漫话返璞归真用胃病散剂

问： 在汤剂改革的议论中，有人建议采用中药散剂。听说您这方面做了许多工作，能介绍一下吗？ 答： 好的。散剂包括中药磨粉后用来内服和用来煎汤药的“散煮”两种。外用不在此例。患者畏服汤药携带不便促使我用散剂，也有旁观民间诊疗活动中得到的启发。已用多年了，效果蛮好。翻阅文献发现，它的应用可追溯到战国以前。《五十二病房》已有记载。至少有2000年以上的历史了。散剂在《金匮要略》方中占六分之一。宋代，类国家药典《太平惠民和剂局方》载775首，粉剂占237首，其他也实为散煮。《圣济总录》：“近世一切为散，遂忘汤法”。散剂沿用千年而不衰，足见其源远流长，疗效确切。历代散剂名方不可胜数，如当归芍药散，五苓散，川穹茶调散，逍遥散，玉屏风散…… 问：为何沿用千百年不衰呢？ 答：中药加工为散剂，表面积增大好几倍，易于溶出有效成分；挥发性不溶于水的得以保存；加热后遭破坏的成分能回收；物理性能增进疗效；未知原生态有效成分不损失，比如青蒿素的研究成功，皆得利于对药物加工方法的筛选。曾治一例姓刘患者，男，四十二岁，胃出血住院，用尽西药不效，应邀出诊大黄15g，乌贼骨20g，浙贝6g，白芨10g，蒲公英20g，研细粉，每吞5g，血止后方中加小陷胸汤（黄连10g，蒌实炒10g，姜半夏10g，黄连另装胶丸吞每次三粒）,以此比例为散，每次5g,一日三次，服月余，严格忌口，病遂向愈，随访三年未复发。 所以，散剂具有用量经济，价格低廉，使用方便，易于储存，疗效确切，安全可靠等优势，故得以生生不息。 问：可如今“近世一切为汤，遂忘散法”反过来了，这又是为什么？ 答：明清以后，汤剂流行，散剂式微。于今中成药大批上市，部分替代了散剂的功能，这是时代的进步。但就医疗机构的主体医院而言，情况不是这样。在逐利的助推下，中成药不被看好，散剂难觅踪迹。开方动辄二、三十味，似乎“海纳百川，有容乃大”，这个“大”即是“利”。简约高效之经方少有问津者。有人戏言：“如仲景在世当医生，连汤水都没得喝；幸亏当太守有月薪领。”       据法规，中药粉剂存备用，涉嫌“假药”，处罚很重，不乏先例。为确保人民健康安全，此举十分必要，无可厚非。我的做法是：以处方为凭，即时加工。与汤液比只是加工方法不同而已，于情于理可通，何来之假？       散剂沿用至今仍为医家青睐，特色专科更是不可缺如的手段。于是有了院（或所）内制剂室。可一纸新规定下来，一刀砍去了一大半，特色专科更是雪上加霜，看来只有唯汤是用了。于是煎药机应运而生，否则情况更惨。科学总是在博弈中柳暗花明，免煎剂与超微粉也弥补了散剂的部分作用。有鉴于上述现状，中医界呼吁恢复散剂也在情理之中。       散剂属于返璞归真，就像人们追寻山野有机食物一样，与今天我们的经方学习班有异曲同工之妙。       诸多类型的制剂都有局限性，从历史积累的实践经验来看，九九归一，还是散剂为首选。毕竟中医是一种从经验升华而来的学科。正如爱因斯坦所说的那样：“纯粹的逻辑思维不能给我们关于经验世界的知识，一切关于实在的知识都是从经验开始，又终结于经验。” 问：您说的是在理，但我总觉得散剂用量实在是太少了。汤剂一天就用几百克，散剂是否有病重药轻之虞？ 答：经方大家徐灵胎说得好：“要知药气入胃，不过借此调和气血，非药入口即变为气血，所以不在多也，若大碗浓煎灌之，即使中病，尚难运化。”古人几百年纯用散剂都扛过来了。中医治病的经验是用人类的生命换来的，以活的人作为实验动物而取得的。或许你心中疑惑，像火神派那样用重药的现象怎么解释？应该说那不是中医的常态，是一种属于科研的范畴，是百家争鸣。独木不成林，科学需要一种规范，要追求一种能广泛适应市场需求，能普及的适用技术来提高整个中医的活力，才是上策。我想黄煌教授一系列的研究和不辞劳苦的组织活动的深远意义就在于此。有山珍海味固然很好，但没有水稻和小麦是万万不行的，道理就这么简单。       局方四君子汤散煮每次不超过1.5g，日本用小柴胡汤、逍遥散、小青龙汤每剂不过5-10g。现代医家如蒲辅周以五积散，麻黄附子细辛汤等原方，令患者“碾为粗末，纱布包煎”，用治多种急、慢性疾病和危重疑难病症，皆取得满意疗效。又如赵绍琴、黄文东、秦伯末，也都体现了小剂量用药的疗效与优势。所以，立足于临床实践的散剂用量是有充分的根据，不必担心。但如药不对症那就是另一回事了。 问：如此说来，您这般倾心于散剂，不用汤剂了？ 答：不，不，强调用散只是一家之言，有其适应性和局限性。当然不排斥汤法。正如我所知的有人纯用免煎剂搞得很出色一样，多一种选择总比没有强。台湾地区的“科学中药”、湖南的超微各有千秋。临床中该用什么制型就用什么制型，但也要考虑到患者的心理接受程度和主观愿望。 问：请问散剂加工的操作具体如何进行？ 答：首先您得具备三大件：烘干机、磨粉机、O号空心胶囊。第一步要选用优质中药饮片，首先洗晒（最好是伏天），再烘干加工磨粉，烘烤温度不超过60℃，要搞好场地的环境卫生。那种千元的磨粉机只宜三七之类，小剂量可以，体积大的不行。要选用食品加工磨粉机，功率大，粗细可调。温州产品，永康五金城有售，只要二百元左右，一个电话就可以搞定（0579-87215317），不要网上买，要搞清楚什么药可磨、什么药不可磨、怎么搭配磨，否则易损坏机器。磨药看起来简单，操作也不容易，用多了就会积累使用技巧。 问：“粗”与“细”怎么把握？ 答：散煮剂不妨粗些，颗粒直径3毫米左右即可，内服应通过80-100目筛，用于消化道应通过120目筛，以充分发挥其物理作用。儿科一般以散煮为主，少少与之即可。 问：服法上有什么讲究吗？ 答：《金匮要略》用量单位是“方寸匕”或“钱匕”，每次据考证只有1g左右，很少吧。我的标准一般是3-5g，一日三次，时间是：早饭后、下午四时、睡前。特殊情况例外。粉入口后，喝少许开水润一下，让其渗透水分，再大口喝水咽下，如此不难吞，但也有吞不下的，则将一次粉倒入碗中加几滴水将其拌成厚糊状，再吞；但还是不行，则装胶囊吞。一般每次4-8粒（不能过多，多则伤胃），但一日服次增加为四次，即午饭后一次；更有胶囊也吞不下的，那就只有“散煮”。将一日量用纱布松包煎，先用冷水浸十分钟，令其湿透，再用小火煎之开，约一分钟后断火，静置十分钟以上，取其上澄清液服。放水不能太少。日煎二次，效果也好。如此方法何来之“糊”？还可以将粉加蜜做成大丸，外包保鲜膜，不难做，只是举手之劳。但它属于“慢病轻治”之列。 问：还有什么需要注意的事项吗？ 答：有啊，还挺关键的呢！由于粉剂的模糊性，加上江湖游医的搅乱与奸商的掺假，被蒙上了阴影，有人甚至嗤之以鼻。因此，“阳光加工”成了必不可少的手段。除了进行“处方为凭，即时加工”外，贵重药品应当面另行加工后配入当用方中，或另包交其自行吞服。 问：凭处方好理解，“即时加工”是什么意思？ 答：平时将常用散剂饮片在伏天预先洗净晒烘干，并装入封口塑料袋，放入当用药柜抽斗中，临时配方就能用。 问：您可不可以介绍一些用散剂的案例？ 答：可以。经过多年运作， 本人成了局部地区用粉的“明星”，拥有一批名符其实的“粉丝”。有的一人带动、家中人有病就来要粉，瓶不吊了，有副毒的西药搁在一边。       07年在义乌，有一张姓男子，五十岁，西医儿科名医，患糖尿病。来诊后先服汤剂见效，主动提出要求加工为粉剂长期服用，疗效良好，因为他深知西药副毒的危害。       09年，本县柳城镇人，姓陈，女，五十五岁，患头昏痛十余年，服遍中西药无效，断为水饮上泛蒙闭清窍，疏五苓散原方，服粉三月，断根不发。女儿给人治妇女黄褐斑，用当归芍药散合桂枝伏苓丸打粉装胶囊，服三个月，斑去经调。       十五年前，治本县府办公室朱姓干部，三十五岁，十多年老胃病伴食道炎。初用西药有效，后不增量就不效，直至肝功不好，头发脱落，连续二年出血住院，第三年竟四次出血。接诊后用小陷胸汤、诸泻心汤、苓桂术甘汤、乌贼骨、浙贝、大黄（一半用炭），九香虫等出入加减为散服用一年，康复如初。其妻不孕症，皆用散剂调理得一女，现已上初中。本处治胃病名声在外，求治者遍及邻县，远则温州乐清。       在义乌，治约旦国际友人阳瘘，四十五岁，舌质淡紫润、脉沉，予麻黄附子细辛汤加鹿茸为散，每服4g，日三，连服一月收功。       张姓，男，六十五岁，丽水市莲都区人，患冠心病，入夜胸痛，凌晨起坐不安，心悸，舌质淡紫，脉细涩。拟用：四逆汤加苓桂术甘汤、苏木桃仁川芎山楂麦冬五味子红花玫瑰花按比例为煮散，每天用20g，凉水浸泡一夜，煎十分钟、澄清取上液装热水瓶代开水，出门则装矿泉水瓶携之以代饮料，日渐弃西药继服一年许，胸痛、心悸除，体质大大增强。散剂随季节春加柴胡、夏加藿佩、秋加北沙参、冬则白参。如此调理，权当保健，已爱不释手伴其夕阳矣。中国已步入老年社会，银发当无忧。这个大市场，散剂大有作为，前景无可限量。 问：您用散剂好像大都来自经方，为什么？ 答：经方医学，大道至简。精专力宏，易磨易服。众方之冠即是散煮之典范。经方相对规范化定量化，利于总结经验提高疗效。那些所谓经方，加减无度，云山雾海已失去原义，所以用原方为佳。经方药个个久经沙场，武艺高强，是铮铮的钢铁战士，是装备精良的嫡系王牌军。 现在流行膏方，但不是布衣辈所能承受。如果改用经方散剂那有多好。 问：所言极是。还有什么令您感动的事例可与我分享？ 答：有啊，07、08年应邀去义乌专家门诊一周一天。有许多国际友人来诊，喝了他们称之为“黑咖啡”后直摇头。我就把上述模式搬过去，效果很好。直到现在还有人找上门来。日前不久，有一位巴基斯坦青年叫哈利德（其患肾结石用散剂治愈）带来一叠翻译好的外国病历，为其父悬拟配方散剂1000g治肺心病，飞越万水千山带归敬孝父母。在义乌还有一次来了三位碧眼金发的乌克兰姑娘，通过翻译说是体验一下中医的神奇。伸手把脉后复议，点头OK，并配粉剂调理，闪烁着大眼睛欣然而去。 问：您对中药调剂这么熟悉，莫非是个体医？ 答：我是中医院退休医师。三年前帮女儿（执业中医师）以我的名义开了个中医诊所。散剂的研究已有几十个年头了，也曾付出沉重的代价。诊所地处偏僻、周遭有医院、社区医务室、药店。搞纯中医不能吊针，不能划卡报销，来诊者大都是西药不效者，境情不容乐观。我也只是下午三时去一下，并让其经济独立核算（加压才能有动力嘛）。经上述模式运行，三年来生存状况良好。       散剂的开展要有中药房的密切配合。现在中医院药剂员被大处方搞得土头垢面，人手紧张，不大有可能配合你搞散剂，尤其在以药养医的情况下。所以上述模式宜于个体诊所和药店。如今市场竞争激烈，大处方可认为是愚蠢的作派，面对强劲的对手，没有两下子肯定败下阵来。如果医改成功，据说将以门诊人次作为绩效，则是经方的一道曙光。那时或许会惠及散剂。现政策鼓励中医个体行医或坐堂是有远见的措施，可惜难度不小。 问：我中医大毕业后有幸分配到县中医院住院部，用的全是西药，已与中医不搭界了。我持的是中医执业资格证书，可说是非法行医吧，挺可怕的。 答：比比皆是，法不责众。只是丢了本行挺可惜的。你不妨来个“暗渡陈仓”。其实住院部是运用经方最好的处所，中医的对比治疗有最令人信服的魅力。我在住院部工作的儿子对此深有体会。只有不放弃手中的武器，勇于冲刺，向井冈山精神学习，来日才有“百万雄师下江南”的辉煌。让我们携手共勉之。最后，我送你一首唐朝的《插秧诗》： 手把青秧插满田，低头便见水中天。 身心清净方为首，退步原来是向前。