前言: 这是近期我科处理的一例发热病例,但最终的诊断也许让你意想不到。通过诊疗过程也许可以让我们拓宽临床思维,克服思维定势。
这是一位17岁的男性患者,因“发热2天”被送入抢救室。值班医生接诊后详细询问病史,患者2天前淋雨后出现发热,体温最高达39.8°C,伴咽痛,头痛,恶心感,伴腰酸,被送到当地医院就诊,当时血压100/70mmHg,查血常规:WBC9.2×109/L,N88.3%,予以头孢类药物静滴后仍高热不退,曾自服退热药6粒,次日晨起自觉乏力、头痛较前加重,伴有双下肢散在皮疹,遂来我院就诊。在仔细查体时发现患者平卧位血压60/40mmHg,皮温正常无汗,皮肤巩膜无黄染,双下肢、下腹部及左肘部可见散在瘀点、瘀斑。颈软,无抵抗,咽充血,双侧扁桃体不大,口唇无紫绀,心率90bpm,律齐,双肺呼吸音粗,未及干湿罗音。腹软,无压痛、反跳痛,双下肢不肿,脑膜刺激征阴性,双侧巴氏征阴性。指末氧饱和度100%。经过上述问诊和体格检查,值班医师已经意识到患者已进入休克状态。刻不容缓,立即予心电监护,快速建立静脉通路,出具病危通知书,同时汇报上级医生。结合病史、体格检查,二线主治医师考虑感染性休克可能性大,但不能排除过敏性因素,指示继续积极抗休克治疗,并请相关科室急会诊,此时血常规回报:WBC38.7×109/L,N76%,晚幼粒3%,杆状核15%,Hb144g/L,PLT104×109/L,CRP134mg/L;血凝常规:PT16.7s(10.4-12.6),APTT36.5s(22.7-31.8),纤维蛋白原5.531g/L;指末血糖5.9mmol/L,总胆红素28umol/L,ALT34U/L,肌酐287umol/L,血乳酸4.9mmol/L,电解质(-),心电图:窦性心动过速,前侧壁T波低平;床边胸片:两肺纹理增多。根据目前辅助检查已基本明确此患者为感染性休克。感染病因方面,高度怀疑急性传染病:流行性脑脊髓膜炎?主治医师考虑此患者病情危重,病情进展很快,于是紧急通知主任。通过接诊医生的汇报,了解病史及详细地体格检查后,主任首先肯定感染性休克的诊断,并据此患者十分有特点的皮肤瘀斑瘀点,高度考虑急性流行性脑脊髓膜炎。于是主任当机立断,决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开,采取组织液进行细胞学检查,同时进行血液细菌培养。经过检验科的大力合作,迅速诊断细胞内G-球菌。至此,急性重症流行性脑脊髓膜炎(暴发混合型)诊断明确,整个诊疗时间仅仅2小时。进行病因诊断的同时,我们积极进行抗休克的治疗—早期液体复苏。指南规定的多种药物—去甲肾上腺素、糖皮质激素、纳洛酮等早期、足量的联合应用,加强抗感染,患者的隔离和医护人员、患者家属的保护、预防工作,通知总值班,医院感染控制科,启动传染病传报程序,所有工作同步展开,有条不紊。在医务处的帮助协调下,此患者被及时转往市传染病医院。通过群策群力,当机立断,最短时间内明确诊断,为后续治疗赢得宝贵时间,挽救了一个年轻的生命!