非典型急性心肌梗死26例误诊分析

非典型急性心肌梗死26例误诊分析

发表时间：2011-8-9 9:33:44 来源：创新医学网医学编辑部 

 

　　刘传敏1 王宝伟2266300山东省青岛市胶州中心医院1266300山东省青岛市胶州人民医院2

　　摘 要 目的：探讨非典型急性心肌梗死的误诊原因。方法：2006年1月～2010年1月收治非典型急性心肌梗死初诊误诊的患者26例，进行回顾性总结分析。结果：26例患者中，误诊为消化系统疾病12例(46.2%);误诊为呼吸系统疾病6例(23.1%);误诊为其他心血管疾病5例(19.2%);误诊为其他疾病3例(11.5%)。结论：部分急性心肌梗死患者临床症状并不典型，容易造成初诊时误诊，从而延误治疗甚至危及患者生命。

　　关键词 非典型 急性 心肌梗死 误诊 

　　急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。然而部分患者临床症状并不典型，往往容易造成误诊误治。

　　资料与方法

　　本组患者26例，均符合急性心肌梗死(以下简称AMI)诊断标准 [1]，其中男20例，女6例，男女之比3.3:1;年龄37～70岁，平均53.5岁。误诊时间2～36小时，平均16小时。既往无任何病史6例(23.1%);有高血压病史10例(38.5%);有冠心病病史5例(19.2%);有糖尿病病史3例(11.5%);有肺心病病史2例(7.7%)。

　　临床表现发病诱因：无明显发病诱因11例(42.3%)，有发病诱因15例(57.7%)，其中上呼吸道感染3例，暴饮暴食1例，过重的体力劳动2例，剧烈运动1例，大量饮酒2例。主诉与表现：发热、咳嗽2例，恶心、呕吐3例，腹痛、腹胀6例，上腹部不适2例，腹泻1例;呼吸困难1例，胸部不适1例，胸闷、心悸、气短4例，心慌2例;全身酸痛2例，左上臂疼痛1例，左臀部疼痛1例。体征：心脏体征大都在正常范围，心界扩大多因合并其他疾病而被忽略。

　　辅助检查：其中10例患者在初诊时进行了心电图检查，但没发现对诊断AMI有明显帮助的依据。26例患者虽然在诊治过程中都先后做了心电图检查，但到确诊时仍有3例患者心电图表现并不典型，最后依靠心肌酶学依据确诊，其他23例患者都有不同程度的心肌缺血改变。26例患者均先后出现不同程度的心肌酶升高，高出正常值的6～20倍，对诊断及治疗起到较大帮助。

　　误诊情况：误诊为消化系统疾病的12例(46.2%)，其中消化性溃疡4例，急性胃炎3例，急性胆囊炎2例，急性胃肠炎2例，急性胰腺炎1例;误诊为呼吸系统疾病6例(23.1%)，其中急性上呼吸道感染2例，急性支气管炎2例，急性喉梗阻1例，急性肺炎1例;误诊为其他心血管疾病4例(15.4%)，其中冠心病2例，肺心病1例，心肌炎1例;误诊为其他疾病4例(11.5%)，其中肩周炎1例，坐骨神经痛1例，神经官能症2例。后经确诊治疗后，治愈23例，死亡3例，死亡率11.5%。

　　误诊原因：临床症状不典型AMI因患者的年龄、性别、痛觉阈值、基础病变、梗死部位和范围等不同，临床表现差异很大 [2]。大多数AMI患者在发病时就表现为典型的心前区压榨性疼痛，但有少部分患者在发病初期症状并不典型，极易误诊。本文的26例患者在首诊时症状均不典型，在诊治过程中才有部分患者症状转为典型发作，最短在就诊后2小时，最长在30小时。

　　心电图表现不典型：AMI患者典型的心电图表现为ST-T抬高和T波倒置等心肌缺血改变，但是受基础疾病、体型及AMI发生的时间、部位、范围等因素的影响，部分患者心电图表现并不典型，容易漏诊。本组26例患者中，有10例在初诊时就进行了心电图检查，但是表现并不典型，有3例到最后确诊心电图仍不典型。

　　医生缺乏高度的责任心：首诊医生不详细询问病史，不仔细进行查体，仅凭患者的主诉进行主观诊断及治疗，而没有进一步行心电图等检查，也没有严密观察病情变化。本组中有14例没有在就诊的第一时间做心电图检查，直到病情发生变化或上级医师查房后才行心电图检查，其中有10例在第1次检查时就发现有心肌缺血表现，3例在第2～5次检查时才有心肌缺血表现，1例心电图始终不典型。

　　例1：患者，男，38岁。因发热、咳嗽1周就诊。在询问病史时患者也说到有左肩部疼痛，但接诊医生根本没有在意，也未行心电图检查，诊断为急性上呼吸道感染并给予了相应治疗，随后患者回工厂上班，因出现胸闷、心悸、气短而再次就诊，此时行心电图检查提示为急性广泛前壁心肌梗死，后出现室颤，虽经全力抢救但最终死亡。

　　例2：患者，女，55岁。因胸闷、喘憋收住内科。首诊医生在询问病史时得知患者有10年的慢性支气管炎、肺气肿病史，遂诊断为COPD、慢性肺源性心脏病并给予治疗，也未及时行心电图检查，至入院24小时患者出现心前区胀闷样不适感，但未引起值班医生注意，直至第2天主任查房时才考虑到AMI，经心电图证实为急性下壁心肌梗死。由此可见，医生的责任心不够强极易使本病误诊、误治，甚至出现严重后果。

　　缺乏全面考虑、综合分析的能力：由于专业知识缺乏、临床经验不足、思路狭窄，对无痛性心肌梗死认识不够，对疼痛部位改变认识不足，对有合并症存在时的变化分析不足。本组26例在初诊时均无典型胸痛表现，其中10例疼痛位置发生改变，16例有合并症存在，而这些情况都在诊治时被医生忽视了。

　　对年青人心肌梗死重视不够：本组26例患者中，有4例37～45岁的心梗患者被误诊，可能因此类患者发病年龄轻，既往病史少，再加上临床表现不典型从而被误诊。

　　讨 论

　　AMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现是胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。特征性心电图表现为ST-T抬高和T波倒置、病理性Q波等心肌缺血、坏死改变，血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变。本病在欧美国家比较常见，WHO报告1986年～1988年35个国家每10万人口急性心肌梗死年死亡率以瑞典、爱尔兰、挪威、芬兰、英国最高，美国居中，男、女性分别为118.3和90.7。美国每年约有80 万人发生心肌梗死，45万人再梗死。本病男性多于女性，国内资料比例在1.9:1～5:1。患者年龄在40岁以上87%～96.5%。60%～89%的患者伴有或在发病前有高血压，近半数的患者以往有心绞痛。本病死亡率高，50%的死亡发生在发病后1小时内。本组26例误诊患者中死亡率就11.5%，教训可谓惨痛。因此，早期诊断、早期治疗、减少误诊漏诊、尽力挽救患者生命在临床工作中尤其重要。非典型AMI大多数表现为无痛性，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现休克或急性心力衰竭;少数患者在整个病程中多无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。尤其老年人常患有多种慢性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、慢性胃炎、关节炎等，当AMI患者临床表现不典型时，医生极易忽视AMI的存在，往往先入为主地以首发症状或基础疾病而进行诊治，从而造成误诊漏诊而延误诊治。在我国，有1/6～1/3的患者疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。由于医生对疼痛部位变异缺乏足够认识，尤其是对特殊表现不熟悉，缺乏感性认识，忽视特殊疼痛部位与胸痛及全身症状的关系而延误诊治。近年来随着人们生活水平的提高，心血管病的发病率呈逐年上升趋势，部分地区出现年轻化趋势，AMI的发病率亦呈明显增高的情况，而非典型AMI约1/3，且临床表现多样化，应高度警惕。此外，本病发作大多无明显的诱因，常在安静或睡眠时发生，部分患者由于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐后，休克、出血与心动过速等也可为诱因。因此，作为临床医生，尤其是门急诊一线医生，应充分掌握非典型AMI的临床表现，时刻警惕，树立起高度的责任心，把心电图作为一项常规检查。尤其对那些高危人群，不论以何种主诉就诊，都应重视心脏方面的相关检查，对不典型而又高度怀疑AMI者要严密观察病情变化和反复检查，尽量做到在最短时间内做出正确诊断，从而减少漏诊、误诊，挽救患者生命。