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陈忠和 梨状肌损伤综合征的诊断及治疗 梨状肌损伤综合征是临床常见的腰、臀部软组织损伤病症，是急、慢性腰腿痛患者常伴有的一种损伤综合征。它多因间接外力或腰骶部骨、关节创伤性炎症波及而受损。由于其局部解剖和生理功能的特点，常引起坐骨神经、骶尾部的神经刺激及盆腔器官功能紊乱症状，临床常诊为“坐骨神经痛”或盆腔各有关器官的疾病，忽略了对梨状肌损伤的诊治。 梨状肌是臀部深层的肌肉，起自骶2～4椎体前面，沿骨盆壁向外下行，通过坐骨大孔将该孔分为上下两孔，止于股骨大转子。其作用是协助附着于骨盆和髋周的肌肉，完成髋关节的外展和骨盆在水平方向的稳定性。梨状肌的神经支配是骶1～2神经。梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉通过；梨状肌下孔有臀下神经、坐骨神经、股后皮神经、臀下动、静脉及阴部内动脉通过。坐骨神经中含有交感神经纤维，若此神经受损，可引起下肢的交感神经功能紊乱症状。从腰部延伸下来的交感神经纤维与骶2～4发出的副交感神经纤维，在骶髂关节前面、梨状肌附近形成丛，支配结肠左曲以下的消化道及盆腔器官。由盆神经发出阴部神经（亦称勃起神经），影响阴茎或阴蒂的勃起。梨状肌的损伤若波及此神经丛，可出现盆腔器官的功能紊乱症状。梨状肌周围有多条神经、血管通过，而有些神经变异较大，一旦该肌损伤，就会出现较复杂的症状。梨状肌的体表投影区：自髂后上棘与尾骨间作一连线，在此连线上、髂后上棘下2cm取一点，自此点与股骨大转子的连线，即为梨状肌投影区。 梨状肌的急、慢性损伤：某种不协调的动作如髋部的突然内旋 或外旋动作，梨状肌被牵拉，导致筋膜撕裂而致伤。在急性损伤期，发生梨状肌血肿、炎症渗出、体积胀大，刺激压迫其附近的神经而产生症状。在慢性损伤期，梨状肌萎缩，髋关节外旋乏力而致患肢不同程度内旋。儿童不明原因的下肢疼痛、乏力、轻度跛行，步行时呈现不同程度的“O”形或“X”形腿，可能与此肌的急、慢性损伤有关。此外，儿童接受臀部肌肉注射，药物的渗透、刺激或注射针的机械损伤，也可造成梨状肌的急、慢性损伤。波及骶髂关节的炎症（如创伤性炎症或风湿、类风湿、结核等）或盆腔器官的炎症波及梨状肌时，可引起该肌的急、慢性损伤。 营养障碍腰骶部骨、关节或软组织的急、慢性损伤，刺激或压迫腰、骶神经丛，导致梨状肌营养障碍，发生肌肿胀，最终引起肌萎缩。如腰椎间盘突出、椎弓峡部裂或椎体滑脱、骶髂关节损伤或错位等对腰骶部神经的刺激与压迫，造成梨状肌营养障碍。 临床症状较复杂，既有梨状肌急、慢性损伤引起的症状，也有腰骶部骨关节及腰臀部软组织损伤导致的病症。从其解剖特点和发病机理分析，后者也可引起梨状肌的急、慢性损伤，有时甚至无法将它们截然分开。 (1)坐骨神经痛：梨状肌损伤引起的坐骨神经痛，是该神经的神经干受刺激压迫所致。因而，疼痛是从臀部沿坐骨神经放射。在急性期，主动或被动伸屈患肢，均可引发剧烈的坐骨神经痛。慢性期则以小腿外侧的疼痛、麻木、乏力等症状为主，常伴有下肢的怕冷、水肿等。 (2)盆腔器官功能紊乱症状：以尿频、尿急、排尿不畅、便秘、肛门急胀感多见，临床常诊为“尿路感染”、“前列腺肥大”、“结肠炎”等。部分病人呈现性冷淡、阳痿。 (3)体征：患者呈不同程度的跛行姿势，腰、臀部或下肢肌肉有不同程度的萎缩。 急性期：梨状肌局部隆起呈条束状（或肌束隆起），压痛明显。直腿抬高明显受限，勉强抬腿在60°以下时，疼痛明显，超过60°时疼痛反而减轻。在抬腿时若将足内旋或屈曲内收髋关节，则可引发剧烈的疼痛。 慢性期：梨状肌局部呈弥漫钝厚，压之有空虚感。病程长者，该肌呈束状硬结，压痛不明显或仅有胀感。若梨状肌萎缩无力，下肢呈内旋；一旦梨状肌发生挛缩，则下肢可呈外旋。直腿抬高时骨盆须抬起或患肢略外展，方能完成超过60°的抬高动作。髋关节屈曲内收明显受阻，但疼痛较轻，仅感臀部胀痛，并伴有下肢的麻胀感。 治疗方法：
局部手法：患者俯卧，两下肢伸直外展、足外旋。医者用拇指（肥胖、体壮患者可用“肘后三角”）按压梨状肌投影区处，由内上到外下顺向理按5～6次，以患肢胀为度，然后施以镇定手法至臀部肌肉不跳动为止。手法后用掌根按揉臀部，松解臀部肌肉。最后嘱患者仰卧并伸直下肢，医者反复内旋、外旋滚动患肢，以达到间接松解梨状肌、减轻手法反应的目的。此手法对梨状肌急性损伤疗效较好，而对梨状肌慢性损伤则疗效不甚理想。若用力不当，常同时造成臀肌的损伤。 直腿抬高内旋牵拉法：患者仰卧，两下肢自然伸直。助手一手按压健肢膝部，另一手按压踝关节上方，医者一手紧握患肢踝关节并将足尽可能内旋，另一手按压膝关节，缓缓被动抬高患肢至患者难以忍受为度。如此反复数次，并逐日加大直腿抬高角度。通过足内旋可间接拉伸痉挛或挛缩的梨状肌（直腿抬高60°左右时，梨状肌拉伸达最大限度），并能同时松解髋周痉挛或挛缩的组织。此手法对梨状肌慢性损伤有较好的疗效，但对直腿抬高角度低于60°者，则宜逐次、逐日加大抬腿的高度，不能操之过急，以免造成绳肌损伤。 治疗原发病变：慢性梨状肌损伤多继发于腰、骶部的疾患，因此，必须同时治疗腰、骶部骨、关节的病变，方能获得疗效。 药物治疗：急性期可服用消炎、止痛的中、西药物，减轻炎症反应，促进炎症的吸收。 功能锻炼：从治疗的第1天开始，患者应加强患肢的“屈髋旋前压腿”（患足尽可能内旋）功能锻炼，以利于巩固疗效，缩短疗程。 |
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