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颈淋巴结结核
颈淋巴结结核，是结核病中周围淋巴结结核比较常见的一种，属于漫性传染病．在人体抵抗力低落情况下感染结核杆菌而发病，以颈部淋巴结慢性肿大与溃疡为特征。病程经过缓慢．儿童及青少年发病者较多． 中医学称颈淋巴结结核为。瘰疬。、。痨疬。、以及疬子颈、老鼠疮，鼠疬，锁项疬、马刀、侠缨、蛇盘疬、小儿无辜疳等．并把未溃的淋巴结结核归属痰核类病，溃破后的则划入流痰类病．当然，中医学所论述的瘰疬．还包括了单纯性淋巴结炎，淋巴肉芽肿病等疾病． [临床表现] 结核性病变的淋巴结常多个出现在颈的一侧或双侧．一般位于须下以及胸锁乳灾肌的后、前缘或下面。初起淋巴结结核如豆．一忟或数枚，肿大的淋巴结分离．皮色不变．推之可移动，不热不痛。继而发生淋巴结周围炎，淋巴结渐渐增大，相互帖连．累累加贯珠，且与皮肤和周围组织亦粘连，推之不移。晚期淋巴结经干酪样变性、液化而成寒性脓肿，皮色暗红微热，按之变软者已成脓，最后破溃，形成不易愈合的瘘管或溃疡，流出夹有败絮状物f干酪样碎屑)的消稀脓水。临床上常同时出现不同阶段两结核性病变的淋巴结，此起而彼溃，日久不已。晚期伴有骨蒸潮热．咳嗽盗汗，神疲纳差，形体消瘦等症状，而初。中期病人多无显著的全身症状。 惟已破溃的淋巴结．容易发生继发性感染，而引起起急性炎症症状；干酪样变性的淋巴结可以破溃入颈静脉．造成由于结核杆菌播散．至身体远处(关节、骨)引起起严重并发病． [诊断要点] ①儿童及青年，有结核病接触史，结侠菌+，索试验呈强阳性反应，或身体他处确结棱病灶存在。 ②颈项部淋巴结慢性肿大．累累如贯珠．溃破流清稀脓水，夹有败絮状物．易成瘘管。 ③可伴有结核中毒症状，如骨蒸潮热、盗汗消瘦等。 ④必要寸做淋巴结穿刺，若发现上皮样细胞、郎罕氏巨细胞及干酪样坏死等特异性改变，或找到 结核菌．可肯定诊断。
[病机分析] 颈淋巴结结该病起病缓慢，常由于劳倦、饮食．七情内伤等因素内损，致正气不足，易感外邪。每因外受风寒、毒气搏于经络，或暑热邪寿中伤三阳，或感冒四寸杀厉之气，余邪留滞颈项经脉与痰水互结．发为痰核，累累如贯珠之状．或由于情志不遂，肝气郁结．气滞津液凝结为痰；或肝郁化火内燔，炼液成痰；或饮食失调．脾失健运．痰热内生；或先天不足．后天失养．肺肾阴虚，肝火内动．灼津为痰；痰、气或痰，火互结，循经上犯．结于颈项．亦发为痰核。痰核久蕴，暗耗阴精，阴精亏耗不能制阳，虚火内生，妄动上扰，则见骨蒸潮热．咳嗽盗汗，形体消瘦，神疲纳差，口咽干燥等阴虚火旺之征。痰核日久，消烁阴精气血，腐败成脓，痰本阴邪，其性类水，一做流脓清稀夹有败絮状物。正气本虚．故溃疡日久不愈而易成瘘管。脓流涓涓不已．气血随之日耗．形体日衰，而呈气血亏虚之象。 [辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。 颈淋巴结结核可分脓未成期，脓已成期和溃脓期．各期有相应的证候表现，具体辨证论治如下： 1．脓未成期(结节期、初期) 颈部一侧或双侧多个串珠状结块，大小不等，小者如豆，大者如小指头， 无红无热无痛，质地坚韧，推之可移．局部皮色不变；大多无明显全身症状．此期常表现为肝郁痰证．偶有为肺阴虚痰核证者。治疗原则：祛邪、软坚．散结，兼以扶正。 (1)祛邪散结： 成药： ①紫金牛酚I(或ii)。亦名紫金康复丸(为草药紫背金牛提取之长链酚，有抑制结核杆菌fi'；lj)， 口服每次3丸，日服3次．
②三合素(中草药制剂．片剂或丸剂)，口服每次1 2片(丸)，每日2次．
③消瘰夏枯草膏(夏枯草．僵蚕，玄参，当归，马药。浙贝母、白芍、昆布、香附、川芎，桔梗． 甘草，陈皮、红花)口服，每次工5克， 日限2次，温开水送服．
④芋艿串(芋艿，海蜇．荸荠)，水：丸，每次口服9克． 日服2—3次．温开水送服。 单方与验方：
①猫爪草煎：猫爪草100克，蜜枣5枚，水煎服． 日一次．复煎当日再服。 ②风栗壳饮：风栗壳、夏枯草各20~40克，糖冬瓜30"~60克．煎水代茶。 ③三猫汤：猫爪草50克，猫人参，猫儿眼睛草(泽漆)各20克，每日煎服f陆孝夫经验)。 ④全蝎l克，胡桃肉12克．每日分服。 ⑤狼毒枣(制法参见结核性脑膜炎)口服，每次10—20个， 日服三次。 ⑥龟板粉胶囊，每次口服3克，每日3次、 ⑦壁虎粉胶丸：壁虎(守宫)放瓦卜焙干，研细．装胶囊。每服3—4粒(sJ~JL 1—2粒)， 日3次，三个月为一疗程(吕云钊经验)。 ⑧结核散(I)：炮山甲45克，蜈蚣2条．僵蚕15克．火硝1克，守宫2只，全蝎2只，白附子45克，共研细装胶囊内．每服3—4粒，日服3次，儿童及体弱者酌减，孕妇忌服(崔鸿喜经验)。 ⑨。(柳叶，野菊花，白花蛇舌草)水煎浓缩剂，每日口服2次，每次30毫升；或浸膏糖衣片， 每服7片． 日服3次(曾广云经验)。
外治：可用冲和膏(紫荆皮，独活，赤芍、白芷、石菖蒲)．或阴毒内消膏(．麝香、轻粉、肉桂、川I乌、胡椒。丁香、牙皂，乳香，没药。雄黄、炮山甲．阿魏，樟脑)，或痰核膏(麻黄．甘遂、大戟．白芥子，僵蚕、麻油、生南星，生半夏，泽漆)，或三合素软膏涂膜，外敷患部．少数较大、局限、尚可移动的淋巴结，可予以手术摘除并初期缝合切口。
其他治法，
针刺：直接刺入肿大的淋巴结，配以用俞，膈俞，每日1次，中等度刺激． 直接灸；常用方法有两种，一种用艾柱直接灸结核之顶部．每次一壮：一种是隔姜灸或隔蒜灸，每日l一5壮．每日或隔日治疗一次f本法亦适用于脓已成期患者)。 悬灸：用艾柱对着患处或某穴位悬炙．艾柱由百部。夏枯草，乳香、没药，大戟、精制樟脑各1克，研细末．拌艾绒120克．棉纸卷制而成．患处灸3分钟．百劳穴5分钟，曲池，足三业各5分钟． 以皮肤发红为度(本法亦适用于脓己成期患者)． 火针；局部消毒后，将肿块捏起．用在酒精灯上烧红的粗毫针，与皮肤平行，从肿块一侧穿至对侧．不留针．针后用消毒敷料覆盖。每隔7—1 0天一次。已粘连者勿用． "0”号疗法：以细银针横向贯穿淋巴结．可通电加温，也可不加温．5天1次．5次1疗程．
挑割法：患者取正坐位或俯卧位，在第6—9胸椎旁开l。5寸，沿足太阳膀胱经循行路线．寻找阳性点(压痛点及针头大小红点)为挑割部位．施术时，消毒皮肤，局麻下用手术刀片向外划破约2厘米长皮肤，见白色纤维．一一挑断，到脂肪层为止，缝合皮肤．敷以消毒纱布。相隔一月挑割一次．重者可施四次．局部皮肤有炎症者勿用(倪振华经验)．亦有仅将皮肤切开0．5厘米。或完全不切而直接局部消毒之后(不局麻)以针挑出血，每隔l一2周一次．阳性点可轮换使用(亦可在肩Jt：、肺俞、膈俞、胃俞、肝俞、胆俞等穴位施术)． 石氏截根术：是以臂臑穴割治为主，配合内服外敷和局部手术的综合疗法．于两臂三角肌下端．消毒局部皮肤。以0．5%普鲁卡因注射液浸润麻醉，然后捏起皮肤，以消毒钢针在皮下的脂肪层(不达肌层)约三厘米深处横行穿过，然后用手术刀沿钢针上切开皮肤，形成横切口，对合伤口盖以消毒纱布．绷带包扎，以防止出血。初扎宜稍紧．过l小时后稍稍松去，次日可按干净创面换药处理。配合内服药(石东明经验)。已成脓期及溃脓期亦适用截根术． 拔核法(或称腐蚀法)：用白降丹粉与米饭捣和．捏成绿豆大扁形．敷于肿核处．外盖太乙膏，每3天换药1次(第2天最痛，第3天即不痛)．儿童约4天．成人约10天，可将结核拔出，结核脱后，外敷白玉膏．生肌散．适于瘰疬不能内消．核小而浅表．体质尚好者．对结核较大．深在粘连者．或老年体弱或幼儿均不宜用。 以上八种治疗方法均宜谨慎，免致造成局部的损伤或夹杂感染，尤其是伤及颈部血管神经者．会造成不良后果。可在常规治疗无效的情况下试用，但总不似手术摘除安全而有效．此外．流传还有不少治瘰困的验效方法．却总不高刺、灸，挑、剖，腐蚀几大法门． （2）辨证用方： 肝郁痰核证：颈部多个串珠状结块，状如上述，肩项不强．全身症状不明显，或见胸胁胀闷．时腹胀纳呆，舌质淡红，苔白润或白腻。脉稍弦。 治宜疏肝养血，健脾化痰。 予逍遥散合二陈汤加减为基本方：
柴胡、茯苓、当归、赤芍、白术．法半夏，陈皮，夏枯草、天花粉．连翘、浙贝母。 方中当归．赤芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁．连翘佐肝气之升发条达．夏枯草疏肝散结．茯苓，白术、陈皮培土运脾．法半夏，花粉、贝母化痰软坚． 加减； 若腹胀纳呆较明显，时便溏者．去连翘加党参或太子参； 若结块较坚者．加炮山甲、僵蚕等； 若肝郁化火．见胸胁胀闷，烦躁易怒，舌红苔黄者．加黄芩、山栀、大青叶。龙胆草． 本证患者日常可配合以下饮食疗法： ①大蒜90克(去皮)．鸭蛋两枚．水煮，蛋熟后去壳再煮片刻．饮汤吃蛋．每日或隔日一次． ②蝗虫(gg蜢)去翅。足．焙干研扮，每服5克．日服2—3次，温开水送下。 肺阴虚痰核证：颈部多个串珠状结块，状如上述．兼见午后微热，盗汗，口咽干燥，舌红：少苔．脉细数。 治宜养阴清肺化痰．用消瘰丸加味为基本方： 浙贝，牡蛎，玄参，百合、海藻、花粉、麦冬，北沙参、百部、丹皮。 方中玄参、麦冬、沙参，丹皮养阴清肺，百合，百部、花粉润肺化痰．浙贝、牡蛎、海藻化痰软坚散结。 加减： 若兼咳嗽者，酌加紫菀、冬花，天竺黄、地骨皮； 若兼骨蒸潮热者，选加鳖甲，银柴胡、胡黄连，地骨皮，白薇。 若因长期服用汤剂而感不便者．可改眼下述中成药之一种： 蛤蚧养肺丸(蛤蚧、前胡．莲子．天冬、瓜仁、麦冬、天花粉，川贝母．白前，橘红，桔梗，桑白皮、苦杏仁、白芥子、紫苏子、茯苓、莱菔子，薏苡仁．，山药、百合、白扁豆、党参，黄芪、北沙参、甘草、白芨，半夏)，每次服l丸(蜜丸、每丸重9克)． 日服2次．温开水送服。 蛤蚧治痨丸(蛤蚧、百部，贝母、白果，白芨，乌梅、冬虫夏草)．每次服l丸(蜜丸、每丸重10克)．日服2次，温开水送服。 本证患者日常可配合以下饮食疗法： ①桂圆肉15克，太子参30克(或西洋参l 2克)，猫肉150—250克，一同放炖盅内，隔水炖熟．饮汁吃肉。每隔3-5天服一次． ②鲜蜗牛肉60克(干品30克)，猪瘦肉100克，煎汤，调味雕食，每隔2—3天服一次。 ③紫菜15克．猪瘦肉loo克，煎汤服食，每日一次。 ④咸鸭蛋两个，蚝蛏60—100克．，煮粥服，每天或每三天服一次。 ⑤海带30克号海蒿子15克，夏枯草30克．白芥子15克，煎服， 日服二次． ⑥鱼鳔50克切成丝．用香油炸焦趁热吃。连服lO一20天见显效。 ⑦海龙(或海马)10克，猪瘦肉50克(或加浙贝lO克)，同炖服，每隔3天服一次，lO-20次为一疗程。 2．脓已成期(脓肿期、中期) ． 颈部结块增大，融合成片，皮包暗红，疼痛渐显，病变部位指按变软．常伴食欲减退，神疲乏力．或咽干消瘦，潮热盗汗等全身症 状。此期多表现为肝郁脾虚证或气阴两虚证．治疗原则：祛邪扶正，托里透脓． (1)祛邪透脓： 前述脓未成期用以祛邪散结所列的成药， 单方与验方，如紫金牛酚工(Ⅱ)、三合素片，芋艿丸、消瘰夏枯草膏，猫爪草煎，三猫汤，风栗壳饮、全蝎，胡桃、狼毒枣，龟板粉胶囊、壁虎粉胶囊、结核散．。750。，以及西药抗结核药等，均有祛邪透脓之功，可选其一与下述辨证用方联合使用。局部病灶如脓成未熟者，可外敷千槌膏(蓖麻子肉、嫩松香粉，轻粉，东丹、银朱．茶油)或三合素软膏，以拔毒排脓。如脓已熟则以手术治疗为快捷妥当，对已液化成脓的淋巴结，若覆盖的皮肤尚完整，可行穿刺抽脓．继之将链霉素溶液(500毫克链霉素溶于2毫升生理盐水中，或异烟肼溶液)注入淋巴结内，每周2次；若脓肿张力大．有自溃趋势者，予切开排脓．伤口不加缝合．局部用链霉素或异烟肼溶液换药． (2)辨证用方。 肝郁脾虚证：颈部结块指按变软状如上述．兼见面色淡白，神疲乏力，、食纳减少．胸胁胀闷．精神默默．；占质淡红或淡白而嫩，苔白浊．脉弦。治宜疏肝健脾，托毒透脓。 可以逍遥散台透脓敝加减为基本方： 柴胡、茯苓．当归，赤芍、夏枯草、黄芪．皂角刺、炙穿山甲。 方中柴胡、赤芍、当归舒肝解郁．黄芪、茯苓健脾益气托毒，夏枯草疏肝消散．皂角刺、山甲消散穿透排脓． 加减： 若纳减神疲乏力明显者，宜酌恤党参，白术，苡仁。砂仁等； 若急躁易激动．结块堆垒，项强筋急+宜重用夏枯草、黄芪，加浙贝、王不留行、乳香。 气阴两虚证：颈部结块指按变软状如上述，兼见面白颧红．咽干消瘦．潮热盗汗，神疲乏力．舌红少津，苔薄白或少苔，脉细数弱。 治宜养阴益气，托里透脓。 用麦门冬汤合透脓散加减为基本方： 麦冬、半夏，太子参(或加西洋参、生地、玄参，夏枯草、黄芪．皂角刺．炙穿山甲、花粉)。 方中麦冬、生地．玄参养肺阴．太子参或西洋参双补气阴．黄芪益气托毒透脓．花粉、半夏除痰化浊．皂角刺、穿山甲消散穿透排脓。 加减： 若消瘦潮热明显．更兼腰酸痛者．去半夏，酌加山萸肉、山药．海蛤壳、龟板； 若神疲乏力明显，更兼纳减，宜去花粉、玄参、太子参，加党参、淮山药、白术，僵蚕。 此外，脓未成期阴虚痰核证所用之饮食疗法．于本证患者亦可配合服用． 3。溃脓期(后期) 颈部结核溃破，疮面湿烂浸淫，脓液稀薄，夹有败絮或豆渣样物．溃疡易形成瘘管．难以愈合。伴有神疲倦怠，少气懒言，眩晕心悸，或咽干消瘦，潮热盗汗．腰腿酸疼等全身症状。 此期多表现为肺肾阴虚或气血两虚证． 治疗原则：扶正佐以祛邪(托毒透脓)． (1)祛邪透脓： 仍须前述脓未成期所用的成药、单方与验方之一种及抗结核西药和下述辨证用方联合使用，并配合外治法。 对于淋巴结溃破形成溃疡者，予生肌散(制炉甘石、滴乳石，滑石、琥珀，朱砂．冰片)或白玉膏(熟石膏、制炉甘石)或三合素软膏涂膜外敷。 若败絮状脓出不畅、腐肉残存者．可先用拔瘰药[轻粉．红升，黄升、丹底，两面针、广丹．砒矾化合物(红砒l份、明矾2份共研末置瓦壶内．煅成雪白色)各3克， 白降丹30克，共研细末]，加米饭制成小饼如芝麻粒大小，置于溃疡面中心，外贴黑膏药后固定。5—7天后将膏药剥离(坏伤组织已附其上。若腐肉尚未完全附于膏约上者，切忌用力拉扯，以免出血．应继续敷贴)．改用生肌散．隔日换药一次，直至愈合(查龙华经验)．如溃破形成瘘管的，并放置九一丹(煅石膏、。黄灵药)化管药条，此外，当溃疡或瘘管没有严重继发性感染存在的情况下，亦可施行刮除术，细心地将结核性病变组织全部刮除；伤口不加缝合．局部用链霉素或异炳肼溶液换药． （2)辨证用方： |
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