学思堂病例之10—食管中的排骨 门诊室的故事继续进行，昨天接诊了一位食管异物患者，这也是我第一次处理这样的病例，认真体会诊治过程，不禁感到收获颇多。 这是一位46岁的男性患者，在家中进餐时不慎将一块排骨吃进，在家中已经应用刺激呕吐等方法，未见效果，遂由家人陪同就诊。患者既往无高血压，糖尿病，冠心病等病史。无药物过敏史。患者生命体征稳定。再三追问病史，原来误吞进的是锐利的排骨，目前尚无撕裂性疼痛。这时我不禁为自己捏了一把汗，确实未处理过此类患者啊。所幸以前实习时听到一例食管内异物（义齿）的患者，后来带教老师通过胃镜内钳夹取出。但那仅仅是道听途说，并未亲历。看来真的是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”啊。 这时，患者诉胸骨后不适感，我的脑海中顿时想起了食管的3个狭窄部位。
我的情绪也逐渐镇静下来，病情如险情，接诊医生千万不能乱了手脚，我禁不住给自己暗暗加油。接下来，我嘱患者完善胸片以明确食管异物的位置，再决定进一步的处理方案。同时和放射科值班医生电话联系，告知该患者的病史。大约25min后，患者拿着胸片回到诊室。这个时候，我清晰地看到一块锐利的排骨在大约第10胸椎水平，应该是食管的第三狭窄部位，且异物的长轴和食管的长轴平行。一旦锐利的骨头横穿食管，很可能造成食管穿孔，后果将不堪设想，也许那时需要手术干预了。我边分析便向患者解释病情，诊室内的其他患者也开始关注这个不寻常的患者了，纷纷围着这张胸片看了起来。 事不宜迟，我立即请消化科、胸外科医生会诊，经商议后消化科医生开通急诊胃镜绿色通道，后来患者在胃镜下经过钳夹将排骨取出。我也松了一口气。对我来说，不知道下一个患者又是什么疑难或罕见病例，只能继续学习，才能从容应对啊。 体会： 1.该患者的诊断并不困难，但仍需要根据患者的症状来确定异物位置。如果该患者已经感到腹部不适或疼痛感，也许需要加做腹部立卧位平片。该病例通过胸片可以了解很多信息：异物的位置、大小和形状，异物是否已经穿透食管壁等，然后才能决定治疗方案。患者就诊及时，异物周围食管黏膜尚未有严重水肿，这也为顺利取异物做了铺垫。 2.临床医生在接诊患者时，始终离不开解剖学等基本内容，在诊治过程中，因为想到了食管的3个狭窄处，进一步还想到了食管穿孔等并发症，还想到了异物与主动脉弓之间的关系等，才想到完善胸片检查，最终妥善处理该患者。此外，实习时听过的罕见病例让我有了底气，不至于手忙脚乱。看来实习或轮转时需要认真揣摩自己亲历或其他人经历的病例，有了相关的阅历，才能在临床实践中游刃有余，思维开阔。 3.在处理罕见病例时，需要直面，需要动员自己的一切思维，必要时请上级医师指导并请专科会诊。当挖空心思来对患者诊疗并圆满处理后，这许是作为医者最大的欣慰。 |
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