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呼吸系统 【症状总结】 1、咳嗽：发作性干咳→咳嗽变异型哮喘 长年咳嗽，冬季加重→慢性支气管炎 2、咳痰：铁锈色痰→肺炎链球菌感染（大叶性肺炎） 大量黄脓痰→肺脓肿或支扩 砖红棕色胶冻样痰→肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰→肺水肿 脓痰有恶臭→厌氧菌感染:吸入性肺脓肿 3、咯血： 痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 4、呼吸困难： 反复发作性呼气性呼吸困难→支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难→急性左心衰 慢性进行性气促→慢阻肺 急性气促伴胸痛→气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音→喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 一、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病 【注意】呼吸系统疾病要掌握一个轴心：慢性支气管炎→慢性阻塞性肺疾病→肺动脉高压→慢性肺源性心脏病。 （一）、慢性支气管炎 1、病因：尚未完全明确 【注意】引起慢性支气管肺炎最常见的病因→吸烟 2、症状特点： 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 【注意】咳嗽、咳痰反复发作时间一定要记住：每年发作至少3个月，持续2年以上。 3、诊断首选检查→肺功能检查 4、诊断标准： 1）典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断 2）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断 5、分型：1）单纯型：咳嗽、咳痰 2）喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘），喘息型支气管炎要掌握。 6、治疗：注意一点→慢支炎急性发作首选治疗是：控制感染 （二）阻塞性肺气肿 【注意】肺气肿判断指标： 1、桶状胸 2、叩诊过清音、肝浊音界下降 3、X线：肺透明度增加 4、RV/TLC＞40%（RV为残气量，TLC为肺总量） 如果在慢性支气管炎题干中，出现以上任何一条，均提示慢支炎合并了肺气肿。 （三）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1、特点：气流受限不完全可逆，呈进行性发展 【注意】支气管哮喘：气流受限完全可逆 2、最常见的病因：慢性支气管炎 3、早期病理特点：闭合容积增大、肺动态顺应性降低（一大一低） 4、诊断首选检查：肺功能检查 5、诊断标准：FEV1/FVC<70% FEV1占预计值% <80%（一定要记住） 6、并发症：最常见的是呼吸衰竭 注意自发性气胸 (题干中COPD患者，一旦出现突发胸痛，叩诊鼓音等，考虑COPD并发自发性气胸) 7、治疗：注意长期家庭氧疗的指征： A．PaO2＜55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症 B．PaO255～60mmHg，伴肺动脉高压、心力衰竭水肿 C．PaO255～60mmHg，伴红细胞增多症（血细胞比容＞0.55） 【注意】COPD急性加重时，若有低氧血症者，应予以低流量吸氧。 （四）慢性肺源性心脏病 1、最常见的原因：慢性阻塞性肺疾病，其次是支气管哮喘 2、机制：肺血管阻力增加，肺动脉高压形成 （注意：缺氧是肺动脉高压形成的最重要的因素） 3、肺、心功能代偿期的特征：1）P2＞A2 2）剑突下心脏搏动增强 4、肺、心功能失代偿期的特征：呼吸衰竭+右心衰竭 5、检查：X线→肺动脉高压征 心电图→肺型P波 6、治疗：（急性加重期） 首选→控制感染； 改善呼吸功能，纠正缺氧（低流量吸氧）； 如以上治疗无效，可适当利尿，再无效可适当强心（注意：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类的药物耐受性很低，强心药的剂量宜小） 7、并发症：1）酸碱失衡及电解质紊乱：一般为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒（具体根据题干数据来判断） 2）心律失常：最常见→房性期前收缩及阵发性室上性心动过速。 （五）支气管哮喘 1、本质特点或病理基础：气道慢性炎症 2、气流特点：可逆性气流受限 3、症状特点：1）反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽 2）常在夜间和(或)清晨发作、加剧 3）可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 4）咳嗽变应性哮喘患者可无喘息，以发作性咳嗽为唯一症状。（多与接触过敏原有关） 4、诊断：上述症状+满肺哮鸣音（呼气相为主）； 临表不典型者：支气管舒张试验阳性或支气管激活试验阳性 5、哮喘急性发作时病情严重程度分级 （主要根据脉率、氧分压来判断）
【注意】只要出现：不能讲话；嗜睡、意识模糊；哮鸣音减弱、甚至消失；脉率不规则等，均属于危重。 6、鉴别：1）鉴别支气管哮喘与心源性哮喘首选药物→氨茶碱（忌用肾上腺素或吗啡） 2）只能用于心源性哮喘，不能用于支气管哮喘的药物是→吗啡 7、酸碱失衡特点： 1）哮喘发作早期：可有PaO2降低，由于过度通气PaCO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。 2）重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒 8、治疗： 1）最有效的药物是：糖皮质激素 2）主要用于预防支气管哮喘的药物是：色甘酸钠 3）支气管哮喘发作时，最常用（或首选）药物：β2受体激动剂 4）副作用最小的：布地耐德 急性发作期治疗（记住核心要点） 轻度：每日定时吸入糖皮质激素+间断吸入β2受体激动剂 中度：加大糖皮质激素吸入剂量+规则吸入β2受体激动剂 重度至危重度：静滴糖皮质激素+静滴氨茶碱或沙丁胺醇（或持续吸入β2受体激动剂）；注意维持水电解质平衡；如病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。 （六）肺血栓栓塞症（PTE） 1、症状特征：胸痛、呼吸困难、咯血→肺梗塞三联症 深静脉血栓形成的临床表现 2、栓子主要来源于：下肢深静脉血栓形成 3、诊断：危险因素（DVT的表现）+肺梗塞三联症（任一个） 1）确诊金标准：肺动脉造影（有创较少用） 2）最常用：CT肺动脉造影（是目前最常用的PTE确诊手段） 3）重要诊断方法：肺通气/血流灌注扫描（若选项中没有前两项，就选此检查） 4、其他特点：1）可有血浆D-二聚体升高（敏感性高而特异性差） 2）心电图:V1-V4导联T波倒置 3）听诊P2亢进；三尖瓣收缩期杂音 （七）肺炎总论 1、按解剖分类：1）大叶性肺炎：如肺炎链球菌肺炎 2）小叶性肺炎：如支气管肺炎 3）间质性肺炎：如单纯病毒性肺炎 2、按发病场所：1）社区获得性肺炎：病原体多为革兰阳性杆菌； 最常见的致病菌→肺炎链球菌 2）医院内获得性肺炎：病原体多为革兰阴性杆菌； 最常见的致病菌→铜绿假单胞菌 （八） 细菌性肺炎
【注意】1、肺炎链球菌最主要的致病因素是：细菌荚膜（肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞） 2、 支原体肺炎：特异检查冷凝集实验 （九）支气管扩张症 1、主要病因：支气管、肺组织感染和支气管阻塞。 2、症状特点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血 【注意】部分患者以反复咯血为唯一症状，称“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管 3、支气管扩张症：反复感染加重最常见的致病菌为铜绿假单胞杆菌 4、体征特点：下胸部、背部固定而持久、局限性粗湿啰音 5、X线特点：囊腔；卷发阴影或双轨征 6、确诊最可靠的检查：支气管造影（有创，少用） 目前最常用的确诊方法：高分辨CT（HRCT） （十）肺脓肿 1、吸入性肺脓肿（最常见的类型）： 1）好发部位→右上叶后段、下叶背段 2）最常见的病原体→厌氧菌 3）痰特点→脓臭痰 4）首选药物→青霉素 2、血源性肺脓肿 1）最常见的致病菌→金黄色葡萄球菌 2）多有皮肤外伤感染、疖、痈等 （十一）肺结核 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核 1、原发性肺结核： 1）常见于少年儿童 2）好发部位：肺上叶下段和下叶上段 3）X线特点：哑铃型阴影：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 2、血行播散性肺结核： 1）多见于婴幼儿和青少年 2）X线特点：急性→大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影 亚急性、慢性→大小不等、密度不同、分布不均的阴影 3、继发性肺结核：多位于两肺上叶后段或下叶背段
4、结核性胸膜炎：多见于青年和儿童，常在初发结核感染后不久；伴相应胸腔积液体征。 5、确诊依靠：痰中查到结核杆菌或抗酸杆菌 6、症状特点：低热、盗汗（凡题干中出现一般都是考结核） 咯血、咳嗽、咳痰等 7、治疗 1）用药原则：早期、联合、适量、规则、全程 2）抗结核药 不良反应 a. 异烟肼（H） → 周围神经炎：记忆： 一（异）周 b. 利福平（R） → 肝功损害、过敏反应 c. 链霉素（S） → 耳、肾毒性 d. 吡嗪酰胺（Z）→ 高尿酸血症、关节炎（痛风患者禁用） e. 乙胺丁醇（E）→ 视神经炎：记忆：乙胺丁醇简称乙醇，喝酒后易头昏眼花 【注意】异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺均为杀菌药； 乙胺丁醇为抑菌药 （十二）胸膜腔积液 1、常见病因 1）胸膜毛细血管静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻→胸腔漏出液 2）胸膜毛细血管胶体渗透压降低：低蛋白血症、肾病综合征→胸腔漏出液 3）胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤等→胸腔渗出液 4）壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞→渗出液 5）损伤性胸腔积液：胸导管破裂、食管破裂等 2、漏出液与渗出液的区别
【注意】1）若题干中ADA＞45 U/L，常提示为结核性胸膜炎（ADA在淋巴细胞内含量较高） 2）渗出性胸腔积液中最常见的是：结核性胸膜炎 3、恶性胸水特点： 1）积液量大、常为血性 2）LDH＞500U/L 3）胸水CEA＞20μg／L 4）胸水/血清CEA＞1 4、X线特点 少量胸腔积液（300-500ml）→肋膈角变钝 中量胸腔积液（＞500ml）→抛物线弧形（外高内低） （十三）气胸
（十四）呼吸衰竭 1、定义：只要PaO2＜60mmHg→呼吸衰竭 2、分型： I型：PaO2＜60mmHg （一个指标）换气功能障碍所致 II型：PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg（两个指标）通气功能障碍所致 3、氧疗 I型：较高浓度吸氧（35%-45%）、氧流量（4-5L/min） II型：低浓度吸氧（＜35%）、氧流量（1-2L/min） 【注意】 导致限制性通气障碍的疾病：肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、肺切除术后等通气道以外的呼吸系统疾病 导致阻塞性通气障碍的疾病：慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、中央型肺癌、慢支炎并肺气肿等通气道疾病 泌尿系统 一、总论 1、血尿：肾小球源性血尿变形红细胞（内科）； 非肾小球源性血尿正常形态红细胞（外科）。 1）镜下血尿：每高倍镜视野红细胞超过3个 2）肉眼血尿：1L尿含1ml血 2、蛋白尿：指尿蛋白超过150mg/d 1.肾小球性蛋白尿：以白蛋白为主 2.肾小管性蛋白尿：B2微球蛋白尿 3.溢出性蛋白尿（多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白尿、溶血性贫血的血红蛋白尿、肌肉损伤的肌红蛋白尿） 4.分泌性蛋白尿：分泌IgA。 3、管型尿： 1.红细胞管型：急性肾小球肾炎、急进性肾炎。 2.白细胞管型：肾盂肾炎、肾结核或间质性肾炎有重要意义，是区分上、下尿路感染的依据之一。 3.脂肪管型：肾病综合征中的微小病变病。 【注意】下尿路感染（如急性膀胱炎）不会出现管型尿 4、肾病综合征：大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（小于30g/L）、明显水肿或高脂血症 5、肾炎综合征：血尿、蛋白尿、高血压 6、尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛 二、肾小球肾炎 一）急性肾小球肾炎： 1、特点：β-溶血性链球菌感染后1～3周发生血尿、高血压、蛋白尿、水肿，甚至少尿及一过性氮质血症、伴血清补体C3下降（8周内恢复正常），病情于2月左右逐渐恢复（自限性疾病）。 2、病理：为毛细血管内增生性肾小球肾炎 3、治疗：以休息和对症治疗为主；一般不主张用激素和细胞毒药物。 二）急进性肾小球肾炎： 1、特点：急性肾炎表现+早期出现少尿性急性肾功能衰竭，新月体数目＞50%，每个肾小球的新月体面积＞50%。 最突出的表现:少尿或无尿 2、分型：Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型，抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性。 Ⅱ型：免疫复合物型 Ⅲ型：少免疫复合物型：多数为原发性小血管炎肾损害（纤维素样坏死）血液中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。 3、病理：为新月体性肾小球肾炎（脏层上皮细胞增生） 4、治疗：尽早及时“强化治疗” a、强化血浆置换疗法（主要适用于I型），威胁生命时首选。 b、甲泼尼龙冲击+环磷酰胺（主要适用于II、III型） 对症及替代治疗 5、预后（了解）：依免疫病理： Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 三）慢性肾小球肾炎 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征 诊断：尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上 治疗：不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。 尿蛋白≥1g/d，血压控制125/75mmHg以下； 尿蛋白＜1g/d，血压控制130/80mmHg以下； 尿蛋白的治疗目标：＜1g/d； ACEI有减少蛋白尿、延缓肾功能恶化保护作用 三、肾病综合征（NS） 1、特征性的临床表现： 1. 大量蛋白尿(>3.5g/d) 2. 低血浆白蛋白(<30g/L) 3. 程度不等的水肿 4. 常伴高脂血症 【注意】大量蛋白尿(>3.5g/d)和低血浆白蛋白(<30g/L)，是诊断肾病综合征的必备条件 2、并发症：感染 血栓、栓塞：膜性肾病最易并发，以肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭：微小病变型肾病最易并发 蛋白质及脂肪代谢紊乱 3、继发性肾病综合征常见病因 A、儿童、青少年： 过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮性肾炎 HBV相关性肾炎 B、中老年：糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 原发性肾病综合征分型 一)微小病变型肾病 1、特征性改变：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失 2、儿童高发，男多于女； 3、临床特点；典型的临床表现为NS 少数伴镜下血尿 一般无持续性高血压及肾功能减退 常对激素治疗敏感 4、治疗: 初治者可单用激素 反复复发时：激素+环磷酰胺 5、易并发急性肾衰 二）系膜增生性肾小球肾炎 1、病理：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 2、好发于青少年 三）系膜毛细血管性肾小球肾炎 1、病理：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生；可插入肾小球GBM和内皮细胞之间，使毛细血管呈‘双轨征’ 2、好发于青壮年，几乎所有患者均伴血尿 四）膜性肾病 1、病理特点：肾小球基底膜生皮侧见嗜复红小颗粒→钉突形成→基底膜增厚 2、极易发生血栓栓塞症；通常不出现肾功损害 3、好发于中老年人 4、治疗：单用激素无效，必须激素联合细胞毒药物 五）局灶阶段性肾小球硬化： 呈局灶、阶段分布，表现为受累节段硬化，相应肾小球萎缩，肾间质纤维化 四）尿路感染 一）最常见致病菌：大肠埃希菌 二）上、下尿路感染的鉴别 1、临床表现：肾区叩痛及全身感染症状→上尿路感染 以膀胱刺激征为主→下尿路感染 2、实验室检查，出现以下情况提示上尿路感染 a、膀胱冲洗后尿培养阳性 b、尿沉渣镜检有白细胞管型 c、尿ANG、B2微球蛋白尿升高 d、尿渗透压降低 三）诊断金标准:细菌培养（以膀胱穿刺尿培养最可靠）； 清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；称真性菌尿，可确诊尿路感染 四）尿路感染并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿 五）急性肾盂肾炎：肾区叩痛及全身感染症状。 慢性肾盂肾炎：为肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症。 静脉肾盂造影明确； 特点：肾盂、肾盏变形、缩窄； 肾外形凹凸不平，双肾大小不一； 持续性肾小管功能损害 急性膀胱炎：尿路刺激征重，全身症状轻。 无症状细菌尿：尿细菌培养阳性，但无尿路刺激征。 学龄前儿童和妊娠妇女需要治疗 【注意】尿道综合征：无真性细菌尿 感染性尿道综合征的致病菌多为：衣原体等非细菌感染造成 五、急性肾衰竭 一）氮质血症伴少尿。 二）机制：急性肾小管坏死：肾缺血或肾毒性物质造成肾小管上皮坏死。 三）临床分期 1.起始期 2.维持期（少尿期）： 电解质特点：低钠、低钙血症；高钾、高磷血症 3.恢复期（多尿期） 四）治疗： 纠正高钾血症：当血钾＞6.5mmol/L，应紧急处理 （1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射； （2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静滴； （3）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射； （4）口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d； （5）上述措施效果不佳时，应及时给予透析治疗（最有效）。 六、慢性肾衰竭 一）CRF分期 肾功能代偿期： 血肌酐（133-137）umol/L 肾功能失代偿期：血肌酐（186-442）umol/L 肾功能衰竭期： 血肌酐（451-707）umol/L 尿毒症期： 血肌酐（≥707）umol/L 二）水、电解质和酸碱平衡失调特点： 1、代谢性酸中毒（常见死因之一）， 2、低钠血症、高钾血症、高镁血症 低钙血症、高磷血症 三）透析指征一般血肌酐≥707μmol/L； 且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。 急诊透析的指征为： （1）心衰迹象 （2）血钾≥6.5mmol/L （4）严重的代谢性酸中毒（CO2CP≤13mmol/L）(pH<7.2) （4）有明显的神经精神系统症状。 四）最早出现的症状：胃肠道症状 最早出现的体征：水肿 五）发生骨性营养不良最主要的原因：继发甲状旁腺功能亢进（PTH过高） 消化系统 一、急性糜烂出血性胃炎 一）病因 1、应激：严重创伤、严重脏器病、颅内病变、大手术、大面积烧伤等 2、药物：（最常见）非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美锌等、乙醇、铁剂、某些抗肿瘤药、口服氯化钾等 【注意】非甾体抗炎药（NSAIDS）引起急性胃炎的机制是：抑制胃粘膜前列腺素的合成；前列腺素为胃粘膜的保护因素。 二）症状：上腹部不适+出血（呕血或黑便） 三）诊断：有近期服用NSAIDS史、严重疾病状态或大量饮酒者，如发生呕血或黑便，考虑急性糜烂出血性胃炎的可能 四）确诊首选：急诊胃镜检查 二、慢性萎缩性胃炎 一）分类
二）病理特点：黏膜变薄，血管透见；腺体减少 三）确诊首选：胃镜 三、消化性溃疡 一）、十二指肠溃疡与胃溃疡区别
二） 、确诊首选：胃镜检查 （既可直接观察，也可活检） 检查幽门螺杆菌首选：13C/14C呼气试验 血清Hp阳性：表明曾经感染过 二）、特殊类型溃疡 1、球后溃疡：多发生在十二指肠乳头部，夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。 2、幽门管溃疡：症状常不典型、对抗酸药反应差、易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。 3、无症状性溃疡：老年人多见，半数以上由NSAIDS引起。 三）、并发症： 1、出血：为最常见的并发症 2、穿孔：特征→X线膈下游离气体；肝浊音界消失 【注意】十二指肠前壁易穿孔，后壁易出血 3、癌变：胃溃疡癌变率1%左右，十二指肠溃疡不会癌变 4、幽门梗阻：隔夜宿食、振水音、胃型、低钠低钾性碱中毒 四）、治疗 1、抑酸：首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑 2、抗幽门螺杆菌：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（选择两种） 3、保护胃黏膜药：枸橼酸铋钾、米索前列醇 四、肠结核 一）好发部位：回盲部 二）症状特点：1、右下腹痛 2、便秘与腹泻；增生性肠结核以便秘为主 3、右下腹包块→主要见于增生型肠结核 4、结核毒血症：低热、盗汗等 【注意】1、肠结核腹泻不伴里急后重 2、湖样便多见于溃疡性肠结核 三）X线钡餐特点→回盲部‘跳跃征’ 五、炎性肠病 A、克罗恩病 一）本质病变：胃肠道慢性炎性肉芽肿 二）好发部位：末段回肠和邻近结肠 三）特点：1、病变呈阶段性、跳跃性 2、纵行溃疡、裂隙溃疡；鹅卵石外观 3、病变虽不连续，但累及肠壁全层→肠壁增厚、肠腔狭窄，故易并发肠梗阻 4、为非干酪肉芽肿 【注意】1、克罗恩病最常见的并发症→肠梗阻 2、瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘 四）治疗： 1、柳氮磺吡啶→适用于轻、中度结肠型克罗恩病 2、美沙拉嗪→适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型 3、糖皮质激素→各型中、重度，水杨酸制剂无效的轻、中度患者 B、溃疡性结肠炎 一）病理特点：1、局限于大肠粘膜与粘膜下层 2、隐窝炎、隐窝脓肿、杯状细胞减少 3、病变连续 二）症状特点： 1、大便特点→粘液脓血便 2、腹痛特点→疼痛-便意-便后缓解的规律 3、常伴里急后重 三）肠外表现： 结肠炎控制或病变切除后可缓解或恢复的：（外结坏口前巩） 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病 口腔复发性溃疡、前葡萄膜炎、巩膜外层炎 四）治疗： 1、轻、中度溃疡性结肠炎首选药物：柳氮磺吡啶 2、糖皮质激素→水杨酸制剂效果不佳的、特别适用于重度患者及急性暴发型。 六、肝硬化 一）失代偿临床表现特点： 1、肝功能减退→ A、内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣（雌激素灭活减少） B、黄疸 C、消化系统症状：食欲减退、腹痛等 D、全身症状：乏力、体重下降等 E、出血倾向（凝血因子减少），（肝功减退与门脉高压共同导致） 2、门静脉高压→ A、门体侧支循环开放：食管静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张B、脾肿大及脾功能亢进：血细胞三少，出血倾向 C、腹水 （肝功减退与门脉高压共同导致） 二）并发症 1、最常见的并发症→食管胃底静脉曲张破裂出血： 2、最严重的并发症→肝性脑病 3、并原发性腹膜炎→注意判断：肝硬化基础上出现腹痛、发热、血白细胞升高，提示并发腹膜炎 4、肝肾综合征：功能性肾衰竭、自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠、肾小球滤过率持续降低 5、肝肺综合征→严重肝病基础上的低氧血症；目前无有效治疗。 七、肝性脑病 一）诱因 A、增加氨的产生→上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、低钾代谢性碱中毒 B、低血容量→利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放腹水 C、药物→催眠镇静药、麻醉药 D、门体分流 二）分期判断 I期（前驱期）→轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤 II期（昏迷前期）→意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；明显的神经体征； EGG有特征性改变，扑翼样震颤存在 III期（昏睡期）→昏睡和精神错乱为主，EGG异常，扑翼样震颤存在 IV期（昏迷期）→昏迷、不能唤醒，EGG明显异常，扑翼样震颤无法引出。 三）辅助检查 【注意】心理智能检查→诊断早期HE包括亚临床HE最有用。 脑电图→对亚临床肝性脑病和I期肝性脑病的诊断价值小 四）治疗 1、减少肠内氨源性毒物的生成和吸收： 抑制细菌生长：乳果糖、乳梨醇、抗生素 清洁肠道：灌肠或导泻 减少蛋白摄入 2、促进氨的代谢： L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸等 3、调节神经递质： a、氟马西尼→拮抗内源性苯二氮桌类 b、支链氨基酸→减少或拮抗假性神经递质；包括：亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸 七、胰腺炎 一）我国最常见的病因：胆道疾病 【注意】病例分析题中，凡是题干中有胆石症等胆道病史+上腹疼痛（腰背部放射等），基本是考胰腺炎。 二）急性坏死型胰腺炎易导致低血压、休克 三）特异体征：Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征：脐周围皮肤青紫 四）检查： 1、怀疑急性胰腺炎：首选血、尿淀粉酶检查； a、血淀粉酶超过正常值3倍，可诊断 b、血淀粉酶6-12h开始升高，尿淀粉酶升高较晚，下降缓慢 2、若题干中淀粉酶已查，首选检查→腹部B超； 确诊首选→腹部CT 【注意】a、淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。 b、低血钙程度与临床严重程度平行，血钙低于1.5mmol/L，提示预后不良。 五、治疗药物 1、抗菌药：重症胰腺炎常规使用，预防胰腺坏死合并感染。 2、抑制胰液分泌药：生长抑素（奥曲肽），目前抢救重症胰腺炎首选药物。 3、抑制胰酶活性药：抑肽酶，仅用于重症胰腺炎早期； 4、H2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变。 八、结核性腹膜炎 一）、特异体征：腹壁揉面感 二）、解题公式：全身症状（低热、盗汗）+移动浊音阳性、腹水（渗出性）→结核性腹膜炎 九、上消化道出血 一）上消化道出血最常见的病因→消化性溃疡或胃十二指肠溃疡 二）上消化道大量出血：指短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20% 三）严重程度的估计、周围循环状态的判断 每日出血5～10ml→大便隐血(+) 50～100ml→黑粪 胃内储积血量250～300ml→呕血 一次出血量<400 ml：可不引起全身症状 >400～500ml：可出现心、血管反应 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现 四）出血是否停止的判断 1、反复呕血，伴肠鸣音亢进 2、足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 3、Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 五）治疗 若出现周围循环衰竭表现（晕倒、低血压等）→首选补充血容量 十、病毒性肝炎 【注意】五种肝炎病毒中： 1、属于DNA病毒的是：HBV 2、主要经消化道传播的是：HAV、HEV 3、可引起慢性病毒性肝炎的病病原： HBV、HCV、HDV 4、甲、戊型肝炎只有急性肝炎表现 血液系统 一、 贫血概述 一）红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。 二）小细胞低色素性贫血包括： 1、缺铁性贫血 2、铁粒幼细胞性贫血 3、珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血） 4、慢性病贫血 正常细胞性贫血包括： 1、再生障碍性贫血 2、溶血性贫血 3、骨髓病性贫血 4、急性失血 5、纯红细胞再生障碍性贫血 大细胞性贫血包括： 1、 巨幼细胞贫血 2、 骨髓增生异常综合征 二、缺铁性贫血（IDA） 一）贮存铁缺乏→红细胞内缺铁→缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。 二）十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。 总铁结合力：血浆中能与铁结合的转（运）铁蛋白。 红细胞游离原卟啉+亚铁=亚铁血红素+珠蛋白=血红素 （缺铁时总铁结合力、红细胞游离原卟啉是增加的）。 血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标。骨髓铁染色，细胞内外铁均减少是诊断IDA的可靠指标。 骨髓网状细胞中的铁称含铁血黄素或细胞外铁，直接反映贮备铁的情况； 幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁，反映铁利用情况。 缺铁性贫血时细胞外铁消失，细胞内铁减少。 三）血象特点： MCV低于80fl、MCH小于27pg、MCHC小于32% 红细胞体积小中央淡染区增大 骨髓象特点:”核老浆幼”现象 铁代谢特点： 1、 总铁结合力升高 2、 转铁蛋白饱和度减低 3、 血清铁、血清铁蛋白减少 四）鉴别：1.慢性病贫血（细胞外铁（储存铁）增多） 2.铁粒幼细胞性贫血 3.海洋性贫血。都是血清铁及铁蛋白增高。 五）治疗：补铁：首选口服铁剂 5～10天网织红细胞开始上升； 2周后血红蛋白开始上升； 待血红蛋白正常后，需继续服药3～6个月，补足体内铁贮备。 三、再生障碍性贫血 一）造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。 骨髓象：粒、红系、巨核细胞明显减少被脂肪组织代替 淋巴细胞、网状细胞及浆细胞等非造血细胞比例明显升高 血象：全血细胞减少，属正常细胞性贫血 【注意】再障治疗有效病例中：血小板最不易恢复正常 二）临床表现：贫血，出血，感染； 体征：浅表淋巴结不肿大，肝脾不肿大。 三）重症再障血象： 1、网织红细胞绝对值<15×109／L 2、中性粒细胞<0.5×109／L 3、PLT<20×109 ／L 四、急性白血病 一）、骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，使正常造血受抑制。 二）血象：正常的白细胞减少，原始幼稚的白血病细胞＞90％； 骨髓象：（早）幼细胞＞30％。 ① 淋巴结和肝脾肿大（是白血病和再障的鉴别点）。 三）细胞化学检查： 最有价值的是过氧化物酶（POX）和非特异性酯酶（NSE）染色，糖原染色（PAS）。（Auer小体）可见于急非淋白血病细胞浆内，但不见于急淋白血病。 【注意】 1、 急粒白血病：过氧化物酶（POX）染色（阳性-强阳性）；不被NaF抑制 2、 急淋白血病：糖原染色阳性，呈块或颗粒状；NAP增加；（吉林产糖） 3、 急单白血病：非特异性酯酶（NSE）染色阳性；可被NaF抑制（单飞被抑制） 四）治疗：急非淋白血病：DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）； 急性淋巴细胞白血病首选：VLDP方案（长春新碱+左旋门冬酰胺酶+柔红霉素+泼尼松） 急性早幼粒细胞白血病M3：容易发生DIC。全反式维甲酸和砷剂是有效。 【注意】中枢系统白血病和睾丸白血病常见于急淋白血病缓解期 五、淋巴瘤 一）源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤。 二）霍奇金淋巴瘤 1、最常见表现：无痛性浅表淋巴结肿大 2、病理检查发现里-斯细胞（R～S细胞、镜影细胞）是诊断霍奇金病的重要特征。 3、分期：Ⅰ期：仅限单结区； Ⅱ期：横膈同侧； Ⅲ期：膈上下； Ⅳ期：侵犯淋巴结以外的部位。 【注意】（发热达38℃以上连续3天、盗汗及6个月内体重减轻1/10以上）为B组（结核中毒症状），无全身症状为A组。 4、治疗：霍奇金病（HL）：播散方式是从原发部位向邻近淋巴结依次转移。因此临床分期I A或ⅡA可首选扩大照射； IB和ⅡB以上宜化疗联合局部放疗； HL首选MOPP方案（氮芥、长春新碱、甲基苄肼和泼尼松）；（老版教材） 【注意】7版内科教材，ABVD方案已替代MOPP成为HL的首选方案 ABVD方案（阿霉素+博莱霉素+长春新碱+甲氮咪胺） 三）非霍奇金淋巴瘤（NHL）： 1、惰性淋巴瘤包括： a、边缘区淋巴瘤：淋巴结边缘带淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤、结外边缘区淋巴瘤 b、滤泡性淋巴瘤 c、蕈样肉芽肿 其余的均为侵袭性淋巴瘤；其中弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的侵袭性NHL。 2、治疗：NHL是跳跃性播散且易结外侵犯。因此以化疗为主。 NHL首选CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）。 六、特发性血小板减少性紫癜（ITP） 一）免疫因素，抗体所致血小板，特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多但成熟障碍。急性型多见于儿童，慢性型好发于女性。广泛皮肤粘膜内脏出血。 二）诊断要点：1.广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 2.多次血小板计数减少； 3.脾不增大； 4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍； 5.泼尼松或切脾治疗有效； 6.排除继发性血小板减少症（红狼）。 三）治疗：1、首选治疗：糖皮质激素 2.脾切除：减少了血小板抗体的产生和去除了血小板破坏的主要场所。切脾：血小板主要在脾脏破坏者，激素无效。禁止2岁小孩。。 3.免疫抑制剂治疗：不作首选，长春新碱最常用 4.急症处理：血小板低于20×109/L 血小板输注、静注丙球、大剂量甲泼尼龙、血浆置换 循环系统 一 、心力衰竭 一）最常见、最重要的诱因→呼吸道感染 二）急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级：（一定要记住） Ⅰ级：无心衰 Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野 Ⅲ级：急性肺水肿；双肺布满湿罗音 Ⅳ级：心源性休克 三）左心衰表现：肺淤血、肺水肿和心排量降低 1、早期：为劳力性呼吸困难 2、端坐呼吸 3、晚期：阵发性夜间呼吸困难叫心源性哮喘 4、最严重的：急性肺水肿（咳粉红色泡沫样痰） 5、体征：两肺底湿啰音随体位改变 【注意】支扩：固定的持久的较粗湿啰音杆状指 四）右心衰表现：体循环淤血 1、最早出现的：颈静脉怒张 2、最具特征性的：肝颈静脉回流征阳性 3、对称性可陷性下垂部水肿 五）治疗：基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、b-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 1、洋地黄：对心室率快速的心房颤动患者特别有效； 禁忌：a、血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分 b、预激综合征合并心房颤动 c、二度或高度房室传导阻滞 d、病态窦房结综合征 e、急性心肌梗死，尤其在最初24小时内 中毒：快速性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 洋地黄中毒所致的心律失常最常见的是：室性期前收缩 洋地黄中毒治疗：苯妥英钠（室上）或利多卡因（室早，室速） 【注意】a、洋地黄中毒禁用电复律 b、心电图出现鱼钩样改变是由于治疗量的地高辛加速心肌复极化作用，引起的特征性心电图改变。 2、利尿剂：降低心脏前负荷，唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 3、ACEI：如卡托普利、贝那普利等；常与β-受体阻滞剂合用 优点：a、拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 b、降低远期死亡率、改善预后 禁忌：双肾动脉狭窄、血肌酐＞225umol/L、高血钾 4、b-阻滞剂：适用于慢性心功能不全，急性心衰不用 禁忌：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 【注意】急性左心室治疗原则： n 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 n 高流量吸氧 n 镇静：吗啡、地西泮（安定） n 利尿：静脉速尿 n 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 n 强心甙：西地兰或毒K n 机械通气：极危重者 二、心律失常 一）诊断首选：心电图 二）心房纤颤： 1、最常见的病因：风湿性心脏病或二尖瓣狭窄 2、三大特点：Sl心音强弱不等 心律绝对不规则 室率＞脉律、脉搏短绌 心电图：P波消失，代之f波 3、治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。 维持窦律：胺碘酮安全有效 钙拮（维拉）和β阻为控制房颤心室率的第一线药物。 华法林，使凝血酶原的国际标准化率（INR）达到2～3。 三）阵发性室上性心动过速： 1、特点：突发突止 节律绝对规则 心率150-250 QRS波群大多正常 2、治疗：a、部分可通过刺激迷走神经而终止 b、首选药物为：腺苷 四）室性心动过速 1、特点： 3个或以上的室早连续出现 心率100-250 QRS波形态畸形 P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离。 心室夺获与室性融合波 2、治疗首选：利多卡因或普罗卡因胺 五）心脏传导阻滞：一度延长、二度脱落、三度完全 一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长。 二度Ⅰ型房室传导阻滞：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长。 二度Ⅱ型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞但PR间期恒定不变 三度房室传导阻滞：全部心房冲动都不能传导心室。 1.心房与心室独立互不相关 2.心房率＞心室率 3.可闻及大炮音，常有晕厥 六）预激综合征： 1、特点：PR间期＜0.12秒 临床上有心动过速发作 可并发心房颤动与心房扑动 2、治疗： a、预激综合征合并快速心房颤动伴晕厥，应立即直流同步电复律； b、预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是：普罗帕酮或普鲁卡因胺 c、洋地黄缩短旁路不应期使心率加快，不能单独用于曾经发生过房颤患者 d、根治预激综合征首选：导管射频消融 三、原发性高血压 一）病因：至今未明，是一种多因性疾病 二）诊断分级：1级140/90mmHg； 2级160/100mmHg； 3级180/110mmHg。 三）治疗： A降压药治疗对象： a、高血压2级及以上 b、高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 c、血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 d、高危和极高危患者 B血压控制目标值： a、将血压降到患者能最大耐受的水平,血压控制目标值至少<140/90mmHg b、合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg c、老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg 1、高血压急症降压药的首选：硝普钠，各种高血压急症。 2、硝酸甘油：主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压危象。 3、ACEI a、特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 b、不良反应：刺激性干咳、血管性水肿、高血钾、血肌酐一过性升高 c、禁忌：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg/dl患者慎用 四、冠心病 一）冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。 二）心绞痛： ①劳累性心绞痛：活动后增加心肌需氧量，胸痛发作；含硝甘后迅速消失。 a.初发：1个月内。 b.稳定型：病程稳定1个月以上。 c.恶化型：频率症状加重。 ②自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。 a.卧位型心绞痛：半夜休息发作。 b.变异型心绞痛：（姚明有变异型心绞痛）与活动无关，心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，缓解后立即恢复，为冠状动脉突然痉挛所致。硝酸脂类疗效差。 【注意】变异型心绞痛：首选药物为钙离子拮抗剂 不稳定心绞痛的处理：是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛。防止心梗、抗凝但不溶栓。 三）急性心肌梗死： 1、机制：动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全； 2、特征性改变：ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低； 3、心肌酶学：CK- MB和LDH1特异性最高； 4、心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变 5、并发症：急性心梗并发乳头肌功能不全最常见 长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。 急性下壁心肌梗死最常合并房室传导阻滞 6、硝酸甘油疗效差或无疗效 7、心律失常：以室性心律失常最多见，其首选药物：利多卡因 8、出现急性左心衰时，治疗以吗啡和利尿为主，也可扩血管减轻左心室负荷。 9、急性心肌梗死的治疗措施： 急诊冠脉成形术是目前最积极有效的方法； 心梗室性心律失常用利多（室早室速利多）； 治疗心衰慎用洋地黄类药物 β受体阻滞剂：对前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大 10、溶栓疗效评价： a、2h内ST段下降50% b、CK-MB峰值前移到距起病14小时以内 但2h内胸痛缓解和再灌注心律失常不能用来单独判断 【注意】 同步与非同步电复律有何区别： 1.非同步电复律：可在任何时间放电，仅用于室颤。 2.同步电复律：同步时放电电流正好与R波同步，电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电而导致室颤，主要用于除室颤外的快速性心律失常：如心房颤动 五、风湿性心脏瓣膜病 一）二尖瓣狭窄 1、风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。 2、狭窄程度的判定标准：瓣口面积＞1.5cm2为轻度狭窄 1.0～1.5cm2为中度狭窄 ＜1.0cm2为重度狭窄 【注意】中度狭窄时方有明显症状 3、听诊：心尖部舒张期隆隆样杂音 二）二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期吹风样杂音 三）主动脉瓣狭窄： 1、呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征。 2、收缩期喷射样杂音：胸骨右缘第二或左缘第三肋间最响 四）主动脉瓣关闭不全 1、主动脉瓣区舒张期高调叹气样杂音 2、收缩压升高，舒张压降低，脉压增大； 3、周围血管征常见： 4、重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。 |
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