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在临床实践中，常常可遇到某医生善用某方治疗不同的病症，而且均可不同程度的取效，仔细去分析这些病例，可以发现它们之间虽然有联系，但是也存在一定的差异（即异病前提下的同证在微观病理改变上有不同之处），这就涉及了一方可以主治多证的问题。《伤寒杂病论》中就有不少范例。 再如大承气汤可以治疗阳明腑实证，也可以治疗热结旁流证，还可以治疗热厥、痉病、发狂等。仔细分析这些病症的可以发现他们皆属于里实热证，但阳明腑实是燥结于肠，热结旁流为燥结于中，迫液于下（逼迫津液偏渗膀胱）；热厥为实热壅闭，阳气不达（四肢）；痉病为热盛动风；发狂为中焦实热，热扰神明。这也就是说同一大承气汤在治疗里实热证的基础上可以主治不同的具体证（又称子证）。 再如麻黄汤，仲景原为太阳风寒外感表实证而设，后世通过活用，尚可治疗风寒束肺的咳喘，乃至寒风凝闭经络的痹症、风水相搏的水肿。那么张仲景的麻黄汤典型证和咳喘、痹症、水肿，他们的病机一致吗？应该是不一致的，只能说他们可能存在类似的病机，而不能说他们的病证完全一致（因为证规律需受病规律约束）。 通过以上举例可以看出，一方多证临床普遍存在。从理论上讲，每一证型均有其唯一的最佳治法，而在具体临床实践中，一证又可从不同角度地选择不同的治法而同样获效，所谓取效有正中直对者，有擦边取胜者、还有歪打正着者。从这一角度而言，一证可以立多法，自然可以用多方，同样的，一方也可治疗多证。  张仲景“一方二法”的与“一方多证” 《伤寒杂病论》被誉为“方书之祖”，《论》中风湿三方至今仍为临床所常用，其在桂枝附子去桂加白术汤方后注即有“法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂”的记载。《论》中所提的“一方二法”即有“一方多证”的意味。桂枝附子汤原为风寒湿在表，卫表阳虚所设。方中桂枝通阳化气走表，附子温经止痛且助卫阳，二药何用助阳温散经络之风寒湿邪。生姜辛散以助桂附，合大枣甘草而辛甘化阳，且能调和营卫。如依法服药后痛减大便转坚（由溏转实）、小便转利，提示在表之寒邪减、在里之气化已通行，但湿邪仍在，故不需要桂枝，而改用健脾祛湿的白术，使湿从内撤，且附子减半。因为证（都有风寒湿、卫阳虚）有相近而绝非相同，故治疗尚需加减，张仲景叫此为“一方二法”。这启示着虽然证（母证、总证、基础证）同治同，但方药尚需加减，即一方多证（“子证”、“细证”、“具体证”）、药需加减，这也是方随证（“子证”、“细证”、“具体证”）变的内在要求。 举例而言，麻黄汤治疗太阳风寒表实证无需加减，如果用其治疗风寒束肺之咳喘则可适当加入桔梗前胡以复肺之宣降，如因风寒束肺气郁津凝停痰停饮，尚可酌加半夏、陈皮、细辛、生姜等；如果用其治疗痹证，如寒凝较甚，尚可酌加羌活防风，如因风寒凝闭经络血行不畅，尚可酌加川芎、姜黄、桑枝等。  从“一方多证”与“异病同治”来看“证”的范围 上文举例，可以说明一方多证实际存在。那么关于一方多证，似乎与教材“异病同治”（证同治亦同）相违背，其实不然，这就有必要重新思考“一方多证”与“异病同治”中“证”的内涵了。 十版教材对“证”的约定是“证是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病性等所作的病理性概括，是指机体对致病因素做出的反应状态，是对疾病当前本质所做的结论”，并指出“'证’实际包括证名、证型、证候、证素等概念”。病位有粗犷（如表里、肺系）、精细（如太阳之表、肺脏）之分，病性虚实也应有定量之异（如喻嘉言《医门法律 痢疾门》“七实三虚，攻邪为先。七虚三实，扶正为本。十分实邪，即为壮火食气，无正可扶，急去其邪，以留其正。十分虚邪，即为奄奄一息，无实可攻，急补其正，听邪自去”）。从这点出发，无怪乎有些专家将“证”可分为“母证”“子证”或“总证”“细证”或“基础证”“具体证”（“子证”、“细证”、“具体证”从属于“母证”、“总证”、“基础证”，如比如表证＞太阳表证＞足太阳膀胱经表证＞足太阳膀胱经风寒表证足＞足太阳膀胱经风寒表实证，“表证”即是“母证”、“总证”、“基础证”，足太阳膀胱经风寒表实证即是“子证”、“细证”、“具体证”）。从这点出发，“异病同治”中的“证”不是一个“单元证”，它是“母证”、“总证”、“基础证”，而本文“一方多证”所提的“证”则相比“异病同治”中的“证”而言，则是“子证”、“细证”、“具体证”。 不可否认，“异病同治”为临床从宏观角度辨识治疗疾病提供了极大便利，但是过分依赖这种简单辨证的思维模式（宏观辨证）及不可加减的用方理念，停留在“异病同证同治”的辨证水平，不去了解这个证的深层含义，容易助长懒汉作风，无疑这会阻碍辨证论治水平的提高。这也值得我们警惕，临床上辨证的立足点应是“子证”、“细证”、“具体证”，治法也应立足于具体治法，这才能使得辨证更为细致准确，治疗才能更为精当有效。  从“一方多证”反思方剂君臣佐使的构架 疾病的治疗目的就是消除病因、作用病位、扭转病机，从而恢复生理常态——这也是方剂的结构共性，也就是说一个成熟的方剂必须由针对主治病证病理要素的药物组成，且各药物之间遵循一定的规矩（即徐灵胎所言“方之既成，能使药各失其性，操纵之法，有大全焉”）。 我们分析方剂组成时，往往根据“君臣佐使”——现行方剂学教材谓其为“组方原则”（其实这只是方剂的基本形式，治法才是指导遣药组方的原则）。笔者以为按照君臣佐使分析方剂虽然看似严谨可行，但这也导致了历代医家对于某些方剂君药、臣药的认识存在争议，而且对于某些简单方剂（尤其是小方）存在臣药、佐药、使药的缺如，使得君臣佐使这一配伍形式名存实亡。而且过于强调方剂君臣佐使的配伍形式，容易禁锢思想，不利于方剂的临床活用（因为治疗不同病证，君药、臣药、佐药之间可能互换），如果基于病理要素——病因、病位、病机分析方剂，则更贴近临床实用，也有利于加深对方剂的理解，启迪方剂活用及化裁思路。 如陈潮祖教授在分析《儒门事亲》木香槟榔丸时指出“此方因其治疗对象不同， 方义也就随之而异。食积暴停，病情较急，若用缓消食积药物，有药不胜病之虞。根据'中满者泻之于内’的治则，当用泻药导积下行，并用行气利水药以通津气之壅，才较恰当。方中牵牛、槟榔都有消积导滞与下气行水之功，大黄则有泄热荡积作用，配此三药，旨在导积下行，通利二便。气滞作胀，虽有牛、榔二药通利，力量犹嫌不足，故用香附、青皮疏其肝气，陈皮、莪术畅其中气，木香疏畅三焦，配此五药，旨在疏利气机，消除胀满。复用黄连、黄柏协助大黄清泄郁热，共呈清热利湿，导积通肠功效。如用此方治疗痢疾，应以三黄为主。大黄、黄连、黄柏都有较强的清热解毒作用，可以消除病因；大黄、牵牛、槟榔泻下导滞，'通因通用’，可以排除毒素；配伍木香、香附诸药，在于行气。”并指出其临床运用时“用治食积……《医方集解》木香槟榔丸于本方加三棱、枳壳、芒硝，攻积力量更强；用治痢疾……行气药品太多，二皮、莪术可以减去;解毒力量不足，苦参、地榆等药可以加入。”如此分析，跳出了君臣佐使的牢笼，基于实际病因病机分析方剂组成，针对临床不同病证应提出化裁要点，这种见解可谓是入木三分，非常深刻。  一方多证的原理 既然一方可以治疗多证，其背后的原理值得思考，笔者以为主要有以下几点： 1.疾病的复杂性与同证异治（论治的灵活性）使一方多证成为可能 生命现象产生是极为复杂的，而作为生命活动的变态——疾病更为复杂。疾病是一个在有害因素始动下，机体内外多因素相互作用中，产生多环节、连锁式反应，不断变化的病理过程。正是因为疾病的复杂性，这也导致了同证异治的可能性，即论治可从产生该疾病的某一重要环节或某几环节入手从而产生不同的治疗方法，也就是说论治具有灵活性。但不可否认的是，这些不同的治疗方法有优劣之分。在针对疾病进行治疗之时，能够消除病因、扭转病机自然是理想方案、最佳方案（有时很难求得），但有时因为疾病的复杂性或医者学识水平问题，有时只能削减病因、改善病机，甚至只能起到控制疾病进展。但这些方案从宏观角度而言，都是正确的，即同证也可异治。相反的，虽然不同病证的“子证”、“细证”、“具体证”不同，但只需“母证”、“总证”、“基础证”相同或相近，治疗也可用同一方，即异病同治。站在“同证异治”与“异病同治”的角度而言，一证多方成为可能。 2.一方数法及名方活用使一方多证成为必然 因为疾病的复杂性，使得针对这个复杂病理本质的方剂，必然也要统筹各病理要素，尤其是大方、复方，故而一方常常由多法组成，也正是这数法所针对的病因或病机使得其临床多存在活用的现象，于是一方多证成为必然。 如荆防败毒散，张文选认为“本方寓五法，其证主要有五个方面，一是荆芥、防风、羌活、独活、薄荷疏散风毒法对应的风毒证，如恶风、皮肤痒、鼻塞、目痒流泪等；二是茯苓合羌、独、荆、防祛风胜湿利浊法对应的湿毒证，如水肿、尿浊、白带、阴痒、下利、睾丸潮湿等；三是川芎合羌、独、荆、防活血疏风法对应的血分瘀毒证，如皮肤红疹、疖肿、疮疡、下利脓血等；四是柴胡合薄荷、枳壳、桔梗、川芎疏肝理气散郁法对应的气机郁滞证，如胸胁闷胀、四肢沉重、烦闷不适等；五是前胡、桔梗、枳壳理气化痰法对应的痰郁证，如咳嗽、咯痰、眩晕等”。 但需要知道的是，基于临床实际情况，原方主治病证的具体证素占权不同，故实际活用该方时常常是增强数法中某具体治法的效力，也就是说该方针对具体病证活用时需要灵活加减，才能获得最大临床效益。 3.药物的多功效及互相间不同配伍增加了一方多证的可能性 “药有个性之专长，方有合群之妙用”，方以药成，组成方剂的药物往往具有多重功效，不同药物组合可合成一法，正因如此，这加强了一方多证的可能性。以麻黄汤而言，麻黄桂枝相须，因其均具有辛温解表之功，故能治疗风寒外感；又因麻黄能破癥坚积聚，有除痹之功，桂枝有温通血脉之力，二药配伍还能治疗风寒凝闭经脉的痹症；又方中麻杏相伍，宣肺散寒，故能治疗风寒犯肺之咳喘。  几点说明 （1）一方多证中的“一方”并非指所有方剂，如组合单纯、主治单一的方剂多是一方一证，如化虫丸。 （2）一方有数法，须知数法之间皆有联系，并非草率拼凑。 （3）一方多证决定了临床方剂活用需灵活加减，并启迪类方的产生。前文已不厌其烦，证有“母证”“总证”“基础证”与“子证”“细证”“具体证”之分，故具体方剂活用时需针对“子证”“细证”“具体证”灵活加减，而非照搬照抄，这既是临床的需要，也是辨证论治的内在要求。因为某方数法间常有密切联系，使得该方化裁方向相对固定，从而产生了类方。 如理中汤，原方为中焦虚寒而设。若因脾主运化，脾阳不振易致痰湿内生，此时理中汤燥湿化痰力量不足，可用于方中加入砂仁、法半夏，遂成砂半理中汤；若脾阳不振，水湿停聚，此时理中汤蠲饮利水力量欠佳，可与五苓散合用，遂成理苓汤；又中焦虚寒日久，可致肾阳也不足，此时理中汤温肾之力不足，可于理中汤中加入附子或桂枝补火燠土，遂成附子理中汤或桂附理中汤。 |
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