养等功能。 里部通地，受纳水谷之地气。从功能上可分为里阳位（阳明）和里阴位（太阴）。 1里阳位（阳明）《伤寒论》称为“胃家”。为有形的、向下的消化道组成，主要承担和完成受纳、传输、排泄等功能，。 2里阴位（太阴）《伤寒论》称为“脾家”。主要承担和完成消化吸收和代谢、运化、营养等功能，由消化腺、小肠以及里部的循环代谢完成，为无形的、向上的。 <三>半表半里部系统及其功能位——少阳、少阴位 半表半里部《内经》中称为“枢”。机体除去躯壳、消化管道外，空腔脏器系统都属于半表半里部。由心血管系统、脑血管系统、泌尿系统（水液代谢）、造血系统（肝、脾）、淋巴免疫系统、内分泌系统、中枢神经系统（情感思维）等等组成。主要完成a造血生血b循环配给c体液调节d免疫修复e精神意识等功能。 半表半里部将表部吸收的天阳之气和里部吸收的水谷之精华，合化而赤变为血液，供给全身各组织器官。从功能上分为枢阳位（少阳）和枢阴位（少阴）。 1枢阳位（少阳）主要由空腔（胸腔、心包腔、腹腔等）、体液、淋巴免疫系统等构成，为扩散的、向外的。 2枢阴位（少阴）主要有心血管、肾血管、脑血管等内脏循环及神经组成、承担人体基本的生命功能的维持，为收敛的、向心的。 五、《伤寒论》“三部六位”体用观 1、病理“三部”的划分。《内经》中病位的概念只有表里之分，《伤寒论》的病位划分形成了“三部”的概念。第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也”。明确提出除表里之外，还有一个半表半里的病位。这是对《内经》病证定位的补充和发展，也是仲景独具特色的三部定位。仲景据病证发生部位的不同分别称为表证、里证、表里证（即半表半里证）。论中提到“表证”的条文有3条（46、61、124），而只提到“表”的有18条（148、176、217、218、225、364、48、134、29、34、234、272、40、51、56、91、164、170）；提到“里实或内实”的条文6条（30、105、181、208、217、218）；“表里证”的条文3条（253、257、74）。均指病证的三部定位。 有关“表里证”的概念由于条文论述过简，争议较大。第253、257两条讲的是“无表里证”的大承气汤证，无表证还说得通，无里证则难解了。因此，历代医家多把它作为偏正词组解读，说什么：无表里证就是无表证，令人匪夷所思。那么第74条：“中风发热六七日不解而烦，有表里证”，又作如何解释呢？实际上表里二字连用，已经构成了一个独立的词组。正如成无己在《伤寒明理论》上所说：“小柴胡汤为和解表里之剂也…在半表半里”。无表里证就是无半表半里证，有表里证就是有半表半里证。那么半表半里证是一个什么证呢？除了小柴胡汤证外，还有没有其他方证呢？我们还得从《伤寒论》原文提到“表里”的条文入手，第168条为“表里俱热”的白虎加人参汤证，第153条和第49条为“表里俱虚”和“须表里实”的少阴证。因此，有理由相信表证、里证之外的所有病证都应该属于“表里证”（半表半里证）。 2、病理“三部”的范畴。通过对《伤寒论》398条130余个脉证的分析，带有明显部位特征的病证有50余个，把它们进行归类后，可以勾画出病理“三部”的范畴来。 头项症候有12条，如头痛、头项强痛；四肢症候有38条，如四肢疼痛、四肢拘急、四肢厥冷、支节骨节疼痛、手足逆冷等；躯干症候有20余条，如身疼、腰痛、体痛、身重等；皮肤症候有3条，如身痒、肤冷、虫行皮中状等；鼻子症候有10余条，如鼻炄、鼻鸣、鼻干燥等；另外还有以咳喘为主证的条文。这个由头面、项背、腰体、四肢、手足、周身皮毛以及呼吸道表现出的症候群构成了表部范畴。 以胃为主证的条文有32条，如胃家实、胃中干燥、胃中有燥屎、胃中虚冷、胃气不和等；以腹为主证的条文有30条，如腹痛、腹胀满、腹中雷鸣、腹中冷、腹中饥等；以心下为主证的条文有34条，如心下满、心下烦、心下硬、心下痛、心下痞、心下结、心下急等；以少腹、小腹、脐为主证的条文有10余条，如小腹满、少腹硬、少腹痛、少腹结急、脐痛等；以胸中、膈上为主证的条文5条，胸中寒、膈上有寒等；另外还有以吐泄、大便硬等为主证的条文。这个上至胸膈，连及心下、胃中，脐腹、少腹，下到小腹的整个消化系统表现出的症候群构成了里部范畴。 以胸胁为主证的条文有24条，如胸满、胸烦、胁满、胁痛、胸胁痞满、胸胁苦满等；以心、心中为主证的条文有32条，如心烦、心悸、心乱、心动、心痛、心中懊恼等；以背恶寒为主证的条文有2条；以咽喉为主证的条文有17条，如咽干燥、咽痛、咽喉烂等；另外还有以小便为主证的条文。这些上至咽喉，前有心胸，后为心背，旁达两胁等以胸腹腔主要脏器（如肺、心、肾）系统表现出的症候群构成了半表半里范畴。 3、《伤寒论》三阴三阳“三部六位”体用观。古人认为三阴三阳“六气”的运行要有一定路径、经界，在不同的时间六气所主的空间位置是不同的。《伤寒论》继承了《内经》中三阴三阳的空间病位观，确立了表、里、半表半里的“三部六位”体用观。《伤寒论》中众多单独使用三阳三阴名称的多指部位、系统而言，如太阳受之、太阳中风、太阳初得病时、太阳随经、阳明内结、转属阳明、属阳明、阳明居中主土、转在太阴、太阴者、太阴中风、太阴为病、属太阴、少阴汗、厥阴中风等。三阳之气，太阳主表、阳明主里、少阳主半表半里，这在《伤寒论》中是很清晰的。《素问?阴阳离合论》说：“太阴为开、厥阴为合、少阴为枢。”张景岳说：“太阴为开，居阴分之表，厥阴为合，居阴分之里也，少阴为枢，居阴分之中也，开者主出，合者主入，枢者主出入。”这样，太阳为三阳之始，厥阴为三阴之末，一开一合，一入一出，阴阳相交，对立依存，同属表部。阳明为三阳之末，太阴为三阴之始，一开一合，一出一入，阴阳相接，对立依存，同属里部。少阳为二阳之枢，少阴为二阴之枢，沟通表里，联系内外，同属半表半里。 《伤寒论》中单独使用“太阳”的共11条（1、4、12、38、48、119、124、152、179、185、251），“太阳证”的1条（220），它们都属于表部或表证的范畴。论中单独使用“阳明”的共16条（30、48、97、179、180、181、184、185、186、188、189、231、240、243、244、384），“阳明证”的3条（5、204、237），它们都属于里部（内）和里证（内实）的范畴。论中单独使用“少阳”的共5条（264、271、179、265、266），“少阳证”的1条（5），它们都属于半表半里部或表里证的范畴。 恽铁焦曾经指出：“夫三阳既有表有里有半表半里，则三阴当亦有地位可言…何以于三阳则言之凿凿，于三阴则绝口不谈？”恽氏引日本喜多村之言认为：“邪在表而虚寒者，少阴也；邪在半表半里而虚寒者，厥阴也；邪人胃而虚寒者，太阴也。”这较之将三阴皆归入里证已是质的进步，但还是没有彻底摆脱六经表里关系的束缚。下面我们要讨论的是少阴证和厥阴证三部定位的合理性。 《素问?阴阳离合论》说：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”枢者，《内经》称为游部或不表不里，《伤寒论》称作半表半里。少阴为二阴之枢，少阳为二阳之枢，二者同居半表半里。 《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴证为心肾阳虚，这是一个不争的事实，那么为什么还是有许多医家把它列为表证呢？因为在经络学说中太阳与少阴相表里，太阳主表，少阴也应该属表了。实际上经络学说三阳经都主表，而三阴经均属里。另外，他们还有一个理由是，把《伤寒论》第301、302条的少阴病麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤称作两感伤寒。这又是一个误解，两感是《素问?热论》中的概念，它更加反证了少阴是里证。如果少阴是表证，为什么又叫两感呢？陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎说：“少阴心疾也。”少阴与少阳证是同位而异性的两组病证，都属半表半里。论中单独使用“少阴”的共5条（148、282、283、284、290），“少阴证”的1条（39），它们都属于半表半里部或表里证的范畴。 太阴主里，实则阳明，虚则太阴，历代医家无争议。论中单独使用“太阴”的共7条（187、273、274、277、278、279、280），它们都属于里部或里证的范畴。 这样太阴、少阴都找到了自己的定位，厥阴主表就顺理成章了。然而，事情远未结束。论中仅3条（326、327、343）单独使用“厥阴”，343条的“灸厥阴”是讲穴位，327条“厥阴中风”叙述太简单，不知所云，就只剩下了326条。下面我们来讨论厥阴证的提纲。 《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”本条作为厥阴病的提纲，所论述的病证完全是消化系统里部的症状，无论如何也不能列入表证范畴。如果把厥阴病归入里部，又违背了一分为二的阴阳学说和一分为三的三部定位。因此，只能在厥阴病的提纲上作文章。难怪近代医学大家陆渊雷说：“假定本篇首条为仲景原文，为厥阴提纲，则厥阴无厥证，下文厥热诸条，虽若连类相及，实乃照文生义耳。”对厥阴病的提纲提出异议。纵观厥阴全篇，第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者手足逆冷是也。”本条是所有厥证的病机和病症，它的病位在表，由四肢末梢循环障碍所致。产生厥症的原因很多，如蛔厥、痰厥、气厥、热厥、实厥、脏厥、寒厥等，那一种才是表阴证呢？《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”王好古在《阴证略例》中指出：仲景三阴之补剂，分而三之，伤在厥阴者，当归四逆汤主之；伤在少阴者，通脉四逆汤中之；伤在太阴者，理中汤主之。当归四逆汤现代临床主要用于冻疮、雷诺氏病、脉管炎等病症的治疗。因此，只有当归四逆汤证才是真正的厥阴证。 厥阴病的提纲证解决了，厥阴主表的理论障碍也就化解了。三阴病证的定位也就和临床实践相吻合。使三阴三阳的理论真正落到实处。 |
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