学思堂病例之10—食管中的排骨门诊室的故事继续进行,昨天接诊了一位食管异物患者,这也是我第一次处理这样的病例,认真体会诊治过程,不禁感到收获颇多。 这是一位46岁的男性患者,在家中进餐时不慎将一块排骨吃进,在家中已经应用刺激呕吐等方法,未见效果,遂由家人陪同就诊。患者既往无高血压,糖尿病,冠心病等病史。无药物过敏史。患者生命体征稳定。再三追问病史,原来误吞进的是锐利的排骨,目前尚无撕裂性疼痛。这时我不禁为自己捏了一把汗,确实未处理过此类患者啊。所幸以前实习时听到一例食管内异物(义齿)的患者,后来带教老师通过胃镜内钳夹取出。但那仅仅是道听途说,并未亲历。看来真的是“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”啊。 这时,患者诉胸骨后不适感,我的脑海中顿时想起了食管的3个狭窄部位。
我的情绪也逐渐镇静下来,病情如险情,接诊医生千万不能乱了手脚,我禁不住给自己暗暗加油。接下来,我嘱患者完善胸片以明确食管异物的位置,再决定进一步的处理方案。同时和放射科值班医生电话联系,告知该患者的病史。大约25min后,患者拿着胸片回到诊室。这个时候,我清晰地看到一块锐利的排骨在大约第10胸椎水平,应该是食管的第三狭窄部位,且异物的长轴和食管的长轴平行。一旦锐利的骨头横穿食管,很可能造成食管穿孔,后果将不堪设想,也许那时需要手术干预了。我边分析便向患者解释病情,诊室内的其他患者也开始关注这个不寻常的患者了,纷纷围着这张胸片看了起来。 事不宜迟,我立即请消化科、胸外科医生会诊,经商议后消化科医生开通急诊胃镜绿色通道,后来患者在胃镜下经过钳夹将排骨取出。我也松了一口气。对我来说,不知道下一个患者又是什么疑难或罕见病例,只能继续学习,才能从容应对啊。 体会: 1.该患者的诊断并不困难,但仍需要根据患者的症状来确定异物位置。如果该患者已经感到腹部不适或疼痛感,也许需要加做腹部立卧位平片。该病例通过胸片可以了解很多信息:异物的位置、大小和形状,异物是否已经穿透食管壁等,然后才能决定治疗方案。患者就诊及时,异物周围食管黏膜尚未有严重水肿,这也为顺利取异物做了铺垫。 2.临床医生在接诊患者时,始终离不开解剖学等基本内容,在诊治过程中,因为想到了食管的3个狭窄处,进一步还想到了食管穿孔等并发症,还想到了异物与主动脉弓之间的关系等,才想到完善胸片检查,最终妥善处理该患者。此外,实习时听过的罕见病例让我有了底气,不至于手忙脚乱。看来实习或轮转时需要认真揣摩自己亲历或其他人经历的病例,有了相关的阅历,才能在临床实践中游刃有余,思维开阔。 3.在处理罕见病例时,需要直面,需要动员自己的一切思维,必要时请上级医师指导并请专科会诊。当挖空心思来对患者诊疗并圆满处理后,这许是作为医者最大的欣慰。 |
|