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肾气丸一方，出自《金匮要略》，故又名金匮肾气丸。因该方由熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、附子、桂枝八味药组成，故又称八味肾气丸(一方桂枝改肉桂，名为附桂八味丸)。由于该方以附、桂为主药，因而一般作为温补肾阳的代表方。原书主要用以治疗肾虚腰痛、小便不利之症，但是笔者在临床辨证治疗中，对诸多肾亏虚劳之症，如痰饮喘咳、水肿、消渴、小便不利或夜间多尿，无论属阳虚内寒者，或兼见阴虚内热、阴阳两虚者，投以该方，每每奏效。由此对仲景拟肾气丸方的主旨，有了进一步的理解，并为该方配伍之精妙所深深折服。现就本人学习《金匮要略》肾气丸方的证治理论及其在临床上的应用，谈些肤浅的体会。
仲景立方之主旨
肾气丸方在《金匮要略》中先后出现四次：
《血痹虚劳病脉证并治》第十五条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”本条讲肾虚虚劳的症状与治法。腰为肾之府，肾阳虚则腰痛；肾气不足，则膀胱气化失司，故少腹拘急，小便不利。仲景用肾气丸，主旨在于助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，肾阳振奋，气化复常，则诸证自除。
《痰饮咳嗽病脉证并治》第十七条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”本条说短气微饮的症状和治法。有少量水饮，妨碍升降之气，从而导致短气。阳气不化，可见小便不利。仲景治疗短气微饮的大法是化气利小便。气化则水行，饮有去路，短气之证可除。由于饮邪的形成，有中阳不运，水停为饮和下焦阳虚，不能化水的区别，因而仲景特制两方，分别治疗。前者用苓桂术甘汤健脾利水，后者用肾气丸温肾化饮。
《消渴小便不利淋病脉证并治》第三条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。”本条言肾亏消
渴的症状和治法。肾气亏乏，肾阳就不能化气以摄水，蒸腾津液以上润，所以常常导致渴而饮水多。又由于肾阳不振，难以化水，因而小便亦多。对此，仲景运用肾气丸，其主旨是温补肾阳，恢复其蒸津化气的功能，则消渴自解。
《妇人杂病脉证并治》第十九条：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”本条谓妇人转胞的症状和主治。主证为小便不利，并有烦热倚息不能安卧等证。其因是膀胱附近有纽绞不顺之处，而纽绞不顺往往由肾气虚引起胞系不顺，妊娠胎气不举，阻迫膀胱所致。仲景运用肾气丸治疗妇人转胞，主旨是温肾化气，使气化复常，小便通利，则其病自愈。
综观上述条文，无论是溲闭、溲多或微饮，其病机均为肾气虚衰，水不化气。由于肾阴、肾阳皆根于肾中精气，两者相互依存，相互为用，仲景立方，重在温补肾阳，使肾气振奋，气化得以正常，水液代谢因而恢复，同时在治疗用药上阴阳协调。而肾气丸正是阴阳平补之方，其中六味用以补肾阴，桂、附用以温肾阳。仲景针对肾气虚引起的不同病证，采取异病同治之法，寒热补泻并投，共奏平补阴阳之效。这是肾气丸运用于上述诸证每易显效的妙理所在。
前贤随证之变方
前贤在仲景所拟肾气丸方的基础上，予以阐发，随证加减，扩大了主治范围，取得了确切疗效，为后世奠定了补肾方剂辨证应用的基础。现择要列举如下。
孙思邈《备急千金要方》在该方中加玄参、白芍，名无比薯蓣丸，治虚劳百损。
严用和《济生方》在该方中加鹿茸、五味子，名十补丸，治肾脏虚弱、面色黧黑、足冷足肿、耳鸣耳聋、肢体羸瘦、足膝软弱、小便不利、腰膝疼痛等。本方加鹿角、五味子、沉香，名加减肾气丸，治劳伤肾经而弱甚。本方加车前、牛膝，名济生肾气丸，治肾虚腰重脚肿、小便不利。
钱乙《小儿药证直诀》在该方中去附子、桂枝，创立了滋补肾阴的代表方，即著名的六味地黄丸，用以治疗小儿肾怯失音、囟开不合、神气不足、目中白睛多、面色白光白及肾疳、骨疳、筋疳等。后世多用该方治疗肾阴不足而引起的腰膝酸软，头目眩晕、耳鸣耳聋、自汗盗汗、遗精梦泄等症。同时在钱氏六味地黄丸的基础上，加减变化出众多方剂，广泛运用于临床，如归芍地黄丸、七味都气丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、耳聋左慈丸等。
刘完素《宣明论方》在该方中去茯苓、泽泻、山药，加麦冬、五味子、石斛、薄荷、生姜、大枣、远志、菖蒲、巴戟等，名地黄饮子，有补肾精、开心窍的功用，可治疗中风失语、两足痿弱等。
张介宾《景岳全书》在该方中去茯苓、泽泻、丹皮，加杜仲、杞子、甘草，名右归饮，治肾阳不足引起的气怯神疲、腹痛腰酸、肢冷脉细等症，或阴盛格阳、真寒假热之证；加菟丝子、枸杞子、淮牛膝、鹿角胶、龟版胶，名左归饮，治肝肾精血亏引起的形体消瘦、腰膝酸软、眩晕、遗精等症。
今人诊治之经验
根据张仲景的主旨，参考前贤的变方，今人在肾气丸方的基础上随证灵活加减，扩大了该方的应用范围。时氏以肾气丸加益母草、白茅根、白花蛇舌草，治疗肾病综合征。认为成人肾病综合征以水肿反复发作、病程迁延为特点。而水肿以肾虚为主，肾主水液，用肾气汤加味，以温肾生精，促进气化，通利水湿，活血解毒，攻补兼施，而收标本兼顾之功［1］。李氏依据恐伤肾、久泻伤败脾肾的机理，用肾气丸加党参、土白术、干姜、枳实、天竺黄、甘草，治疗因恐而引起的情绪性泄泻，疗效迅速而显著［2］。韩氏在济生肾气丸的基础上，去桂枝、附子，加天麻、钩藤、丹参、枣仁、陈皮、甘草，治疗高血压病，其机理是肾虚为本，肝阳上亢为标，将补肾、潜阳、利尿、安神融为一体，疗效卓然［3］。刘氏曾对西医诊断为多发性硬化症、中医诊断为痿症，症属肾阳不足、肾精亏虚的案例，用济生肾气丸，连服三十余日，诸症缓解，后未见复发［4］。朱氏曾用肾气丸加味治疗多种退行性疾患。如加荔核、炮穿山甲、益母草，治愈癃闭(前列腺肥大)，其机理为阴阳两虚，肾失开合，重在滋肾阴，助肾阳，佐以活血通淋；加菟丝子、金樱子、锁阳、甘草，治愈劳淋(老年慢性膀胱炎)，因年高肾衰，方以益气温中，固肾止遗；加白术、柴胡、甘草，治愈气淋(无菌性尿频)，因肝气不得升发，脾虚气陷，日久肾气不固，摄纳无权，方以疏肝利气，肾气得复，而水津四布［5］。金氏曾报道用肾气丸加味治愈临床上罕见的咸乳(即乳汁味咸)。人乳味本甘淡，肾主咸，乳汁转咸，当责之于肾；脾胃系乳汁生成的枢纽，故又当责之于脾胃。肾阳虚衰，脾胃失却温养，则阴寒内生，运化失职，导致乳味咸涩。用肾气丸加补中益气汤意，先天后天同调，乳味恢复甘淡［6］。周氏用肾气丸加减治愈面部色素沉着。因黑属肾，黑色素沉着多因肾亏所致。方用肾气丸去丹皮，加巴戟肉、鹿角霜、肉苁蓉、黄芪、当归等［7］。此外，张氏等还通过实验证明肾气丸能改善精液的质量，即提高精子数及活动精子的百分率，临床上可用于男性不育等男性疾病［8］。宇津氏经过药理研究，证明肾气丸可使精囊腺、前列腺明显增重，垂体中卵泡刺激素明显增加，揭示肾气丸可促进下丘脑——垂体——性腺轴功能，因此对阳痿、男性不育、前列腺增生等均有疗效［9］。
笔者临证之验案
笔者临证时，每喜使用肾气丸治疗肺气肿、慢性肾炎、糖尿病、尿崩症、更年期综合征等肾阴阳两虚病证，而常参取得满意的疗效。兹举例如下。
案一：消渴
李×，男，50岁。初诊：原本形体肥胖，平素嗜好肥甘厚味。半年前发病，主证为“三多”(多饮、多食、多尿)，逐渐消瘦，体重减轻约10kg。经检查，空腹血糖9.8mmol／L，诊断为糖尿病，用西药治疗证情反复。刻诊：渴甚不解，小便频数，饮一溲一，形体虚羸，腰膝酸软，形寒畏冷，舌淡红苔薄，脉沉数无力。辨证：病家素来肥胖，胖人多痰湿，湿浊郁而化火，致热甚阴虚，发为消渴，继以阴虚不能化阳，肾阳亏损，致火衰不能化水，津液无以上承，故见形寒畏冷、口渴、小便频数，且见脉象沉数乏力、舌质淡红苔偏薄，乃阴阳两虚之证。治宜温阳滋肾。肾气丸加味：附子5g，桂枝5g，山茱萸15g，干地黄15g，淮山药15g，丹皮9g， |
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