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影像检查在腰突症诊断中的盲点
影像检查在腰椎间突出症的诊断过程中，起着举足轻重的帮助作用，但在实 际操作中有其相应不足之盲点，如X线平片：对其诊断是一个“模糊”影像，在脊柱退变较重的老年患者中，各间隙均有不同程度的变窄，难以定位。CT：对间隙上下的脱出及高位突 出容易漏诊。MRI：对侧旁的椎间孔型突出不易发现。椎管造影：对基底部突出面积较小且 高而尖的“子弹头”样间盘突出及部分腰骶部的突出易被掩盖。腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症是两个截然不同的概念，区别集中在一个“症”字上，因而对后者的诊断应从症着手。 影像检查对二者的定位具有绝对的帮助(除外腰椎间盘突出症影像检查阴性者)，而对后者疾 病的实质，患者的主观感觉“症”字，不能用影像来表达，即影像对症而言是一个盲点，综 上所述：确定了影像检查对二者只能定位不能定症的本质，加之影像检查各自的局限条件及不同患者的多种差异，为腰椎间盘突出症诊断中出现盲点奠定了基础。故而认为，对腰椎间 盘突出症的诊断条件确立后，首先应把患者的主观感觉临床症状，作为重要的诊断依据(但 要除外更年期综合征及叙述不清、他人致伤或术后恢复期且有经济纠纷等因素的干扰)，其次考虑病史及客观临床体征，尤其对复杂多段的突出，术前难以定位及术后恢复期的效果判 定，前后客观体征的比较尤为重要［1］。最后通过影像辅助检查来评实诊断定位的准确性。避免不见病人，仅凭一张片子而就能决定手术或判定手术效果好坏的草率从事态度 ，从而更好的走出腰椎间盘突出症诊断误区，努力减少术后康复期不必要的临床医疗纠纷。 1、腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症 腰椎间盘膨隆、膨出、突出，其实质是就突出的程度而言，是椎间盘退变的结果。曾对160 例60～80岁腰椎压缩骨折患者MRI检查临床统计发现，均有不同节段、不同程度的腰间盘退变突出改变，出现率为100%，追问病史，其中在出现腰椎压缩骨折之前有腰椎间盘突出症者 8人，占发病率的2%，8人中都有过不同程度的腰部扭伤史。因而认为，腰椎间盘退变膨出是随机体老化而出现必然趋热，腰部反复扭力损伤是加速这一趋势的诱因之一。 腰椎间盘突出症的实质是神经根受压迫出现的炎症反应，而不完全与椎间盘突出的程度呈正 比。在临床中发现，影像中显示腰椎间盘突出较为明显的患者，而症状、体征却不十分典型的二者差异病例，局麻下术中发现，患者椎管相对宽大，手术床“升桥”时，突出物明显回 纳，“降桥”时有较明显的突出，但触及突出的间盘质软，有较好的弹性，神经根触及柔软，触痛不明显。而对有些患者影像表现突出并不十分典型，临床症状及体征却较严重的差异 现象，术中证实，多数患者椎管相对较小，升桥及降桥时突出物变化不大，弹性较差或无弹性，质硬。神经根表现为实性压迫，局部充血、水肿并增粗、或局部伴有压迫切迹的硬性结 节样变，触痛强烈、拒触的一系列神经根炎症刺激表现。因而认为腰椎间盘突出症的实质是神经的炎性反应，神经根炎出现的严重程度与腰间盘突出的部位、突出物的张力及质的硬度 和椎管的大小、最后导致神经根压迫损伤的程度成正比。 2、X线摄片对腰椎间盘突出症辅助诊断的优势及盲点 X线摄片，经济、方便，在腰椎病的诊断及鉴别中应是首选的基本辅助检查手段之一，如： 腰椎结核、腰椎肿瘤等破坏性改变及腰椎先天性变异、脊柱增生退变等都有其特殊的参考意义。腰椎间盘突出症的患者可有腰椎间隙变窄的影像改变，但腰椎间盘突出和腰椎间盘突出 症，二者都能使腰椎间隙变窄，特别是对多段同时伴有严重退变的某间隙或多间隙腰椎间盘突出症患者，凭间隙来判断发病定位的准确程度，的确比较渺茫，临床对60～80岁600例老 年腰椎X线片统计发现，其腰椎都有不同节段及不同程度的退变和间隙变窄，因而对老年腰椎间盘突出症患者，在腰椎X摄片参考时更应引起注意。 3、CT对腰椎间盘突出症辅助诊断的优势及盲点 CT对判断腰椎间盘突出的类型，如中央型、侧偏型及常规扫描的椎间隙范围内突出的程度和 突出物质的分析观察占有一定优势，特别是对椎间孔型侧突，具有独到的参考价值。但对平扫间隙范围以外的突出，如突出物脱出间隙范围以下及高位的突出易造成漏诊。 4、MRI对腰椎间盘突出症辅助诊断的优势及盲点 MRI与CT二者有互补 作用。MRI对椎管内突出(包括上腰椎)及间隙上下椎管的脱出不易漏诊，对腰椎间盘退变的程度可以清楚宏观观察，便于术前对间盘组织摘除量的粗略估计，但对腰椎间盘突出的真实 程度及判断中央型及侧偏型的粗略估计，略不及CT的直观性。MRI对椎间孔型的侧突易于漏 诊［2］ 5、腰椎管造影对腰椎间盘突出症辅助诊断的优势及盲点 腰椎管造影的最大优点是能够在各种不同动态下进行摄片，并对神经根的压迫宏观显示清晰 ，从而帮助对神经根压迫的程度和椎间盘突出可回纳度做出判断，应用这一特点，可参考屈、伸侧位片时突出的椎间盘可回纳的程度来帮助判断椎间盘突出的程度，并对需要手术的患 者，手术方式的选择也具有一定的参考价值，如对腰椎间盘突出及神经根压迫较重、可回纳程度较小者，可行椎间盘摘除并或不并神经根管扩大术，对腰椎间盘突出症尚不十分严重， 可回纳程度较大的膨隆性突出，可考虑侧旁椎管扩大术，不切除椎间盘组织。造影正位片更有比CT及MRI较有参考意义的一面，尤其对突出伴狭窄患者，对狭窄的程度及神经根压迫的程度其宏观表现占很大优势，并可根据压迫缺损的位置及大小，拟定手术的开窗范围及扩大 程度，对防止盲目不必要的组织切除及术前定位指导都具有重要的参考意义。但只因为其具有完整柱状整体性的特点而出现部分掩盖之不足的一面，对于椎管相对较大的某些腰骶部突 出，加之其特有的生理特点，易被掩盖而出现阴性。对椎管外的突出，出现盲点不多赘述。另外对突出的基底部占面积较小，主要表现为高而尖的“子弹头”样突出(临床并不少见)， 造影时多出现盲点，表现为阴性，其发生机理：硬膜前方高而尖且占面积较小的突出椎间盘 ，将硬膜前壁小面积，高张力顶起(周围被硬膜壁所包藏)，硬膜腔内“小岛”周边的造影剂 多有充盈，突出物如“海底立石”，其正侧位片，多被造影剂掩盖而表现为阴性，CT及MRI 可揭穿此盲点。 6、腰椎间盘突出症术后的影像改变 对腰椎间盘突出症术后CT、MRI及椎管造影复查，突出物仍有不同程度的存在，特别是单侧腰椎间盘突出症，为尽量保护术后的脊柱稳定性及减少粘连，多采取单侧入路、后纵韧带保 留、至少是部分保留及退变的椎间盘组织尽量的摘除干净，以免再复发，术后结果必然出现：上下椎体进一步靠近，椎间隙进一步变窄或消失，使松弛的后纵韧带进一步隆起，加之椎 体上下缘略呈翘起的扣合及术后不可避免的部分瘀血机化纤维样增生等足以形成突起的影像改变，尤以术后近期更为显着。另有部分腰椎间盘突出症，由于病史较长，椎间盘严重退变 甚或间隙消失及增生间隙融合或见突出物完全钙化或骨化的患者，其术前都有严重的突出影像改变，对椎管相对宽大、临床以单侧神经根压迫为主者，多采取单侧入路，尽量彻底松解 神经根压迫的手术方式，不必要也不可能将全部的突出物完全铲平，此类患者术中间隙无法进入，也不必进入，因而术后相对脊柱的稳定性较好，恢复较快，多能取得良好的手术效果 ，而术后的突出物影像复查基本变化不大，是不难理解的。特别是近年来经皮穿刺的发展，在椎间盘突出症的治疗上，取得了空前的成绩，但术后CT、MRI及椎管造影复查报道突出物减小甚微［3］。 7、结论 随影像学日新月异的发展，其对腰椎间盘突出症的诊断有着重要的定位指导作用 ，但对其过多的产生依赖性，是导致腰椎间盘突出症走向误区的一个重要原因，如能对其盲点加以清楚的认识，进一步提高全面综合临床分析的能力，才能使临床对腰椎间盘突出症的 诊断及理解得到进一步深化。腰椎间盘突出症看似简单的问题，实则千变万化，但万变不离其宗，其实质是神经根压迫，因而临床所采取的手术方式也不尽是单纯的髓核摘除和突出物 的必定铲平模式，作者通过1800余例临床各异的腰椎间盘突出症患者术后体会要点是：①在最小的创伤范围内彻底解除神经压迫，使原有压迫的神经有一个宽松的活动范围。②对情况 各异的腰椎间盘突出症术式的选择及切除多少的预后要有充分的估计，以防止复发、防止腰椎失稳为原则。③对手术适应证的选择及术后效果的判定应注意影像检查的盲点部分，是腰 椎间盘突出者应以防为主，对腰椎间盘突出症应以治为首，对腰椎间盘突出症的诊断应全面参考，多在“症”字上作文章。介于腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症二者界线的临近性，因 而偏面强调影像诊断，会给二者鉴别诊断产生误区提供条件，所以对手术适应证的选择应重视于“症”(症状、体征)病史及严重程度为主要参考依据。对术后效果的判定也是如此，从临床中来到临床中去，进一步加深对其全面的理解和认识，努力走出腰椎间盘突出症诊治误 区 |
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