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总论/第四章 方剂的组成和变化/方剂的变化形式/为什么方剂运用必须变化？
我们今天开始上课，上一次在第二节里面，主要讨论了方剂组成的一个基本结构，从君臣佐使这个基本结构来看，这个组成，一个方剂就象是一支军队，这个实际上是受古代哲学家道家思想，分化出来的兵家的影响，所以中医学过去很多医家说，用药如用兵。
君臣佐使这个结构，相当于一支有组织的军队，象
* 君药，那它就是一个，相当于主帅、元帅了。
那这个元帅，左右总要有协助的，相当于
* 臣药，分别协助它打正面部队的，或者打重要的侧面部队的。象
* 佐药呢，包含了意思里头有比如说佐助药，就相当于打地方部队，或者地方游击队这类的。那这个
* 佐制药，那一支军队里，有从事军法工作的，纪律工作的。
* 反佐药，在外面要做策反工作的，也就是古代兵法上的，反间计这一类的。
* 调和药，就相当于作统战工作的，整个就是调和整个方子，遇寒缓其寒，遇热缓其热，调和诸药。
* 引经报使，相当于是军队里面的工兵了，逢山开路，遇水架桥，要带路的，作向导的。
所以这个整个我们后面还有些方这个设计上，就相当于一支军队，主次分明，各方面照顾到，所以这样君臣佐使，这种结构才能保证，主次分明，全面兼顾，扬长避短，充分发挥疗效。
那我们了解了方剂组成基本结构之。
第三节讨论方剂的变化形式
那就是说运用方剂的时候，有哪些基本的变化方式，既要强调方剂的原则，方剂的基本结构，又要强调它的一定变化，这是我们中医学，整体观、动态观所决定的。
第一个问题，为什么方剂运用必须变化？
那这个用方当中守方和变化，有些中医，老中医叫斢[tiǎo]手，斢手就是变化，守方和变化，这是对立统一的两个方面。
一般来讲，从我们这个学习中医，这个几十年过程当中体会，年轻中医难斢手，也是到一定年龄以后，这个斢手比较灵活了，但有很多因素了，特别包括一些我自己看法，年龄大了生理因素这些，有的时候守方就不容易，各个年龄段，有各个年龄段的特点，并不见得老了以后什么都强。
特别在年轻时代来说一个方用下去有效，挺高兴，吃了两付以后病情变化了，这个时候该怎么用，这就成为个问题了，它守方容易。
当然没有效的，重新辨证论治，再来确立治法，组织方剂了。
我们这里讲的并不是讨论深层次的这种斢手，改换方剂，或者病机发生了较大变化了，或者恶化了，或者好转了，这个时候的这种讨论重点，还是临床各科讨论。
我们这里讲的这个变化，是在方剂学范围内讨论的，共性的一般变化规律。因为说到这个变化，是比较复杂的，我们仅仅是这样，就说一般性的，共性的这种变化。
那为什么方剂运用必须变化呢？
我前面说过，比如在国外，特别日本，方证相对，这个证候一样，他就是用这个方，甚至有些虽然人不同，都用小柴胡汤，那都用预先就定好了，量也不变，一味药也不变，那这个他就认为你这个方，象仲景方配的非常好了，你怎么还变来变去呢？所以他们就不理解，你中国的中医，你们也很推崇张仲景，《伤寒论》是方书之祖，你们怎么把它的方变来变去呢？
方剂运用必须变化。
* 一个，它是由于我们中医学整个指导思想来的，整体观。
整体观的意思，就是说你在因人因地时制宜的情况下，要照顾到复杂联系，
& 不同的地域环境，对人体影响的联系，
& 不同的季节气候、时间对人体的影响，
& 不同人的体质、年龄、性别对方的影响。
按你这张方来说，再具体的方，它要照顾到这个病机的一些共性，落实到每个患者身上，他有他的个性，所以必须在辨证论治，把握这共性基础上，你仍然要落实到他的个性。
特别是中医学，它隶属的是它大的整体观念出发，但是它有非常强调个人的一个特点，所以张仲景这个《伤寒论》他方证，融理法方药为一体，他创造了辨证论治，奠定辩证论治基础，但他又强调，制定方以后，他强调“知犯何逆，随证治之”。
所谓“知犯何逆，随证治之”那就是说你在辩证，整体辩证基础上，它病情是动态的，随着这个证的变化，你要加减，所以他有很多基础方，都有加减方法，那加减方法就是一个变化。
同时在服用方法上，选用药物的剂量上，选择药物的剂型上，它都有变化，后面我们要举好多方剂变化的例子，本身就是仲景方的。所以这个方剂运用当中，必须要变化。
有的时候这个初学中医，或者才毕业的同学来讲，他辩证，如果这个证候比较典型，辩证清楚以后，往往把原方抬上去，我们方剂学讨论的呢，当然侧重点是讨论的异病同治，这一个方治疗多种情况。
象一个逍遥散，内科用，妇科也用，用的科较多。
如龙胆泻肝汤，五官科也用，内科也用，妇科也用，那外科，皮肤科这些，很多科都用，异病同治。
内科讨论呢，同病异治，说这个临床科的同病异治，和我们方剂学的异病同治两个结合，就反应了临床上，中医学的一些临床的特点，病治异同，异病同治和同病异治的结合。但特别是中医和现代医学比较，异病同治是它一个，它抓病机了，病机相同，证同治亦同，这中医学很集中一个特色方面。
所以这个学科，集中反映了中医学整体、动态，异病同治，同病异治结合，这种特色，集中反映在方剂学里边。这也就是说，为什么历来非常重视方剂学，学中医往往就是背汤头，读方书，甚至有时候把古代的很多医籍泛称为方书，那就是说非常重视这个学科体现的一个特点。
我可以这样说，什么时代中医学的学术在发展，走的道路是符合中医特色的，那方剂学就发展，而中医自身理论的规范研究提高，整理提高，这些年来我觉得在方剂学方面成绩非常多，这其它各科很少出现，《中医方剂大辞典》这样的一个大部头的，而且认真严谨收集古代的这个整理当中，有这样大的一个成果。
当然由于现代的一个研究中医的方法很多，研究中医方剂的方法，除了象这个文献研究、整理、版本、校订，这里出版了很多书以外，象工具书的研究，以《中医方剂大辞典》为代表的，以及更多临床医师在临床上摸索的很多方药的功效的发展，这是一条。
另外实验研究，新药开发，多方面的。
当然了，由于我们刚才说到，方剂的变化形式，方剂要变化，那不能固定，那这和现代医学的一种用方都还原为用药的形式，它有一个方但是把方还原为一个固定的药，所以重药轻方了，在这个影响下，往往走向了非此即彼，一刀切，单一的思想，你用什么方实验研究，那全是实验研究，你原有这个中医特色研究 做的就少了。
这个任务，只有在我们院校的老师们以及学习方剂的同学们认真地坚持，我有时候觉得要留下这份宝贵的遗产，不能全走了实验研究，已经还原方为药的这种路子，这种路。
从变化的强调来讲，那现代的大家较多走这个路，是不一样的，这是符合中医特色的，现在这个中医特色也淡化了。所以很多老中医呼吁这个中医特色，已经有很多这方面的反响，总之我的意思呢，用方既要学好，基本的它的一些理论，它的基本的一些原则，基本结构，同时还可以灵活运用。
这个灵活应用也要结合到加减变化当中，还是结合到我们前面强调的配伍技巧，这三个方面的有机结合，治法这种原则基本结构，君臣佐使和配伍技巧结合起来，进行符合针对病机变化的这种方剂形式变化。
所以在方剂运用当中，那必须变化，那在组成药物，治法变,组成药物经常是要变的，用量也是要变的。
你象用到麻黄这类，我们在南方的话，用量就小一些，在北方用量就大，那它这个结合这个有关系的，当然季节这些都有关系，所以这个应该要变化。
象徐灵胎讲，“欲用古方，必先审病者所患之证相合”。
首先是用古方，我选择的时候，证，这个方和证相合，相合实际上就是说这个证反映出来的本质是病机，从病机推导出应当的治法，而治法又从这个方里能够比较准确的体现，那就这个方和证相合了，方证相合当中有病机、治法这个环节在中间决定的。
* 他认为要这个方和证相合以后，然后施用，否则必须加减，那也就是说没有一个病，一个病人的证，它和书上写的，和原书上写的主治一模一样，这个很少。
有时候学生开方，包括一些研究生，甚至博士研究生，因为现在有些博士研究生，临床动手能力也不强，实验能力较强，他能辨出这个证来，挺高兴，这个方抬上去以后，我开玩笑跟他们说，我说你这个方好像是这个病人照着书得的病，你完完整整的照这个书上的方来了，甚至用药比例这些都一样，那这个病人得的病太典型了，那他是照着书来得的病。
在临床辩证当中，年轻的学生或者老师，他有的时候难以把握的是从复杂的病情当中提取出它的证候，然后归纳它的病机，确定治法。
所以包括在望闻问切过程当中，经常都容易对病人产生一种诱导，那这样辩证，他从这个症状当中，病历上写出来的证候，不一定是完完全全准确病人反映出来的证候，而是什么呢？经过他主观诱导以后组织出来的一个证候。
病人说：我感冒了，在发烧。
那有些年轻人问：啊你感冒了，怕冷不怕冷呀？
病患说：怕冷，
医者问：那怕冷多还是发热多呢，头痛不痛？
他顺着这个问，我一听，我说你这个在背条文呢，背恶寒重、发热轻，头、身痛、骨节疼痛，对吧，就在背了。
而这并不是在病人讲出来的复杂的症情当中，你去归纳抽取出来它的主证，而这种诱导式的，那就必然有这样的结果，你开出的方就固定死板的，因为你把他诱导得到结果，似乎他是照着书得的病。
* 所以徐灵胎强调，否则必须加减。多种的证，它表现出来的证候有不同的，必须加减。如果“无可加减，则另择一方”。
病患表现出来的证候里头，与由你所选的方剂里边的主治证候有不同的方面，而这个不同的方面，再常用加减方法里，不好加减，加减又跟总病机又不符合，那这种情况说明你的选方不对了，你应该另外选方，或者组方。这也是在强调方剂要变化。
清代医家徐灵胎的《医学源流论》《徐灵胎医书全集》里，他有六篇关于方剂方面的文章，相当好，这一观点都是他在这里面提出来的。
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