|
肺癌治疗的多学科合作及诊治---肺癌患者及医生必读
全网发布：2009-04-08 23:39 发表者：王传庆 (访问人次：3056)
肺癌已经成为当今世界上对人类健康与生命危胁最大的恶性肿瘤。有资料表明，自2000年至2005年期间，中国肺癌的发病人数增加12万。并且据流行病学专家预测，如果不控制吸烟和空气污染，到2025年，我国每年肺癌患者将超过100万。
主持人：请允许我给大家介绍一下参加这次共识会的专家，他们是： 首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授，支教授同时也是中国抗癌协会科普工作部部长、中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部主任和北京健康教育协会常务副会长。支教授在中晚期非小细胞肺癌和高龄肺癌病人外科手术治疗、非小细胞肺癌术前新辅助化疗和术后辅助化疗、分子靶向治疗、射频消融治疗和多学科综合治疗方面具有丰富临床经验。 中国医学科学院肿瘤医院副院长、肿瘤内科主任石远凯教授，石教授也是中国抗癌协会学术会务部部长、北京健康教育协会常务理事。石远凯教授是我国著名的肿瘤内科专家，在恶性实体肿瘤的造血干细胞移植方面有突出贡献，在恶性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤等实体瘤的内科治疗方面积累了丰富的临床经验。 中国人民解放军总医院呼吸科主任陈良安教授，同时也是中国医师协会呼吸分会副主任委员、中国临床药理学会副秘书长，在肺癌和呼吸危重症诊治方面进行了有益探索，承担多项国家课题的研究，并多次获奖。 中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科副主任王绿化教授，王教授一直从事肿瘤放射治疗临床治疗和研究，目前的临床研究重点是胸部肿瘤的放射治疗和综合治疗，肺癌的放射治疗和综合治疗；早期肺癌的根治性放射治疗；肺癌的三维适形放射治疗；肺癌放疗和化疗中肺损伤的早期诊断、预防和治疗的研究。 首都医科大学肺癌诊疗中心副主任、首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科主任李辉教授，同时也是中国癌症基金会控烟与肺癌工作部副主任,擅长原发性肺癌的诊断和综合治疗。 相信这样的组合能给大家提供全方位、最权威的肺癌防治知识。
支修益教授谈肺癌防治宣传工作的成绩和规划 支修益：大家下午好! 很高兴和各位共同探讨目前大家共同关心的问题，就是肺癌的防治。前两期我们已经讲了很多关于肺癌的预防和早期诊断方面的问题，这次我们把更多的焦点放到肺癌的治疗上。 近几年，中国抗癌协会、中国癌症基金会和北京健康教育协会等一直在协作，开展肺癌防治的相关工作。特别是中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部这两年举办了三届中国肺癌南北高峰论坛，大家看到的《控烟与肺癌防治报告》就是中国癌症基金会牵头，联合中国抗癌协会、中国控烟协会、中华医学会和北京健康教育协会等几个单位共同编写并出版发行的。 这里面的数字都很经典，希望大家在以后的科普工作中，在宣传过程中引用这些数字，告诉百姓们目前肺癌已经是一种常见病、多发病，肺癌已经成为威胁和危害我国国民健康的主要疾病。 今年新一届的中国抗癌协会专门成立了科普工作部，由我担任部长，以后我们会进一步做好全国癌症科普宣传的整体策划。明年由中国抗癌协会和国家卫生部疾病控制局共同举办主题为“对话希望”的肿瘤防治宣传工程，用一年时间在全国各地，结合各个肿瘤防治重点，开展一系列的媒体宣传，让健康教育走进社区，把肿瘤防治知识告诉给百姓。 我们会组织了一批全国肿瘤防治专家，包括今天在座的各位专家，用一些老百姓听的懂的语言跟百姓对话，跟媒体对话，并希望通过媒体把这些科普知识放大，让更多的百姓知道。
肺癌治疗应重视“先分期，再治疗” 主持人：非常感谢支教授的致辞，现在正式进入访谈。支教授在上次的访谈中，介绍肺癌的流行病学数据以及控烟与肺癌关系，今天几位专家将围绕肺癌治疗的多学科合作及规范诊治方面进行介绍。 在谈到肺癌治疗之前，有请支教授给我们谈一下为什么肺癌治疗必须是先分期后治疗，这样会给患者带来哪些益处呢？ 支修益：现在社会上流行很多错误的说法，比如“你看见没有，隔壁谁谁谁做完手术没三个月就脑转移了，就骨转移了，手术可不能做啊。” 一些伪科学和民营医院打着一些所谓“不开刀不流血能够根治肿瘤”的旗号，给了百姓很多误导。所以应该强调“肺癌一定要先分期后治疗。” 肺癌分I期、II期、III期和IV期，也就是百姓俗话说的早期、中期和晚期。这些分期不是靠一个胸片或者胸部CT就能确定的，一定要把肺癌的大小、侵犯的范围，有没有肺门淋巴结、纵隔淋巴结转移，有没有肺外的转移(最常见的转移部位是颅脑转移、骨转移和腹腔脏器转移)，包括肾上腺、肝脏转移搞清楚。 如果是早期肺癌，可以肯定的告诉各位朋友们，外科手术肯定能够使病人受益，而且能够获得长期生存。如果是中期肺癌，手术加上术后化疗、加上靶向治疗、通过联合治疗，一样能延长病人的生存，改善病人的生存质量，有相当一部分肺癌病人获得了长期生存。如果是晚期肺癌，我们认为就不适合做手术，因为手术后，不但没有给病人带来益处，同时还给病人的身体、精神，包括经济上带来一些创伤和损失。近年来，中国抗癌协会和中华医学会分别组织全国的肿瘤专家讨论制定我们中国非小细胞肺癌临床治疗指南。 随着CT的更新换代和临床应用，随着电视胸腔镜、电视纵隔镜和电子气管镜等等的临床应用，使肺癌的临床分期更加接近肺癌的病理分期，使选择的治疗更加接近科学与规范。所以，在谈到肺癌治疗时就不能不谈到临床分期。如果一个胸外科医生连颅脑CT都不做(颅脑核磁MRI也不做)、腹部超声和全身骨扫描也不做，直接就给你开刀手术，就是不规范，你肯定会受到“损失”的。 同时，我想强调一下：肺癌不是几天得出来的，也不是几个月就能得肺癌的，肺癌是一个慢性疾病,有一个发生、发展的过程。希望给医生们一些时间，把肺癌的临床分期搞清楚后，再进行科学的、合理的治疗。
手术能否受益 重在适应症的选择 主持人：支教授的发言可能告诫了我们的肺癌患者在诊断以后不要先着急做手术或者是化疗，首先要弄清分期。那接下来请首都医科大学肺癌诊疗中心副主任、首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科主任李辉教授谈谈肺癌的外科手术治疗。 李辉：刚才支教授已经把一些观念给大家讲清楚了，首先，肺癌在治疗之前要做分期，这是一个最基本的原则，不管是做手术、放疗和化疗，术前的分期是一定要做的。 对于肺癌的治疗，分期后就要考虑如何去治疗。肺癌的治疗包括五个大的方面，在几年前主要是三大支柱，手术、放疗、化疗。最近几年随着药物的进展，又加上了一个靶向治疗。我们中国有传统的中医中药，以及一些其他的免疫治疗，共同算作其他治疗。因此一个肺癌的治疗应该包括手术、放疗、化疗、靶向治疗以及其他治疗。 手术对于大多数肺癌病人是能够受益的。但是具体到每个病人能不能受益，关键在于选择手术的适应症是不是合适。从临床分期来看，1期到3A期的病人是适合手术的，3B期的病人其中有一小部分可以接受手术，但是3B期和4期的病人原则上不提倡手术治疗，至少不提倡首先手术治疗。 有些病人可以做一些辅助化疗，然后再考虑能否手术治疗。当然，病期适合手术，还有其他的一些因素，包括病人的心肺功能如何，有没有其他的内科疾病，能否耐受手术，这些也是能进行手术的关键。 所以肺癌的手术治疗应该包括两个方面，第一，病人本身的疾病是不是适合手术，第二，病人本身的身体状况是不是能够耐受手术。只有满足了这两条，我们医生才会建议病人首先采取手术治疗，当然我们还要争得病人和家属的同意。最近几年在肺癌手术治疗上有一些新的进展，包括微创治疗、胸腔镜治疗等等。 外科手术主要包括切除肺癌的原发病灶和进行胸腔内的淋巴结清扫，这两步相辅相成，都不能缺少的。假如一个手术只做了原发病灶的切除而没有做淋巴结的清扫，这样的手术是不规范的。只做了两组、一组淋巴结的清扫，这种手术也是不规范的，因此规范的手术也是非常重要的。 不论在哪个医院、哪个大夫做肺癌手术，能够取得好的效果的前提，就是在准确的分期下进行规范的肺癌手术，包括肺癌原发病灶的切除和系统的淋巴结的清扫。只有在这种情况下，术后再辅助其他的放疗、化疗、靶向治疗以及中医中药治疗，才有可能取得一个满意的效果 所以呢，对于一个肺癌病人来讲，外科手术是他的选择之一，而且如果选择得当，手术方法是一个规范的，术后又采取了一些规范的治疗，加上病人自己的心理状态很好，一般可以取得一个比较好的五年生存和长期生存率。 我先就外科治疗简单谈这些，后续我们再根据网友的情况做一些回答，谢谢大家。 支修益：我补充一点，刚刚在苏州召开了第七届全国胸外科大会，会上专门就我国肺癌的治疗水平和国际治疗水平的差距进行了专题研讨。这次会议我们请来了美国、欧洲和亚洲胸外科学会领域的权威胸外科专家介绍国际肺癌诊疗的最新进展。从整个全球形势来看，肺癌多学科综合治疗的一个方面是肺癌治疗的规范化；另外，从胸外科方面就是微创胸外科技术有了很大的进步。近年来，肺癌手术切口在缩小，手术创伤在缩小。这种缩小的微创手术，跟传统切口的切除范围是一样的，像刚才李辉教授所讲的，电视胸腔镜肺切除术也一样能完整清除病灶，也一样能完整清除淋巴结，但是手术创伤确实小了。 另外，我们国家肺癌治疗水平跟国外相比较，接近了。各位网民和在座的媒体朋友：大家不要恐惧肺癌手术，肺癌的治疗也并不是仅仅就靠手术切除。术后还有肿瘤内科和放疗科大夫在保驾护航，我们还强调综合治疗。我们首都医科大学肺癌诊疗中心各医院的胸外科主任都能够按照我们中心指定的临床诊疗规范，多学科综合治疗手段进行肺癌的治疗。
化学药物治疗在非小细胞肺癌治疗当中的作用和地位 主持人：肺癌除了外科以外，可能更重要的一块是内科化疗方面，下面请石院长给大家介绍一下关于非小细胞肺癌化疗方面的情况。 石远凯：各位媒体的朋友，各位网友，大家下午好，刚才两位教授已经就肺癌的发病情况、外科治疗以及不同期别病人的治疗原则做了非常好的概括，接下来我介绍一下肺癌治疗的另外一个方面。 我们知道肺癌治疗是一个多学科参与的综合治疗，治疗当中除了外科手术以外，内科治疗和放射治疗同样占有非常重要的地位。内科治疗包括化学药物治疗和分子靶向治疗两个方面，分子靶向治疗，接下来301医院的陈良安教授还要做更详细的介绍，我首先介绍一下以细胞毒类药物为主的化学药物治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用和地位。 到目前为止，肿瘤的根治性切除仍然是非小细胞肺癌患者获得治愈的前提。所以，如果肿瘤能够手术切除，身体又没有不能耐受手术的其它疾病，就应该首选手术切除肿瘤。切除以后再根据病期决定后续的治疗。肺癌按照国际上公认的TNM分期分成一、二、三、四期，现有的研究证据证明，1A期的病人做不做化疗，对生存的影响不是太大，所以一些国际上标准的肺癌治疗指南都推荐1B期以上的病人再开始考虑做手术以后的辅助化疗。 手术以后的辅助化疗可以改善病人的长期生存，化疗方案是由顺铂或者卡铂组成的含有两个药物的化疗方案，其中最具代表性的是卡铂联合紫杉醇方案或者顺铂联合长春瑞滨方案。还可以根据病人情况，选择顺铂联合吉西他滨方案。术后的辅助化疗一般进行四个周期左右可以了，过多的辅助化疗对延长病人的生存没有帮助，这是经过大量病例的前瞻性临床研究的结果来证明的。 接受化疗的另外一个主要的病人群体，就是那些由于身体原因不能接受手术，或者是由于病期比较晚手术无法切除的肺癌病人，化疗是这样的病人治疗的一线选择。应该选择什么化疗方案是大家关心的问题，很多国际上关于晚期非小细胞肺癌的治疗指南里面，推荐的一线化疗也是含有铂类药物组成的两药化疗方案。这样的化疗方案治疗之后，能够让病人的中位生存时间达到八至十个月。中位生存时间指的是，把100位病人的生存时间按着长短排列起来，第50位患者是八至十个月，当然活过一年的也大有人在。 对于一线治疗失败或者无效的病人，就需要选择二线治疗。标准的二线治疗方案是单药多西他塞或者培美曲塞，还有分子靶向治疗的药物表皮生长因子受体烙氨酸激酶抑制剂，就是我们通常说的特罗凯和易瑞沙。 化学药物治疗有一定的毒副反应，最常见的毒副反应是骨髓造血功能的抑制，可以引起白细胞、中性粒细胞和血小板减少。白细胞和中性粒细胞减少可以诱发感染，或者是发热性的中性粒细胞减少。呕吐、呕吐等消化道反应，，也是病人最常见到的毒副反应之一。再有一些药物特有的毒副反应，比如脱发、肝肾功能的损害等。这些毒副反应在不同的病人群和不同的化疗方案中都可以不同程度的见到，每个研究组报告的各种毒副反应的发生率虽然有些差别，但最常见的就是我刚才讲的骨髓功能的抑制、消化道反应、脱发、肝肾功能损害等，基本上是按照这个顺序排下来的。 最近这些年，对化疗产生的毒副反应有很多可以治疗和预防的办法，比如白细胞减少，可以用促中性粒细胞快速生长的药物，如果是血小板减少，可以用血小板减少因子，这些药物很大程度上能够改善或者预防病人化疗的一些毒副反应，使这些毒副反应的发生率有明显的下降。但是不管怎么样，化疗还是有一定的毒副反应，另外，有些病人有时候还是要承担一定的化疗带来的风险，所以我们要根据病人的情况做有针对性的选择和处理，这样才能给病人带来最大的治疗效果，同时尽量减少因为治疗给病人带来的风险。 新辅助化疗也是一个研究的方向。新辅助化疗指的是手术之前进行的化疗，最近这些年有一些研究，有的研究认为新辅助化疗可能对提高非小细胞肺癌病人的手术切除率有帮助，新辅助化疗可以使肿瘤降期，使相对比较大的肿块，在新辅助化疗之后可以缩小，这样手术切除的难度就减轻了。至于是否能提高病人的长期生存，到目前为止还没有统一的定论，都是处在探索阶段。所以根据现在的治疗原则，如果想进行新辅助化疗，应该在严格的临床研究的方案基础上来实施，而不能在日常病人常规的临床治疗中应用。对于其它正在探索的、不太成熟的治疗办法也应该采取同样的策略。 另外一种情况，当非小细胞肺癌病人出现脑转移或者骨转移以后应该怎么办？这时需要多学科的共同参与。一会儿王绿化教授要介绍肺癌脑转移和骨转移的放射治疗的新进展，我介绍一下全身治疗的选择。因为一般下，当发生脑转移或者骨转移候，病期相对就比较晚了，是肿瘤全身扩散的一个局部表现。在治疗过程中，脑转移的患者应该首先选择全脑放疗，再选择一些对非小细胞肺癌有效的药物，如果可能的话，尽量选择一些比较容易透过血脑屏障的药物，进行全身治疗。 对于肺癌的骨转移，除了进行抗肿瘤治疗外，双膦酸盐类药物可以推迟肿瘤病人骨转移引起的骨相关事件的发生时间和发生率，包括病理性骨折、脊髓压迫等。还可以降低骨转移疼痛的发生率，减轻疼痛的程度、治疗高钙血症等。 支修益：我想跟网民们再强调几点：第一，目前肺癌的化疗药物已经更新换代，一线化疗失败以后有二线治疗药物，二线治疗失败后还有三线治疗药物。 第二，化疗药物的疗效在增加。随着第一代、第二代、第三代药物的发展，化疗药物的疗效在增加，副作用在减少，即使有些副作用，现在已经有很好的药物进行中和，对抗这种副作用。比如防治恶心呕吐和防治骨髓移植的药物等等，可以让病人尊严的，不受痛苦的接受治疗。 第三，肺癌即使出现了脑转移、骨转移，也已经都有相应的药物进行有效的治疗。需要强调的是，好的药物也应该由好的医生掌握应用，给病人带来最大的临床受益。
肺癌的靶向治疗 主持人：石教授非常详细的给大家介绍了非小细胞肺癌化疗方面的情况。下面有请解放军301医院呼吸科主任陈良安教授给大家介绍一下关于肺癌靶向治疗方面的情况，因为肺癌的靶向治疗是最近几年最令人鼓舞的一件事情。 陈良安：我们都希望肺癌能早期诊断，早期手术，早期治疗，这样生存率就会大大的提高。但是很遗憾，70%的肺癌发现时已经失去手术机会，因此内科化疗，放疗，中医治疗和分子靶向治疗，对这些人群的治疗是非常重要的。 在过去几十年，包括化疗、放疗和中医治疗，对于中晚期肺癌的治疗还是起到了非常重要的作用。但是化疗和放疗，毕竟会对人体产生一定的影响，这些传统的治疗通俗讲是敌我不分，或者说是分辨率比较差，在化疗的同时，会对肿瘤细胞进行杀灭，同时对于代谢很活跃的正常细胞也有影响，因此就会出现一些副作用。 对此科学家就想是否可以发明一种药只杀伤肿瘤细胞呢？随着分子生物学的进展，有很多实验室研究或者临床研究发现肿瘤细胞在分子代谢水平上和正常细胞是有差异的。根据这种差异，设计一个药物，只针对肿瘤细胞进行治疗，这就是所谓的分子靶向治疗的概念。 这个概念提出来以后，相应的就开发出一系列相关的药物，据我所知，现在有针对表皮生长因子的，有针对肿瘤新生血管的，还有针对一些其他靶点的分子靶向药物。这些药物还在不断的开发，根据我的信息，每几个月或者半年就有大量的此类药物进入实验或者进入动物实验，或者是进入临床。 同时，分子靶向药物的开发不仅仅是药物治疗本身的进展，也使得肺癌治疗的传统观念发生了改变，它为肺癌的治疗开辟了一个非常新的领域，因此它的意义是非常大的。在9月份召开的12届韩国的肺癌会议上，报告了很多新的药物，也报告了一些上市药物的最新研究成果，应该是非常令人鼓舞、非常令人振奋的，相信这块在不久的将来有很大的进展。 分子靶向药在临床使用中到底有没有效，要通过临床病例来证实。肺癌的分子靶向药物在临床上应用的比较好的，或者是开发的比较成熟的，包括有特罗凯和易瑞沙，还有国产的恩度。已经有相关的临床实验证明了这些药物的有效性和安全性，并且最近有临床实验是针对化疗药加上分子靶向药一起，看是不是对肺癌患者的疗效有所增加，但是很遗憾，得出来的结论不是1+1=2，而是1+1=1。也就是说现有的临床实验没有证明分子靶向药物加上化疗药物会有增效的作用。当然，对这种理论现在也有人提出异议，也有人在设计新的临床实验方案，来重复它、验证它看是不是合适。 有一点很有意思，肺癌的分子靶向药特罗凯和吉非替尼对亚洲人非常有效，这对我们亚洲人是一个比较好的信息，并且现在临床上确实是看到在有些人群当中能够起到非常惊人的效果，当然不是所有的病人都会起到这种效果，这类药物将来是有非常好的发展前景的。 主持人：哪些人群用分子靶向药物效果会更好呢？ 陈良安：这是关于肺癌个性化治疗的问题，肺癌的分子靶向药物，国外做的实验和我们自己的观察都发现，不是对所有病人效果都很好，但是对于疗效比较好的患者，临床有几个特征：东方人、女性、肺腺癌、不吸烟、表皮生长因子基因有突变五个条件，有这几个条件的话，疗效是非常好的，不具备这几个条件的也会起到很好的效果，但是不如满足这几个条件的患者好。 石远凯：我再补充两句，刚才陈教授已经介绍了一些新的进展，实际上肿瘤的分子靶向治疗，除了表皮生长因子受体烙氨酸激酶抑制剂之外，还包括其他方面的药物，比如，肿瘤在很早期的时候可能是一个细胞、两个细胞，长到一定的时候没有营养供应不可能再长下去，所以肿瘤新生血管一定是不断的长大，如何阻断肿瘤的新生血管是治疗的一个研究方向，抗肿瘤血管生成最近一些年在非小细胞肺癌治疗方面也取得了进展。 最近几年应用的抗血管新生药物主要是单克隆抗体和蛋白质类药物，国产的新药是血管内皮抑素，商品名是“恩度”，它和化疗药物联合应用可以提高晚期非小细胞肺癌病人的近期缓解率和生存率、延长病人的中位生存时间。 另外一个抗血管新生的药物是贝伐单抗，它和化疗药物联合应用也可以明显提高鳞癌以外的晚期非小细胞肺癌病人的近期缓解率，并且能够提高病人的一年生存率、延长病人的中位生存时间。 这两个抗血管新生的药物对非小细胞肺癌的疗效都已经得到了临床研究的证实，对病人是有益的。贝伐单抗主要用于非小细胞肺癌当中的肺腺癌，目前不太主张用于肺鳞癌的治疗。 陈良安：还有一点，除了刚才石院长说的以外，现在还有一些多靶点的药物在研究，一个药物不仅对肿瘤血管生长有影响，还对肿瘤细胞的表皮生长因子有作用，这在将来也是一个很好的发展趋势。 支修益：我再强调两个基本概念：肺癌主要分为两大类，一个是小细胞肺癌，一个是非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌占据了肺癌整体比例的85%，甚至到90%，全球都把非小细胞肺癌的防治作为肺癌领域的研究重点。非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌，鳞腺癌和大细胞癌，这是一个基本概念。 第二，靶向治疗的概念。就是打靶，瞄准谁打谁，是指药物只杀伤肿瘤细胞而不杀伤好细胞。它避免一些化疗药物的毒副作用，高度选择那些影响肿瘤生长，影响肿瘤扩散的关键环节，作用于肿瘤本身和影响肿瘤生长的血管。除了现在已经在中国上市的靶向药物，还有许多新一代靶向药物在临床试验中。今后靶向治疗可能会成为引导非小细胞肺癌治疗的方向。
非小细胞肺癌如何进行放疗？ 主持人：几位专家非常详细的介绍了肺癌靶向治疗方面的情况，肺癌方面还有非常重要的一块就是放射治疗，下面有请中国医学科学院肿瘤医院的放射肿瘤科副主任王绿化教授谈谈非小细胞肺癌的放射治疗。 王绿化：大家知道肺癌已经成为第一杀手，为什么放疗的、内科的、外科的同道都过来了，就是要讨论肺癌的综合治疗，让患者能够更好的生活。 放射治疗是我要介绍的一个方面，主要包括放射治疗在肺癌治疗中间发挥什么样的作用，哪些病人需要做放射治疗，此外还要谈一下放射治疗有哪些新的技术。医务工作者，无论是基础研究的，还是临床研究的，都在日夜的努力，希望找到一个能治疗肺癌的办法，办法还是有的，在一点一点的进步。因此我们想把这些新的东西介绍给大家，让肿瘤患者抱有希望，并且医生会不断运用新的方法提高肺癌的治疗疗效。 放射治疗在肺癌治疗当中能发挥多大的作用呢？首先给大家介绍一下大致的数字，有60%—70%的肺癌病人要接受放射治疗，但是各自做放射治疗的时间可能不一样，有的患者在治疗开始要做放射治疗，有的是在手术后做，有的是在化疗后做，整体来讲，三分之二以上的肺癌病人都要做放射治疗，但是放射治疗在不同的分期的肺癌病人中起到的作用不一样。 早期肺癌治疗过程中，可手术的肺癌是以手术为主的治疗。但是有些高龄的早期肺癌患者，身体合并其他的疾病，比如糖尿病，或者心脑血管疾病，无法进行手术，因为耐受不了麻醉和开胸手术，这部分病人就要做放射治疗。最近几年由于放射治疗技术的进步，这部分病人放射治疗的效果在不断提高，并且有的可以接近外科手术治疗的效果，达到根治性的效果，这是早期的非小细胞肺癌。 中期的非小细胞肺癌，可能就是3期A、3期B的病人，以综合治疗为主，所谓的综合治疗就是三家、四家，或者更多的专家在一起讨论，制定一个作战计划，而不是说外科做不了手术再转到内科，内科做不了再到放疗，一开始就把作战计划定好了，是化疗放疗一起上，还是先做手术再做放化疗。这才是综合治疗，而不是盲目的。 局部晚期的非小细胞肺癌，一般情况好的，70岁以下的患者，如果不能手术切除，同步放化疗是标准治疗。它的目的就是为了放射治疗解决局部的病变，化疗可以增加局部放疗的强度，并且对全身的病灶起作用，不至于因为先做放疗，把全身治疗推迟了，影响全身的效果，或者是先做化疗把局部的治疗推迟了。因此大家公认的，在韩国召开的国际肺癌会议上，大家反复强调同步放化疗是一个标准的治疗模式。同时通过几年的摸索，以前大家都担心中国人能不能耐受那么强的治疗，通过我们从2000年开始同步放化疗的研究到现在，已经有七八年的过程了，我们认为中国人一般情况好的，他的耐受可能跟国外的人群是差不多的，并且能得到比较好的治疗效果。 再一个就是晚期肺癌病人的姑息治疗，出现脑转移、骨转移，包括肺癌四期的病人。脑转移后有好多压迫症状，这种情况可能要先做放射治疗，因为放射治疗的优点就是局部治疗效果好。如果脑转移是散发的或者病灶比较小，没有症状，相反全身其他地方的病灶比较明显的，可能就先做全身的化疗，完成三个周期或者四个周期的化疗之后再做放疗，这样对全身的治疗不至于延迟。骨转移单发的或者少发的骨转移在减轻疼痛方面，放射治疗也应该是首选的办法，在放射治疗的基础上再选择双磷酸盐类的药物，可能会提高疗效。 下面谈放射治疗技术的进展，一说计算机技术的进展，大家都能理解，还有影像学的进展，包括CT、核磁共振等，它们依托的都是计算机技术的进展。放射治疗正是依托计算机技术的进展和影像学技术的进展，随着这种进展，把放射治疗比喻成一种战争武器的话，原来是枪炮，现在是可以定点清除的导弹，在计算机技术的帮助下，我们对肿瘤的靶，我们看的更清楚了，打的更准确了，提高了对肿瘤的杀伤力。 现在的放射治疗技术，包括有我们的定向放射治疗技术，还有X刀的放射治疗技术，还有三维放射治疗技术，治疗范围可以跟肿瘤的形状是一致的，肿瘤的形状是不规则的，我们的治疗也是不规则的。并且放射治疗的剂量可以调节，让肿瘤接受更多的剂量，而人体正常组织可以接受比较小的放疗剂量。 最后一个问题，大家担心放射治疗带来的损伤。作为放射治疗，特别是肺癌，大家一提就觉得放疗会造成放射性肺炎，按照这个逻辑就不做放射治疗，其实这个逻辑是不对的，我们所有医学的治疗都是有创的，大家往往把外科的损伤给忽略了，好好的胸部开一道口子这是多大的损伤，五叶肺切一叶这是多大的损伤，大家往往忽略了这样的损伤，而是考虑了化疗的损伤和放疗的损伤。 由于有计算机技术的应用，还有临床经验的不断积累和摸索，我们可以把放疗技术控制在很好的水平，在你的肺能耐受的前提下给你高剂量的治疗，控制在不超过你的耐受水平。因此，在计算机技术还有新的治疗技术、设备的帮助下，我们能很好的把损伤控制在可接受的水平，并且有一定的预防措施，因此大家可以比较放心的去接受放射治疗。
临床各科如何协作综合治疗肺癌？ 主持人：上面各位专家分别介绍了肺癌的手术、化放疗以及靶向治疗方面的情况。那下面请各位专家肺癌综合治疗的现状如何呢？各种治疗方法是如何协调的呢？首先请支教授就首都医科大学肺癌中心为例子给大家介绍下。 支修益：肺癌的综合治疗有两层意思：第一，就是局部治疗和全身治疗的结合。局部治疗包括外科手术、放射治疗，还有其他一些物理治疗手段，比如射频消融等；全身治疗包括化疗、靶向治疗，还有中国所特有的中医药治疗。针对一个肺癌病人，如何把局部治疗和全身治疗相结合呢？这就是我们目前要讨论的问题，特别是我们今天的主要话题。 综合治疗第二层意思，就是各种治疗方法的结合。像李辉教授刚刚讲的五大治疗模式的结合，手术、放疗，化疗，靶向，中医药，还有现在的心理治疗-“话疗”，和免疫治疗等，这些治疗方法的结合需要我们掌握这些方法的专科医生坐在一起来讨论。以前卫生行政管理部门要求医生要首诊负责，可是近年来临床上出现了一些不好的情况：早期肺癌病人在内科或放疗科首诊，医生没有建议他手术，让病人失去了根治的机会；有些明明是晚期肺癌病人，到了外科首诊，胸外科医生还是强调“一把刀”切除病灶，不好的预后让患者遭受身体的、心灵的创伤。目前全球都在倡导肺癌的规范化治疗。 刚才都在讲美国的NCCN癌症治疗指南，是指美国专门有一个电子网络机构，由19家权威的网络机构组成。组织全美肿瘤领域的权威专家制定了各种常见肿瘤的诊疗规范，美国NCCN非小细胞肺癌临床治疗指南是其中的一项。我国著名肿瘤专家孙彦教授又组织了中国肺癌领域的权威专家，在美国NCCN非小细胞肺癌临床治疗指南的基础上，结合中国的实际情况讨论编写了《美国NCCN非小细胞肺癌临床治疗指南(中国版)》。中华医学会和中国抗癌协会也组织全国的专家编写了《中国非小细胞肺癌临床治疗指引》。 我们首都医科大学肺癌诊疗中心由首医的六家医院组成，中心成立五年来，不光是在临床治疗，还重视防治结合；不光是临床治疗，还重视基础和临床的结合，搭建了一个很好的合作模式。医科院肿瘤医院今年也成立了医院的肺癌中心。我想这种模式使综合治疗有了很好的物质上的和机构方面的保障，否则外科医生也做化疗，也做靶向治疗和放疗，是做不好的。要更正一下概念，综合治疗不是说外科医生要做化疗、内科医生也做手术。综合治疗就是各科医生大家在一起，在门诊看病的时候，在病房决策的时候，在讨论制订治疗方案的时候，需要肿瘤内科、胸外科影像科和放疗科医生共同参与，这才是肿瘤综合治疗的真正含义。 我们宣武医院的具体做法是：收治了一个肺癌病人首先先做临床分期，然后大家再一起讨论病人的治疗方案。有些医生认为，诊疗链中多了一个临床分期，病人要多花一两千块钱。其实不然，准确的临床分期会是治疗方案更加科学合理，给这个病人带来的是整个生命质量年的延长。从卫生经济学角度上讲，不是最便宜的，就是最经济的。要保证病人有效的生命年，生命质量年，这才是我们追求的目标。 如果同样一个CT片子，同样一个病例，到不同的医院，不同的学科拿出不同的治疗方案，你想病人和家属能放心吗？只能是找了这家找那家，最后找了三四家医院，众多的专家意见给病人和家属都说糊涂了。我们希望通过我们制定的《肺癌临床诊疗指南》告诉医生和社会：第一点就是要先分期后治疗，第二点是规范科学地治疗。 主持人：石院长再介绍一些经验。 石远凯：刚才支教授讲的非常好，肺癌治疗需要多学科的参与，需要相关科室的医生共同想办法，商量对策。根据病人不同的病期、不同的身体状况，甚至要考虑到病人的经济情况，来制定有针对性的治疗计划，这就是我们说的综合治疗，必须要贯彻这样的治疗理念。 我们中国医学科学院肿瘤医院在一九七五年的时候就开始了肺癌的综合治疗，那时候我们把它叫做肺癌综合治疗组，这是我们国家成立最早的综合治疗的模式。那时候王绿化主任和我还都没毕业，我们的前辈们，如放射治疗科的谷铣之教授，内科的孙燕院士，胸外科的黄国俊教授一起倡导建立了这样的治疗模式。他们这些老前辈们给我们打下了很好的基础，我们医院有这样一个非常好的传统，各个科室之间既有密切合作、又有明确分工。 去年我们成立了肺癌中心，使综合治疗在原先的基础上更进了一步。肺癌病人手术以后每个星期都有一次固定的全院综合查访，有病理科大夫、影像科大夫、放射治疗科大夫、内科大夫参加，大家一起讨论每位病人的临床和影像学表现、术中所现、术后病理分期等情况，并加以综合考虑。首先来看一下手术之前的诊断和术中所见、术后诊断、分期的符合程度。再根据肿瘤的类型、分化程度、淋巴结转移情况、脉管内是不是有瘤栓以及一些与预后有关的分子指标的表达情况来制订个体化的治疗方案，这个个体化的治疗方案应该是在整个治疗原则的基础上制订的。 这样就能让病人在同样的花费，或者是在承受同样的毒副反应的情况下，得到最好的治疗。我觉得这对每位病人来讲是一件非常好的事情，让病人在现有的治疗水平下获得最好的治疗，这也是我们今后应该继续遵循的模式。 支修益：我80年代到肿瘤医院门诊实习也跟他们进行了查房，那个时候给我建立了深深的烙印，真的是很重要。 陈良安：刚才石教授说的很好，我们现在对肺癌的综合治疗就是希望根据病人不同的分期，以及病人身体的状况，乃至他的心理状况，给病人制定一个最优化的，最适合病人的治疗方案，这是多学科治疗的概念。 其实像石院长刚才讲的多学科治疗在我们国家还是开展的很早的，应该说多学科的治疗通过这么多年的实验确实是给病人带来了好处，301医院除了在病房里面注意多学科的讨论协作以外，我们有一个联合门诊，称作临床肺癌诊治协作组，包括放射科专家、内科专家、外科专家、病理科专家等。
肺癌规范化治疗中存在的误区 李辉：刚才几位专家已经把肺癌规范化治疗的专业性讲的非常清楚了，我想提高病人的生存率最重要的就是提高规范化治疗。 坦率地讲，目前我们国家在规范化治疗上还存在很多不足的地方，应该说还存在一些误区，因此我们也想通过媒体朋友们，也通过今天的直播会，跟网友们把这些不足的地方讲清楚。 规范化治疗的误区有以下方面，第一个，刚才支教授已经讲了，有关首诊科室负责制的一些弊端，造成这一点有很多原因，包括医院的床位周转率、占有率，还有经济利益方面的问题，所以在某些医院，病人首先到了哪个科室就诊，就在这个科室治疗下去了，你到外科就在外科治了，即使不适合外科手术，我们也应该采取一些外科的方法，等等，诸如此类的。 第二个误区，因为肺癌目前治疗效果不是非常理想，不是人们所期待的，因此各方面的新技术层出不穷，包括物理方法，伽玛刀，离子植入等等纷纷出现。每当这些方法出现的时候，都会采取一些宣传的攻势，由于病人不了解真实状况，因此有些病人就直接去做这类治疗。其实这些治疗是目前肺癌五大治疗之外的一个补充，只是给病人多了一个治疗的选择，是有一定适应症的，因此并不是所有的病人都适合这种治疗。应该强调的是，没有任何一种方法比刚才讲的综合治疗有更好的疗效。 第三个误区，对于肺癌的外科治疗，有些人过分强调刚才讲的微创治疗。当然微创治疗有优势，在达到同样治疗效果的同时，尽量减少病人身体的创伤。刚才王教授讲了20厘米的切口，目前实际上我们已经缩小了一半，差不多有十公分，或者有些人更小。 但是我们应该强调的是微创治疗一定要在保证肿瘤治疗原则的基础上才能采取，这一点是非常重要的。不要盲目的追求小切口，微创不等于小切口。因此，一定要保证肿瘤治疗原则的基础上，即使切口稍微大一点，我想如果治疗是规范的，手术是规范的，切除是规范的，那么这个代价也是值得的。 因此，我们现在的肺癌规范治疗，在这几个方面还存在一定误区，我们也通过不同的场合一直在呼吁，要规范化治疗，只有做到刚才几位教授讲的规范化治疗才能使我们的肺癌患者得到最大的益处，获得长期的生存。
提高医生和患者的知识非常重要 主持人：在规范化治疗方面，几位教授还有什么补充吗？ 王绿化：刚才李辉教授讲的很好，规范化治疗首先要搞清楚什么是规范。 可以说经过最近十年的努力，包括很多医疗机构，抗癌协会等等做了很多的教育，我们国家整体的医疗水平还是提高很快的，很多大的医院跟国外的差距在逐渐的缩小，有些理念跟国外的基本上都是一样的。现在我们跟国外要是同台做报告的话，国外的朋友就说差不多的嘛，你们已经做的很好了。但是实际上应该看到我们有缺陷的方面，还是差的很远的，把所有的大夫水平提高还有很长的路要走，今后一段时间可能还是教育。 第二个就是我们国民的教育，支修益教授负责的健康教育，要提高我们国民健康教育的水平，大家生病了以后要了解怎么治疗，不要盲目的紧张，要知道什么是肿瘤治疗的重点，什么是补充，刚才李辉教授讲的很好，现在有很多新的方法，就好像我们吃饭的时候，它是小菜，我们不能把它当主菜用。 还有刚才说的微创治疗，微创治疗不能光强调微创，不强调治疗，是在保证治疗的前提下尽量减少创伤，这是我们追求的，而不是牺牲我们的治疗去换来微创，这就是不好的。 因此我们给网民朋友们提一个建议，得了肺癌首先要到大的专科医院，到专科中心做一个评估，如果这几大治疗手段还有不足的地方，需要其他的手段补充的话可以做补充，而不是一开始就做补充，然后再用规范的手段，那就本末倒置了，就发挥不了作用了。这也是很重要的一点。 |
|
|
