一种药还能治多种病？浅谈《金匮要略》中肾气丸的“异病同治”

昵称47938125 2023-07-07 发布于河南

展开全文

前言：

“异病同治”是辨证论治在临床中的基本应用，有利于启示医者从疾病的本质入手,解决发病的主要原因。

而不是拘泥于症状的变化,要学会活学活用和适当变化，掌握疾病发生发展的规律，从而开拓临床思维，增强对疾病的诊断和治疗能力。

那在《金匮要略》中，异病同治都有哪些应用呢？

1.“异病同治”的溯源

“异病同治”的概念最早由清代陈士铎提出，其著作《石室秘录》中《同治法》篇云:“同治者，同是一方而同治数病也。”

但“异病同治”的辨证论治思路在《伤寒杂病论》中已得到充分的体现。

如外感病的太阳中风及非外邪所致出现的自汗均可用桂枝汤治疗，因两者病机均为营卫失和;“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”,两者病名虽异，但病机同为寒热错杂，虚实互见，故均可用乌梅丸治疗。

后世医家在此基础上也多有发挥,如清代王清任所创的血府逐瘀汤应用广泛,若病因病机与瘀血阻滞相关，无论是头痛、胸痛或是其他疾病，均可考虑用血府逐瘀汤治疗。

对于《伤寒杂病论》中对“异病同治”的体现，吴彦莉等将其归纳为不同疾病，同一脉象，治法相同;不同疾病，同一病因，治法相同;不同疾病，同一病机，治法相同;不同疾病，同病位，治法相同。

可以看出，其关键仍在于辨证准确，即证同治亦同。

证即证候，是疾病发生发展过程中某一阶段本质的反映，其以一组相关的症状和体征不同程度地概述了病位、病因、病机、病性、病势等。

“异病同治”是辨证论治在临床中的基本应用，且“异病同治”中有“同”和“异”之分，“同”中亦有“异”,如同用桂枝汤，若是外感风寒，则须啜热稀粥,温覆其汗,期以谷气充汗源,借热力鼓舞卫气，使汗出表解,祛邪而不伤正;若是因营卫不和出现自汗，则无须采用上述服法，以防过汗。

由此启示医者临证时须“异”“同”兼顾灵活施治。

2.肾气丸的组成和方义

原方组成:干地黄8两，山莱英4两，薯黄(山药)4两,泽泻3两,获苓3两,牡丹皮3两,桂枝1两,附子(炮)1两，上八味，末之,炼蜜和丸，梧子大。酒下15丸，日再服。

方义:方中附子大辛大热，其作用的关键在于调动身体各脏腑功能，从而更好地发挥补肾助阳、散寒止痛之功;桂枝性温，具有温经通脉、助阳化气之效，桂枝主表、主走经络，对膀胱经的温煦作用具有特异性，同时桂枝主升发、主外散，使阳气升降循环通畅。

二者均为阳药，共同助阳蒸发津气于上。方中已有附子之燥，恐难以再耐燥热助阳之品,桂枝轻用则温而不热，柔而不燥，既可助一阳之生，又无助燥损阴之弊。

养阴而又无生寒之患，温阳而无化热之弊，阴足阳长，互根互用又肾处至阴之地，肾之元阳乃一身阳气之根，蒸腾发散，五脏六腑、四肢百骸皆受其恩，故温补肾阳之药又当具有发散之性，以助肾脏之用。

肝肾同源，水为木之母，用山莱英补益肝肾,收涩固脱，涩肝肾之精;干地黄滋肾阴，培肝血于下。脾为后天之本，用山药补脾胃,益肺肾,培中土以滋固精血之源。

三者同为阴药，均归肾经，具有补肾填精之功。

泽泻利水渗湿，泄热降浊，获苓健脾宁心渗湿。水为阴邪，是阳虚阴盛之产物，其形成又易伤阳气，正如叶天士所云:“通阳不在温，而在利小便。”

方中获苓、泽泻利水渗湿，以达到通阳之效，故水邪祛而阳气自复。两者渗水于下,水归水脏，故肾有水精可藏。牡丹皮泄热活血，调活络脉之滞。

三者共奏寓泻于补、补而不滞之功。

从配伍比例上看，干地黄、山莱英、山药3味药物合计16两，桂枝与附子各1两，比例为8:1。

方中少佐桂枝、附子,取“少火生气”之意。正如《伤寒来苏集》所言:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火,而在微生火，即生肾气也。故不曰温肾,而名曰肾气。”

肾气丸方药配伍补泻兼施，阴阳并调，且以丸药缓图。由此可见，仲景在掌握药性的基础上重视药物用量及配伍，组方严谨精炼,使其达到效宏力专之功。

方名为肾气丸，意在补肾中之精气，调肾中之阴阳。服用肾气丸时，相较于汤剂，丸剂更胜一筹。丸则缓之，能逐渐助长生机,调动身体功能,亦符合“少火生气”之意。

临床可根据实际情况选择方药制剂。蜜味甘、性平，可调和诸药,使方药效用更持久。

酒为百药之长，以酒下之,温通阳气并可助药势，引药直达病所而起效深入且全面分析仲景方之方义，理解各药物功用、配伍及用量，并将其与疾病的不同症状相对应，亦可为临床中使用“异病同治”之法提供理论支撑。

3.《金贾要略》中肾气丸的应用

每个人的体质所面临的自然社会环境不同，故疾病的临床症状表现、轻重缓急、所处阶段亦不同。

而仲景用肾气丸治疗多种不同病证是在结合藏象、经络、五行、气血津液等学说，根据阴阳.表里、寒热、虚实的整体观念基础上辨证施治而成，此为“异病同治”之精髓。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。”通过医书古籍对“脚气”溯源，可以发现古代对“脚气”另有“痹”“痿”“厥逆”“缓风”“脚弱”“脚气”等称谓。

“脚气”包含下肢、上肢肋、譬膊、腰等部位的不适症状，不仅是日常所指的足部症状，而是指全身性的不适症状。

仲景根据疾病临床表现，紧扣“肾阳不足”之病机，故用肾气丸治疗脚气病。

崔允宝等将脚气病的病因病机归纳为湿邪风毒外感、饮食劳倦内伤及内伤兼外感3种，并认为其与现代医学中的痛风病、风湿性心脏病、慢性心功能衰竭具有相关性。

由此可见，脚气病在现代临床中表现繁多,病因病机复杂但仲景用肾气丸治疗因肾阳不足引起的脚气病给后人以启发，只要符合中医脚气病特征，即使临床表现各不相同，若谨守病机，均可论治。

值得注意的是，关于腰痛的治疗，切不可因为肾与腰关系密切就局限于补肾，针对此条文还须结合“少腹拘急，小便不利”的临床表现才能更全面地辨证。

肾与膀胱相表里，共主水道，司决渎。膀胱有贮尿和排尿的功能，需肾之气化，使膀胱开阖有度，小便得以排出体外。

肾阳虚，肾失蒸化，开阖不利，进而导致膀胱气化不利水液内聚，故小便不利;下焦寒饮结聚不通，故少腹拘急。

仲景从肾与腰、肾与膀胱的关系出发，结合其他症状，将病机确定为肾阳不足，治亦用肾气丸。虚劳腰痛重在扶正，强腰脊。

温养命门之火，则腰府得以温煦濡养，腰痛自愈。西医治疗腰痛、腰酸等腰部疾病主要采用休息、热敷、物理治疗、核心力量训练等手段，虽有定疗效，但存在耗时较长、不能彻底治愈的缺点。

中医治疗常选择内服中药或针灸、按摩等外治法。笔者通过临床观察及文献查阅发现，以肾气丸为主治疗慢性腰痛、腰酸效果显著,值得临床推广。

在生理情况下，机体水液的输布和排泄主要依靠三焦的气化功能和肺、脾、肾三脏的功能活动，故饮邪的形成与肺、脾、肾三脏密切相关。

微饮虽轻，但其本在于脾肾之阳不化，故条文中用桂术甘汤治脾，兼见头晕目眩、胸满等症状;肾气丸治肾，兼见畏寒肢冷、腰酸等肾虚表现。肾为水脏，具有维持机体水液代谢的功能。

若肾阳不足，开阖无度，水液藏泄失序，则饮邪内生。水饮内聚，气机升降出入失常，则短气;气化不及州都，则小便不利。

正如尤在泾所言欲引其气，必蜀其饮”,故用肾气丸温肾助阳，调畅气机，化气行水，从而达到“益火之源,以消阴翳”之功,亦符合“治痰饮者，当以温药和之”的原则。

研究表明，肾气丸能通过增加模型大鼠排泄小便，使气道黏液高分泌大鼠的通气功能得以改善，佐证了肾气丸治疗气化失司的观点。

借助现代技术及实验手段进一步佐证古籍中的观点具有现实意义，也能为临床施治提供双重保障。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”

消渴可分为上、中、下三消。消渴男女皆有，此处突出“男子”,故知此消渴与肾及下焦密切相关，为下消，故仲景从治肾入手。

《医贯·消渴论》对肾气丸在消渴病中的应用做了较好的阐述:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升澳一升，饮一斗澳一斗,试尝其味，甘而不咸可知矣。”

肾阳虚，失于固摄，津液不能输布,直趋下行。由于小便多水分丧失过多，且肾阳衰微，肾不布津，故口渴。

治用肾气丸滋阴温阳，补肾固涩，恢复下焦功能，则消渴自除。2型糖尿病归属于中医“消渴”范畴。

杨金伟等基于网络药理学研究方法分析药物与疾病之间靶点的相互网络关系，明确了肾气丸干预2型糖尿病的潜在作用靶点，并验证了肾气丸的作用靶点，且作用效应与通路激动剂相当，为肾气丸干预2型糖尿病的临床应用提供了理论依据。

4.肾气丸的现代应用

研究表明,肾气丸可抑制肾脏系统损伤的发展进程,具有调节免疫、抗炎及延缓衰老的作用。

临床上肾气丸加减方可用于治疗多种老年性疾病，如老年阿尔兹海默病、老年轻度认知障碍、老年性反流性食管炎、老年慢性前列腺炎、老年前列腺增生症、老年性膀胱过度活动症、老年尿失禁、老年尿频相关性睡眠障碍、老年支气管哮喘、老年原发性高尿酸血症、老年高血压、老年高脂血症、中老年男性部分雄激素缺乏综合征、老年性便秘、老年性椎基底动脉供血不足性眩晕糖尿病及其并发症等。

凡病机与肾虚相关，皆可用本方化裁治疗，如用肾气丸化裁治疗席汉综合征。

席汉综合征是一种因脑垂体前叶功能减退而引起一系列症状的疾病，多发生于产后大出血，典型症状可表现为乳汁分泌困难、经少甚至闭经、性欲减退、生殖器萎缩、毛发脱落稀疏、面色苍白、畏寒肢冷、神疲乏力、少气懒言等。

肾藏精，主生殖，开窍于耳及前后二阴，其华在发,在体为骨为髓。