1．临床资料：
患者王××,女性,57岁。住院号：155602,主因乏力、纳差、恶心间作1年余，加重1周入院。患者1年余前无明显诱因出现发热，至地段医院被诊断为“病毒性感冒”，对症给予抗生素(青霉素类)治疗,后出现恶心呕吐,遂至天津某甲医院门诊就诊,亦被诊断为“感冒”,接受泰诺等药物治疗,恶心呕吐未见好转。遂转天津市某乙医院治疗,查肾功能示：血清肌酐270μmmol/L,24小时尿蛋白定量1.49g/D,动脉血气分析血PH值为7.281(37oC,p0296.0mmHg),尿蛋白电泳为：混合性蛋白尿伴游离轻链，被诊断为“慢性肾功能衰竭”,对症治疗后病情未得控制,考虑急性间质性肾炎,接受阿赛松24mg,日一次口服,百令胶囊4粒，日3次口服4个月。6个月前恶心呕吐加重,于塘沽医院行肾穿刺活检术, 光镜病理为：“急性间质性肾炎”。在北大一院行电镜检查,结果为：“肾小球无明显病变,仅见基底膜轻度皱缩,肾小管萎缩,肾间质淋巴、单核细胞浸润。”当时泌尿系B超回报：双肾实质弥漫性回声增强(轻度受损),符合急性间质性肾炎。接受阿赛松4mg,强的松25mg,日1次口服.病情得到控制。于1个月前停药，此后病情时轻时重。1周前因乏力、恶心、纳差加重,查血肌酐138μmmol/L,收住我肾内科。既往无糖尿病、肾脏病、高血压、心脏病等病史。
2．住院后诊治情况：
2．1 诊断过程 体格检查：T36.8°C,P72次/分,R19次/分,BP120/70mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率：72次/分,律齐.双肾区无叩击痛,双下肢不肿。
化验回报：尿常规：尿PH6.5,尿比重1.020,葡萄糖1+,潜血1+,蛋白1+,血常规：红细胞总数3.47×1010 /L,血红蛋白105g/L.血清电解质和肾功能：血清钾3.30mmol/L,血清氯113.0mmol,CO2CP18.3 mmol/L,血清尿素氮7.55 mmol/L,血清肌酐135.0mmol/L。血常规：红细胞3.47×1012/L,血红蛋白105.00g/L,尿微量白蛋白56.2mg/L,尿NAG14.48U/L,尿GAL2.7 U/L。24小时尿蛋白定量1.01g/24小时,24小时尿肌酐定量7.3 mmol/L(正常参考值:8.8-13.3),血清钙磷在正常范围。泌尿系B超示：左肾盂扩张1.2厘米,余无异常发现。血清风湿免疫抗体全阴性。
住院期间查尿酸化功能：最初PH6.5,重碳酸盐0.1 mmol/L,可滴定酸19.1 mmol/L,铵离子38 mmol/L。.
2.2 诊断与治疗方案
诊断：间质性肾炎合并远端肾小管酸中毒，慢性肾功能不全。
治疗方案：住院后给予百令胶囊0.6g日3次,碳酸氢钠片0.5g日3次口服,枸橼酸钾片0.9g,日3次,黄葵胶囊6粒日2次。并静脉点滴肾康注射液60ml(兑入5%葡萄糖注射液250 ml中,日1次静脉点滴)。中医辨证为：肾衰,脾肾亏虚,湿浊内蕴,给予补脾益肾,化湿泻浊中药汤剂口服。并针对患者心悸、乏力、容易疲劳、双下肢酸软无力等,给予生脉注射液40毫升,每日1次静脉点滴,取得了良好的临床疗效。
2.4 治疗结果：见表1、表2。
表1.治疗前后血清电解质、肾功能等变化情况
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治疗前 治疗10天 治疗14天 治疗21天 |
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血钾(mmol/L) 3.3 3.2 3.3 3.90
血氯(mmol/L) 113.0 110.0 109.0 110.0
CO2CP(mmol/L) 18.3 18.3 21.2 19.5
血肌酐(μmol/L) 135.0 125.0 130.0 122.0
尿素氮(mmol/L) 7.55 7.13 6.41 6.70 |
表2.治疗前后尿常规变化情况
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治疗前 治疗10天 治疗14天 治疗21天 |
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PH 6.0 7.5 7.5 6.5
PRO 1+ 1+ 1+ 1+
GLU 1+ 1+ 1+ 1+
比重 1.020 1.020 1.020 1.020 |
3.讨论
间质性肾炎是一组常见病,以肾间质炎症及肾小管损害为主,而无原发性肾小球和肾血管损害的肾脏病变,又称肾小管-间质性肾炎。间质性肾炎并非少见,据Zollingner报道25000例尸解中,急性间质性肾炎占0.48%。抗生素肾毒性是急性间质性肾炎的常见病因之一。
该患者发病前有应用抗生素的情况,之后出现恶心、呕吐、乏力和肾功能损害,经肾穿刺确诊为“急性间质性肾炎”。患者治疗后症状缓解,但长时间遗留肾功能损害、发作性乏力、恶心、呕吐和低钾血症。通过患者：尿PH值大于6.5,代谢性酸中毒、低钾血症、动脉血PH7.281的情况下尿PH不能酸化,临床诊断为远端肾小管酸中毒。远端肾小管酸中毒(distal renal tubular acidosis),亦称经典型RTA,是远端肾小管泌氢障碍,尿NH4+及可滴定酸排出减少所致。临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、尿液不能酸化（尿PH>6）。
该患者的病因考虑与应用抗生素的肾毒性及急性间质性肾炎有密切关系。我们知道,急性间质性肾炎一般而言,常可以自行缓解,所以通常是一种自限性疾病。大多数病人的急性肾衰可以恢复,一些研究提出了一些药物性急性间质性肾炎的急性肾衰的不良预后因素,其中包括急性肾衰起始的严重程度，弥漫性间质组织损伤以及活检发现肉芽肿性间质损伤，导致长期慢性肾功能障碍的病人,常见于在GFR早期未能迅速改善；服用致病药物时间大于1个月；老年以及肾脏有严重和弥漫组织损伤、小管萎缩、肉芽肿性损害,尤其肾组织伴有间质纤维化[1，2]。该患者急性间质性肾炎未能彻底治愈的基础上,肾间质和肾小管的损伤加重,有慢性肾小管—间质纤维化的可能性,遗留慢性肾小管间质损伤，血肌酐持续升高、中等程度的蛋白尿、尿糖阳性、尿酶升高、轻度贫血、24小时肌酐清除率下降等均是客观的证据。
我们在确立诊断的基础上,采取中西医结合的方法,西药应用碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒,以枸橼酸钾片纠正低钾血症；以中药百令胶囊(冬虫夏草制剂)补肺益肾,改善肾小管的损伤；应用黄葵胶囊补脾益肾、清热利湿治疗肾炎蛋白尿；并静脉点滴肾康注射液补益脾肾、泻浊解毒治疗慢性肾衰；并应用补脾益肾、化湿泻浊的中药汤剂口服，并静脉点滴生脉注射液进行治疗,通过以上中西医结合的治疗方案治疗21天,临床取得了较好的临床疗效。血清钾升至正常值范围, CO2CP接近正常,肾功能较前略好转,尿PH、尿蛋白定性、尿糖定性变化不大，尚须进一步治疗观察。提示我们该患者间质性肾炎有慢性化的可能，有可能存在肾小管-间质纤维化，治疗相对困难。
通过本病例，启发我们临床要合理应用抗生素,尽量避免抗生素的肾毒性这一不良反应,对于抗生素引起的急性过敏性间质性肾炎,应治疗彻底,否则易遗留永久性的肾脏损害[3]。本例似提示急性间质性肾炎可以慢性化,导致肾功能衰竭的可能性,此与传统意义上的止痛剂肾炎、肾盂肾炎导致的慢性间质性肾炎不同。另外从本例似能看出,急性间质性肾炎之后,病变呈慢性化的进程中,有可能会继发远端(Ⅰ型)肾小管酸中毒,当然这有待于更多的临床和实验资料证实，在其治疗上可尝试治疗间质性肾炎的同时，治疗肾小管酸中毒的中西医结合综合治疗方案有一定疗效，（并且慢性间质性肾炎合并肾小管酸中毒，低钾明显时，应以治疗肾小管酸中毒为主。）其远期疗效尚有待于随访资料的证实。
参考文献
1. 王海燕,主编.肾脏病学,北京：人民卫生出版社,2001. 772-777,786-792.
2. 蒋季杰，范亚平，主编.现代肾病学，北京：人民军医出版社，2001.686-691.
3. [美]ERIC G.NEILSON &WILLIAM G.COUSER,主编.韩瑞发、姚智、王林主译.免疫肾脏病学,沈阳：辽宁科学技术出版社,2006. 1155-1163.
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