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摘要：《金匮》肾气丸为温补肾阳之剂，乃阴阳兼顾，阴中求阳，益肾生气，温补肾阳之总方。其在《金匮要略》中治寒湿脚气、虚劳腰痛、痰饮、消渴、转胞凡五病。后世师其法而立新方者甚多，诸如济生肾气丸，十补九、右归丸、右归饮、六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄九、左归丸、左归饮等。 肾气丸一方，源于仲景之《金匮要略》，后世称之为金匮肾气丸。为历代治疗肾病以及与肾相关的疾病的奇效良方。其组方之精、义理之深、治病之广、效用之显，均为历代医家所重视，无不推崇，余就本方的组方意义、临床应用、加减变化略谈一点肤浅认识，敢望有裨益医林。 1 阴中求阳，益肾生气 《金匮》肾气丸为温补肾阳之剂，主治肾阳不足所致的腰膝酸软，身半以下常有冷感，小便不利，或小便反多，脉虚软，以及水饮，湿脚气，消渴，水肿，泄泻等证。本方由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、炮附子、桂技(原方用桂枝，后多改用肉桂)组成。方中桂附温补肾阳为主，六味地黄丸滋补肾阴为辅佐，乃阴阳兼顾，阴中求阳，益肾生气，温补肾阳之总方。 由于阴阳互为根本，彼此相互依存，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，阴阳互化，生生不息，以它相对的平衡协调，维持着人体正常的生理状态。肾为先天之本，水火之宅，阴阳之根，肾精化生肾气，是由肾阳蒸化肾阴而产生的，所以肾气本身就包含着肾阴肾阳两个方面，而肾阴和肾阳在人体内相互依存，相互制约，共同维持机体阴阳的动态平衡。若因素体虚弱或年老久病，或房劳过度，损伤肾中阳气，以致肾中阳气虚衰者，以何方何法图治?《金匮》肾气丸是其良方良法。《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”。本者，本于阴阳。因为阴阳互根、互化、互用，故而阴不足则化源少，阳不足则生机微，纯以补阳则虑其温燥伤阴，纯以补阴需防其滋腻碍阳，故用“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气” (《金鉴》)。取少火生气之意，尤在泾从另一个角度对此阐述也十分精辟“肾气丸养阳气以化阴”。由此可见，肾气之生，必须阴阳协调，水火既济。肾气不足，必须阴阳双补，温润并用，刚柔相济，以求“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”(张景岳)之功。此乃益火之源，以消阴翳之法，治肾气不足之方，由此而生，下以仿此。 2 异病同治，用广效显 肾气丸在《金匮要略》中共治五病。 (1)寒湿脚气见于《中风历节篇》：“八味丸（即肾气丸）治脚气上入少腹不仁。”由于足少阴肾经起于足小趾之下……上肌肉……入脊内·…”从脊内分出一支，由会阴上行入腹，故肾气虚衰，寒湿脚气，循经上入，聚于少腹，以致少腹麻木不仁。既然肾气已虚，病已入腹，单用祛散寒湿之剂，是谓不治，故用肾气丸补肾中亏乏之气，以生阳化湿。诚如尤在泾所说：“肾之脉起于足而入腹，肾气不治，寒湿之气随经上入，聚入少腹为不仁，是非驱湿散寒之所可治者，须以肾气丸补肾中之气，以生阳化湿之用也”。(2)虚劳腰痛。见于《血痹虚劳病篇》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。《金匮要略直解》说：“腰者，肾之外候，肾虚则腰痛，肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决渎，则小便不利而少腹拘急，州都之官亦失其气化之职，水中真阳已亏，肾间动气已损，是方益肾间之气，气强则便溺行而小腹拘急亦愈矣”。其论颇精，“水中真阳已亏，肾间动气已损”是形成腰痛，少腹拘急，小便不利的主要机理，而肾气丸有滋阴助阳之功，滋阴之虚，可以化气，助阳之弱，可以行水，故曰“肾气丸主之”，使肾气振奋，诸证自愈。(3)痰饮。见于《痰饮咳嗽病篇》：“夫短气有微饮，当从小便去之，……肾气丸主之”。痰饮是因阳气不化，水饮内停，而脾肾阳虚实为停水留饮为患之根。（由于脾从略）若肾中阳气虚衰，不能化气行水，以致水停心下，形成短气有微饮之证，其本在肾，故用肾气丸以化阳气，蒸津液，利小便，使饮有出路，意在调动阳气以逐饮。(4)消渴。见于《消渴小便不利淋病篇》：“男子消渴，小便反多，一饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阳虚，肾阴虚，肾阴阳两虚，均可导致本病。本条所论是属于肾阳虚而致的下消证，阴无阳而不升，阳无阴而不降，肾阳虚弱，既不能蒸腾津液以上润故渴，又不能化气以摄水故小便反多，治宜用肾气丸，补肾之虚，温养其阳，真阴益则不弱，少火壮则阳自生，恢复其蒸津化气之力，则消渴自解。(5)转胞。见于《妇人杂病篇》：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得解，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸”转胞是由于肾气虚弱，膀胱气化不行所致的脐下疼痛，小便不利，并伴烦热，倚息不得卧等证，故用肾气丸振奋肾中阳气，使气化复常，小便通利，其病自愈。(转胞亦可由其它原因引起，此不赘述)。 上述五种疾病不同，症状亦异，为何同用一方治之?然其病证虽异，但肾阳虚衰之机理大同，即可按“异病同治”之法投治。肾气丸是为肾气不足或阴阳两虚而设，由于肾主水火而司阴阳，肾脏阴阳虚损，可致许多疾病发生，所以本方的应用范围甚广，一方竟治多病。例如由肾气虚所致的低热、气喘、高血压、久咳、慢性肾炎、淋证、癃闭等皆可选用本方治疗，这方面的报道是屡见不鲜，此不一一列举。 3 启迪后学，新方辈出 仲景之书，后人尊为经典，奉为圭皋；仲景之术，启迪后学，令人省悟；仲景之方，后人师其法而立新方者，破土由生。 济生肾气丸：由肾气丸加车前子、牛膝而成。功能温阳利水，用于肾阳不足，腰重脚肿，水肿，小便不利等证。 十补丸：由肾气丸加鹿茸、五味子而成。功专温肾壮阳，用于肾阳虚弱，精气不足，面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰膝疼痛等证。 右归丸：由肾气丸减茯苓、泽泻、丹皮，加枸杞子、杜仲、菟丝子、当归、鹿胶而成。功专温补肾阳，填充精血，主治肾阳不足，命门火衰，年老久病而出现气衰神疲，畏寒肢冷，阳痿，滑精，腰膝酸软等证。 右归饮：由肾气丸减去茯苓、泽泻、丹皮、加枸杞子、杜仲、炙草(桂技易肉桂)而成。功专温补肾阳，填精止遗，用于肾阳不足，气怯神疲，腰痛膝软，肢冷脉细或阴盛格阳、真寒假热之证。 以上四方，重在温补肾阳，即前人“扶阳以配阴”之意。 六味地黄丸。脱胎于仲景金匮肾气丸，由本方减去附桂而成，以治疗小儿病后阴虚，肾水不足，(因认为小儿纯阳之体，无须补阳)。其后运用上方者甚多，非限于小儿，凡肾阴不足者，皆以此方加减。 知柏地黄丸：由六味地黄丸加知母、黄柏而成。其滋阴降火之力更大，用于阴虚火旺所致的骨蒸，潮热，盗汗，腰膝酸软，头晕健忘，耳鸣耳聋，男子遗精不育，女子崩漏或经闭不孕，口干咽燥，舌红少苔，脉细数等证。 杞菊地黄丸：由六味地黄丸加枸杞子、菊花而成，重在滋补肝肾之阴以明目，用于肝肾亏虚，虚火上扰所致的眩晕、头胀痛、两目干涩，视物不清，失眠多梦，耳鸣耳聋，五心烦热、口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数等证。 麦味地黄丸：由六味地黄丸加麦冬、五味子而成。功专滋补肺肾之阴，用于肺肾阴虚所致的咳嗽痰少，动则气喘，间或咳嗽，腰膝酸软，消瘦，骨蒸潮热，盗汗，颧红，遗精，舌红少苔，脉细数等。 左归丸：由六味地黄丸减茯苓、丹皮、泽泻加枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶而成。为纯甘壮水之剂，有补无泻，滋阴之力比六味地黄丸为大，凡精血亏损、津液不足之证，均可应用。 左归饮：由六味地黄丸减泽泻、丹皮加枸杞子、炙甘草而成，功效主治与左归丸相近，由于药物较左归丸为少，故滋补之力不如左归丸。 以上诸方，重在滋补肾阴，即前人“补阴以配阳”之意。 4 结语 肾气丸虽为补阳而设，但内寓阴阳双补，阴中求阳之妙。阴是阳的物质基础，阳是阴的动力和作用表现，阴阳互相维系，互相促进，互相作用，因此运用补阴补阳之法时，阳虚补阳，宜辅之以补阴之药，阳根于阴、使阳有所化源与依附，并可藉阴药的滋润以制阳药的温燥；阴虚补阴，宜辅之以补阳之药、阴根于阳，使阴有所生机与动力，并可藉阳药的温运，以制阴药的凝滞，达到滋而不滞。因此，在补阴或补阳的时候，不能只强调一面，应该看到阴阳是一个整体，必须互相兼顾，以防“孤阴不生，独阳不长”之弊。但亦应看到，临床如果阳虚多寒者，应以阳虚为主，宜补之以甘温之剂；阴虚多热者，应以阴虚为主，宜补之以甘凉之剂；阴阳两虚者，又当阴阳双补，宜甘温甘凉并用图治，但应“孰多孰少，观其事也”。 历代医方，数以万计，现代新方，日渐增多，如何把前人这种学术经验的规矩准绳，慎密地继承下来，加以发掘提高，是我们今天中医界面临的一个重大课题。笔者认为只有勤求古训，博采众方，温故知新，方可熟能生巧，加以提高、创新、发展，这才是有源之水、有本之木，不然的话，徒侈谈革新创造，将是无本之木以枯，无源之水以竭，经不起检验。故笔者不揣浅陋，勉为成章，冀以共同探讨研究。上述管见，挂一漏万，旨在抛砖引玉，有虚漏及谬误之处，就正于同道。 |
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