中风又名卒中,是由于阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑所引起的以突然昏仆,不 省人事,半身不遂,口舌?斜,不经昏仆,仅以半身不遂,口舌?斜,言语不利 ,偏身麻木为主要表现的一种病证。西医相当于急性脑血管病范围,包括脑梗死 、脑出血等。
一、诊断
参照第六版《中医内科学》以及2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神 经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南(试行版)》进行诊断。
二、中医治疗
(一)急性期(发病2周以内)
1、应急处理
(1)急性期出现神志不清,属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸,每次1丸,每日2-3 次,鼻饲;也可灌服安脑丸,每次1丸,每日2-3次,鼻饲。
(2)神志不清属痰湿蒙窍者可灌服苏合香丸,每次1丸,每日2-3次,鼻饲。
(3)神志不清,口噤不开用开关散(乌梅、冰片、生南星),擦于齿龈。
(4)呕血、便血者予云南白药0.5-1.0克或加用大黄粉3克每日3-4次口服或鼻饲 。
(5)高热者予清开灵口服液30ml每日2次口服或鼻饲;静点清开灵注射液30ml, 每日一次;复方麝香注射液10-20ml,每日一次;意识障碍者予醒脑静注射液 20ml每日一次。高热痰多者予痰热清注射液20-30ml每日一次静点。高热不退者 ,予紫雪丹口服或鼻饲,每次1.5-3克,每日2次。
(6) 腑气不通、大便秘结急用星蒌承气汤或大承气汤煎服,每日1剂、分2次口 服或鼻饲或麻仁滋脾丸1丸,每日2次口服或鼻饲,番泻叶代茶饮。
2、辩证论治
中成药:可选用一种具有清热解毒,凉血活血,开窍醒脑功效的中药注射液,如醒 脑静注射液20毫升每日一次静点等。
(1)中经络
①风痰阻络
主症:半身不遂,肢体拘急,口舌?斜,言语不利,肢体麻木。
兼症:头晕目眩。
舌象:舌红,苔白腻。
脉象:弦滑。
分析:素体痰湿内盛,或嗜食肥甘厚味,致中焦失运,聚湿生痰,痰郁化热, 热极生风,终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络,血脉痹阻,气血不通,故见半 身不遂,手足拘急,口舌?斜,言语不利;痰阻中焦,清阳不升,则见头晕目眩 ;经络不畅,气血不濡经脉,故见肢体麻木;舌红苔白腻,脉弦滑,为痰湿内盛 之象。
治法:清热化痰,熄风通络。
方药:中风ⅰ号。
全蝎10克、地龙10克、胆星15克、半夏15克、鸡血藤25克、钩藤25克、白术15 克、茯苓15克、陈皮20克、石决明20克、天麻20克、牛膝20克、丹参30克、当 归20克、忍冬藤25克、炙甘草15克
方中半夏、茯苓、白术健脾燥湿;胆南星、天竺黄清热化痰;天麻平肝熄风;香 附疏肝理气;丹参活血化瘀;大黄通腑泄泻。诸药合用有化痰熄风通络之功。若 眩晕甚者,可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风;若舌紫暗者,可加桃仁、红花 、赤芍以活血化瘀;若烦躁不安,舌苔黄腻,脉滑数者,可加黄芩、栀子以清热 泻火。
自制中成药:蝮龙抗栓丸5克日三次口服;通栓宝脑胶囊5粒每日三次口服;通脉 胶囊6粒每日三次口服。
②痰热腑实
主症:半身不遂,肢体强痉,言语不利,口舌?斜。
兼症:腹胀便秘,头晕目眩,口黏痰多,午后面红烦热。
舌象:舌红,苔黄腻或黄燥。
脉象:弦滑大数。
分析:素体气弱痰盛之人,加之饮食不节,更伤中气,致痰浊壅滞,郁而化热 ,痰热互结而生风,流窜经络而见半身不遂,肢体强痉,言语不利,口舌?斜; 中焦失运,痰湿内停,气不化津,则见口黏痰多;痰热熏灼肠道,大肠燥热,传 化失司,腑气不通而腹胀便秘;阳明实热则见午后潮热,心烦面赤等。舌红苔黄 腻或黄燥,脉弦滑大数,为痰热壅盛、阳明腑实之征象。
治法:通腑泄热化痰。
方药:中风ⅲ号。
地龙15克、大黄10克、芒硝5克、瓜蒌20克、胆星15克、玄参15克、麦冬15克、 丹参30克
方中瓜蒌、胆南星清热化痰;生大黄、芒硝荡涤肠胃,通腑泄热。本方使用大黄 、芒硝剂量应视病情及体质而定,以大便通泄,痰热积滞涤除为度,适时减量或 停药,以免过量伤正。腑气通后,应治以清热化痰、活血通络。午后热甚者加黄 芩、石膏、栀子;痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母;兼见头晕头痛,目眩耳鸣 者,为热动肝风之象,可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳 ;若口干舌燥,苔燥或少苔,便秘,为热盛伤津,可加生地黄、玄参、麦冬以滋 阴液。
自制中成药:蝮龙抗栓丸5克日三次口服。
③肝阳暴亢
主症:半身不遂,肢体强痉,口舌?斜,言语不利。
兼症:眩晕头胀痛,面红目赤,心烦易怒,口苦咽干,便秘尿黄。
舌象:舌质红或绛,苔黄或黄燥。
脉象:弦或弦数。
分析:素体肝旺,或情志不遂,肝郁化火,或过食辛辣酒醪刺激之品,致肝阳 骤亢,阳化风动,夹痰横窜经络,致半身不遂,肢体强痉,口舌?斜,言语不利 ;风阳上扰清窍,则见头晕头胀痛,面红目赤;肝经郁热,则见口苦咽干,易怒 ,便秘尿黄;肝火扰心,则心中烦热;舌红或绛,苔黄或黄燥,脉弦或弦数,均 为肝阳上亢、肝经实火之征。
治法:平肝熄风潜阳。
方药:中风ⅱ号。
天麻20克、钩藤20克、杜仲10克、丹参30克、菊花30克、茯苓15克、坤草20克 、牛膝20克、地龙15克、全蝎5克、远志20克、蜈蚣2条 夏枯草15克、夜交藤 20克、石决明20克、山桅子15克、生龙牡各40克
方中天麻、钩藤平肝熄风;生石决明镇肝潜阳;川牛膝引血下行;黄芩、山栀子 清肝泻火;杜仲、桑寄生补益肝肾;茯神、夜交藤养血安神;益母草活血利水。 全方共奏平肝潜阳,滋补肝,肾之功。肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火 ;若舌绛苔燥,口干,五心烦热,属热盛伤津,可酌加女贞子、玄参、生地黄、 白芍以滋阴柔肝;心中烦热甚者,加生石膏、龙齿以清热安神;痰多,言语不利 较重者,为痰阻清窍,可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰;若舌苔黄燥, 大便秘结不通,腹胀满,为热盛腑实,宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。
自制中成药:蝮龙抗栓丸5克日三次口服。
疗效评估:
①以上三种证型是缺血性中风急性期最常见的证候,我院总结近20年临床经验制 订出中风ⅰ号—中风ⅴ号,根据患者不同证型、不同的用药时机,掌握的适应证 及时的应用相适应的中风ⅰ号—中风ⅴ号,取得比较好的疗效,并连续两年在全 院招标课题的临床观察中获得奖励,并证实了在缺血性中风治疗中的疗效。我院 2006年专科住院患者为4284人,缺血性中风中医治疗率为59%,平均住院日为 15.2天,治愈显效率为96.3%。2007年住院患者为5196人,其治愈显效率为 96.5%。
②蝮龙抗栓丸是缺血性中风急性期、恢复期乃至后遗症期临床应用的主要药品, 于1988年获得国家专利,多次获国内、国际奖项。该药根据痰阻血瘀的发病机 理,提出在应用不同证型汤剂的同时辅以该药进而祛痰通络、活血通经进一步提 高了临床疗效,但临床应注意到辩证施治配合各相应的中药汤剂。
(2)中脏腑
中成药:可选用一种具有清热解毒,化痰通络,醒神开窍功效的中药注射液,如清 开灵注射液20-40毫升加入氯化钠注射液中日一次静点等。
①风火闭窍
主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体强痉,口舌?斜。
兼症:两目斜视或直视,面红目赤,口噤项强,两手握固拘急,甚则抽搐。
舌象:舌红或绛,苔黄燥或焦黑。
脉象:弦数。
分析:此属阳闭。患者素体肝旺,加之暴怒伤肝,或烦劳过度,肝阳暴亢,阳 化风动,气血逆乱,直冲犯脑,清窍闭塞,故见突然昏仆不知,半身不遂,面红 目赤,口舌?斜;内风扰动,故两目直视或斜视;肝主筋,风火相扇则筋脉拘急 ,肢强口噤,两手握固,甚者可见抽搐;舌红绛,苔黄燥,脉弦数,为里热之象 ,邪热炽盛伤津则可见舌苔焦黑。
治法:清热熄风,醒神开窍。
方药:天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。天麻钩藤饮平肝熄风潜阳,紫 雪丹、安宫牛黄丸清热凉血,解毒开窍,合而用之有清热熄风、醒神开窍之功。 肝火盛者,加龙胆草、黄连、夏枯草以清肝泻火;抽搐者,加僵蚕、全蝎、蜈蚣 以熄风止痉;夹痰热者,加竹沥、天竺黄、石菖蒲以清热涤痰;热甚迫血妄行, 症见鼻衄、呕血者,加生地黄、丹皮、大黄、水牛角以清热凉血止血;腹胀便秘 者,合大承气汤以通腑泄热。
②痰火闭窍
主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体强痉拘急,口舌?斜。
兼症:鼻鼾痰鸣,面红目赤,或见抽搐,两目直视,项背身热,躁扰不宁,大 便秘结。
舌象:舌红或红绛,苔黄腻或黄厚干。
脉象:滑数有力。
分析:此属阳闭。患者素体肥胖,痰湿内盛,日久痰湿郁而化热,复因劳累, 饮食偏嗜,情感过极等致心火炽盛,痰随火升,上逆闭阻清窍而发病。痰火闭窍 ,故见昏倒,不省人事,半身不遂,肢体强痉拘急,口舌?斜,面红目赤,两目 直视,甚则抽搐;痰火上扰,气道受阻,故鼻鼾痰鸣;痰火扰心则躁扰不宁;痰 火内结阳明,腑气不通,故项背身热,大便秘结;舌红苔黄腻或黄厚干,脉滑数 有力,为痰火内盛之象。
治法:清热涤痰,醒神开窍。
方药:羚羊角汤配合至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。方中羚羊角为主药,配合菊花、 夏枯草、蝉衣以清肝熄风;石决明、龟板、白芍滋阴潜阳;生地黄、丹皮清热凉 血;白芍敛阴柔肝;柴胡、薄荷舒肝解郁;至宝丹、安宫牛黄丸有辛凉开窍醒脑 之效。合而用之有清热熄风、育阴潜阳、开窍醒神之功。痰热盛者,加鲜竹沥汁 、胆南星以清热化痰;火盛者,加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火;烦扰不宁者 ,加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍,镇心安神;大便秘结,口臭,腹 胀满,日晡潮热者,合大承气汤以通腑泄热。
③痰湿蒙窍
主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢体松懈,口舌?斜。
兼症:痰涎涌盛,面白唇暗,四肢不温,甚则逆冷。
舌象:舌暗淡,苔白腻。
脉象:沉滑或缓。
分析:此属阴闭。患者素体气弱痰盛,或年老体衰,气不化津,致痰湿内生, 复因劳累、过食辛辣肥甘及情志不调而引动痰湿,痰湿上犯,蒙蔽清窍,故见昏 仆,不省人事;痰湿流窜经络而见半身不遂,口舌?斜;湿性黏滞重着,故见肢 体松懈;痰湿之邪易伤阳气,易阻气机,阳气受郁,故见四肢不温,甚则逆冷; 卫阳之气不充肌肤,故面白唇暗。舌暗淡,苔白腻,脉沉滑或沉缓,为阳气闭阻 ,湿痰内盛之征。
治法:燥湿化痰,醒神开窍。
方药:涤痰汤配合苏合香丸鼻饲。方中半夏、橘红、茯苓、竹茹化痰燥湿;胆星 、菖蒲豁痰开窍;枳实降气和中消痰;人参、茯苓、甘草健脾益气,杜绝生痰之 源。苏合香丸则有辛香解郁开窍之功。合而用之有燥湿化痰、醒神开窍之效。舌 暗瘀斑,脉涩者,加桃仁、红花、丹参以活血化瘀;四肢厥冷者,加制附子、桂 枝、细辛以温阳散寒。
④元气败脱
主症:突然昏仆,不省人事,汗出如珠,目合口张,肢体瘫软,手撤肢厥。
兼症:气息微弱,面色苍白,瞳神散大,二便失禁。
舌象:舌淡紫,或舌体卷缩,苔白腻。
脉象:脉微欲绝。
分析:久病脏腑精气已衰,复因情志失调、饮食不节等诱因,突致阳浮于上,阴 竭于下,阴阳离决。元气已脱,神志失守,故见神昏;五脏精气藏于内而开窍于 外,五脏真气脱,四肢百骸皆无真气充养而失用,故见气息微弱,瞳神散大,手 撒肢厥,汗出如油,舌卷缩,面色苍白,二便失禁等诸症;舌淡紫为真阳外脱, 阴寒凝滞之征;阳气大虚,脉道鼓动乏力,故见脉微欲绝。
治法:益气回阳,扶正固脱。
方药:参附汤合生脉散加减。方中人参大补元气,制附子温壮元阳,二者合用有 益气、回阳、固脱之功。汗出不止者,加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗 固脱;兼有瘀滞者,加丹参、赤芍;真阴不足,阴不敛阳致虚阳外越,或上证使 用参附汤后见面赤足冷,虚烦不安,脉极虚弱或突现脉大无根者,是阳气稍复而 真阴不足,此为阴虚阳脱之证,当以地黄饮子以填补真阴,温壮肾阳。
3、针灸治疗
中风病人,只要病情稳定,应尽早实施针刺治疗。
急性期:针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困难为主症。施以“醒脑开窍”针刺 法配头皮针法或以“醒脑开窍”针刺法配合眼针针法(用于开颅术后中风病人)
(1)醒脑开窍针刺法:
主穴:内关—手厥阴心包经
人中—督脉
三阴交—足太阴脾经
辅穴:极泉—手少阴心经
委中—足太阳膀胱经
尺泽—手太阴肺经
配穴:呛咳吞咽障碍:风池,医风,完骨。
语言不利:上廉泉,金津,玉液。
手指握固:合谷。
足内翻:丘虚透照海
肩周炎:局部痛点刺血拨罐
便秘:丰隆,左侧水道归来,外水道,处归来
尿失禁、尿潴留:中极,曲骨,关元,三阴交,上星透百会,局部施灸,亦可按 摩或热敷。
睡眠倒错:上星,百会,四神聪,三阴交,神门。
血管痴呆:内关,人中,百会,四神聪,风池,三阴交,太冲。
癫痫:人中、大陵、鸠尾、内关、风池。
颅高压、脑膜刺激症状:至阴穴刺络放血。
复视:风池、天柱、睛明、球后。
共济失调:颈椎夹脊穴,风府,哑门。
(2)头皮针法:
常用穴位:顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、枕上正中线、枕上旁线、枕下旁 线。
定穴及主治:
①顶颞前斜线:位头部侧面,自前神聪穴起至悬厘穴的连线,治疗对侧身体的运 动功能障碍,可将全线分成五等份,上1/5治下肢瘫,中2/5治上肢瘫。下2/5治 面瘫及运动性失语。
②顶颞后斜线:位头部侧面顶颞前斜线之后约一寸,即起自百会穴至曲鬓穴的连 线,主治对侧身体感觉障碍;亦可将全线分成5等分,上1/5治下肢感觉障碍, 中2/5治上肢感觉障碍,下2/5治面部感觉障碍。
③颞前线:位头颞部,自颔厌穴至悬厘穴的连线,主治运动性失语,一般情况取 左侧,左利手患者取右侧。
④枕上正中线:位枕外粗隆上方的垂直线,即强间穴至脑户穴的连线,治皮层性 视力障碍。
⑤枕上旁线:与枕上正中线平行,并与之相距0.5寸的两条直线,治疗皮层性视 力障碍。
⑥枕下旁线:位枕外粗隆下方两侧2寸长的直线,即玉枕穴至天柱穴,治小脑疾 病引起的平衡失调。
操作手法:患者采取坐位或卧位,常规消毒后选0.3-0.35mm,1.5-2寸毫针,与 皮肤呈30度角,用夹指进针法,快速刺入帽状腱膜下其后缓缓推进至相应长度, 用捻转手法,200次/分。亦可用滞针手法,使患者头部有紧胀感。
(3)眼针法:
常用穴:肝区、肾区、上焦区、下焦区、心区、脾区、胃区。
配穴方法:
中经络:
①阴虚风动:肝区、肾区、上焦区、下焦区。
②肝阳暴亢:同阴虚风动。
③风痰阻络:脾区、肝区、上焦区、下焦区。
④气虚血淤:心区、脾区、上焦区、下焦区。
⑤痰热腑实:脾区、胃区、上焦区、下焦区。
中脏腑:
①风火蔽窍:心区、肝区、上焦区、下焦区。
②痰火蔽窍:心区、脾区、上焦区、下焦区。
③痰湿蒙窍:脾区、上焦区、下焦区。
④元气衰败:肾区、心区、脾区。
针具及刺发:要求针身细,针体直,针尖利。以0.25毫米,0.5寸针为直,最好 一次性使用。针刺的要求稳、准、轻、快。针刺位置皮下,不使用手法,而依眼 针双向调节作用来达到补泻目的。
4、护理
(1)体位
急性期患者头部抬高15~30°,不宜无枕仰卧;有意识障碍的病人采用侧卧位 ,使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息;有肢体瘫痪的,注意其良肢位的保持, 病情稳定后即可辅助病人被动活动,而后逐渐增加活动量。
(2)饮食
意思障碍的患者,禁食1-2天,通过静脉输液维持所需营养和热量,如有呕吐或 消化道出血的给予胃肠减压,3日后如仍有意思障碍,给予鼻饲流食。发病后有 明确吞咽困难,饮水呛咳的给予鼻饲,既保证营养摄入又避免误吸致吸入性肺炎 。
拔除胃管后注意喂食方法,体位应为45°半卧位,以糊状食物为好,逐渐增加食 物品种和性状。如无进食障碍,指导其低盐、低脂肪饮食,有糖尿病的指导其低 盐、低脂、低糖饮食。
(3)口腔护理
对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理,用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清 洗口腔,还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。有假牙的病人,睡前和饭后将假牙取 下清洗,如有意思障碍则取下假牙。
(4)会阴护理
对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理,用镊子夹棉球蘸生理盐水为病 人清洗会阴,每天两次。
(5)呼吸道护理
对卧床的患者给予勤翻身多扣背,咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入,及时清理呕 吐物和咽部分泌物。
(6)皮肤护理
为避免出现褥疮,卧床的患者,每2-3小时翻身一次,翻身后对受压皮肤进行按 摩。可用气垫床。发现有皮肤发红现象,应翻身更频繁,增加按摩次数,并使受 压区悬空。定期擦洗身体,及时更换床单。
5、康复
中风病人生命体征(血压、呼吸、心率、体温)稳定,偏瘫失语等神经系统症状 不再发展后48小时即开始康复治疗。
早期康复治疗包括早期病室内康复护理和早期治疗两部分。
●早期康复护理
(1)保持良好的肢体位置:
①患侧卧位:患侧上肢前伸,使肩部向前,手指张开,掌心向上。健侧上肢可放 在身上或身后的枕头上。健侧下肢在前置于枕上,患侧下肢在后,即患侧髋关节 微后伸,膝关节略屈曲。
②健侧卧位:头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫一个枕头上,使患侧肩部前伸, 前臂旋前,腕关节背伸。患侧骨盆旋前,髋、膝关节呈自然半屈曲位,置于枕上 。患足与小腿尽量保持垂直位,注意足不能内翻悬在枕头边缘。健侧下肢平放在 床上,轻度伸髋、稍屈膝。身后可放置一枕头支撑,有利于身体放松。
③仰卧位:头下置一枕头,但不宜过高,面部朝向患侧。患侧肩后部垫一个比躯 干略高的枕头,将伸展的上肢置于枕上,防止肩胛骨后缩。前臂旋后,手掌心向 上,手指伸展张开。在患侧臂部及大腿下垫枕,以防止骨盆后缩。枕头外缘卷起 ,可防止髋关节外展,外旋,枕头下缘可使膝关节呈轻度屈曲位。
(2)早期康复知识宣教:用我院编写的《我帮你 你自立 偏瘫患者肢体康复方法 》一书进行康复知识宣教。
●早期治疗
(1)被动关节活动度维持训练
(2)体位变化的适应性训练
翻身动作训练
被动翻身动作(包括向健侧翻身和向侧患侧翻身)和主动翻身动作
(3)下肢的控制训练
“桥式”运动和下肢屈曲动作的训练
(4)上肢的训练
肩关节活动训练、上肢主动辅助运动、上肢分离运动及控制能力训练等
(5)床边坐起训练
(6)坐位平衡的训练
躯干伸展训练、身体重心向患侧转移训练及身体重心前后移动训练等
●日常生活活动能力的训练
如更衣、进食、洗漱、转移等日常活动的训练
(二)恢复期(发病2周至6个月)
1、辨证论治
中成药可选用一种具有活血化淤功效的中药注射液:如生脉注射液40毫升加5% 葡萄糖注射液中静点等。
①阴虚风动
主症:半身不遂,口舌?斜,言语不利。
兼症:手足心热,肢体麻木,五心烦热,失眠,眩晕耳鸣。
舌象:舌红或暗红,苔少或光剥无苔。
脉象:弦细或弦细数。
分析:肝为刚脏,体阴而用阳,内寄相火,赖肾水以濡养。若房劳过度,精血 暗耗,或久病失养,耗伤真阴,皆令阴不足而阳有余,阴不制阳,相火妄动,虚 风内生。虚风上扰横窜经络,故见半身不遂,口舌?斜,言语不利;阴血不足, 经脉失养,则肢体麻木;阴虚则生内热,虚热内扰,则心烦不寐,五心烦热;肾 精不足,脑髓不充,则头晕耳鸣。舌红苔少或无苔,脉弦细数,为阴虚内热之象 ,舌暗为夹瘀血之征。
治法:滋阴潜阳,镇肝熄风。
方药:中风ⅳ号
白芍20克、玄参20克、麦冬15克、龟板15克、山药15克、黄芪20克、丹参30克 、牛膝20克、地龙15克、黄精10克、生龙牡各40克、山萸肉15克、炙甘草15克 、知母10克、天花粉10克、五味子15克。
方中龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳;白芍、天冬、玄参、龟板滋阴潜阳;重用牛 膝并辅以川楝子以引血下行,折其亢盛之风阳;茵陈、麦芽清肝舒郁;甘草调和 诸药。诸药合用有镇肝熄风、滋阴潜阳之功。潮热盗汗,五心烦热者,加黄柏、 知母、地骨皮以清相火;腰膝酸软者,加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首 乌等以补益肝肾;兼痰热者,加天竺黄、瓜蒌、胆南星以清热化痰;心烦失眠者 ,可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。
自制中成药:蝮龙抗栓丸5克日三次口服。
②气虚血瘀
主症:半身不遂,肢体瘫软,言语不利,口舌?斜。
兼症:面色胱白,气短乏力,偏身麻木,心悸自汗。
舌象:舌暗淡或瘀斑,苔薄白或白腻。
脉象:细缓,或细涩。
分析:年老体衰,元气已虚,或久病久卧伤气,致气虚不能鼓动血脉运行,血 行乏力,脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉,则见半身不遂,肢体瘫软,口 舌?斜,言语不利;血行不畅,经脉失养,故见肢体麻木;瘀血内停,气虚血不 上荣故面色胱白,心脉失养故心自悸动,气虚不摄则自汗,短气乏力。舌暗或瘀 斑,脉细缓或细涩,为气虚瘀血之象。
治法:益气活血通络。
方药:中风ⅴ号
黄花50克、地龙20克、当归20克、川芎15克、桃仁20克、红花15克、赤芍20克 、党参20克、牛膝25克、水蛭15克、全虫5克。
方中重用黄芪补气;桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍、地龙等养血活血化瘀。本 方亦适用于中风恢复期及后遗症期的治疗。气虚明显者,加党参或人参;口角流 涎,言语不利者,加石菖蒲、远志以化痰宣窍;心悸,喘息,失眠者,为心气不 足,加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳,养心安神;小便频数或失禁 者,为气虚不摄,加桑螵蛸、金樱子、益智仁以温肾固摄;肢软无力,麻木者, 可加桑寄生、杜仲、牛膝、稀莶草以补肝肾,强筋骨。
自制中成药:蝮龙抗栓丸5克日三次口服。
2、并发症治疗
(1)口眼歪斜者可口服牵正散。
(2)假性球麻痹者可予饮通康滴液。滴舌根,每日3-4次,每次3滴。
(3)吞咽障碍的治疗包括有①改善口面部肌群运动训练②增强舌运动的训练③增 强吞咽反射的训练④声带内收训练⑤增强喉上抬能力⑥咽收缩训练⑦吸吮及喉抬 高训练⑧摄食训练⑨中药治疗:自制中药饮通康滴液。滴舌根,每日3-4次,每 次3滴⑩电刺激治疗:选用吞咽治疗仪治疗。每日1-2次等。
(4)言语障碍的治疗:
失语症的治疗包括①教会言语表达技能②自动性言语③命名训练④看图说话⑤描 述训练
构音障碍的治疗包括①松弛疗法②呼吸训练③发音训练④发音器官运动训练⑤言 语清晰度的训练⑥节奏
(5)肩关节半脱位的治疗
采用①局部中频脉冲电治疗②佩带肩关节半脱位复位带治疗(此带已申请国 家专利)
(6)踝关节趾曲内翻的治疗
佩带踝关节矫形器治疗。
3、针灸治疗
恢复期:病久正气耗伤益甚,依患者具体证候加用中脘、上脘、天枢、气海、关 元、足三里、肾关、地黄、人黄以调中焦,补下焦。使脾胃运化正常,气血得补 。肝肾功能正常,阴精得养。进而正气得充,邪气易解。
4、康复训练
此阶段以康复训练为主,配合针灸等治疗
5、外治法
在恢复期或后遗症期,末梢神经性血肿可予川军散外敷等。
(三)后遗症期(发病六个月以上)
1、半身不遂
主症:偏身瘫软不用,伴肢体麻木,甚则感觉完全丧失,口舌?斜。
兼症:少气懒言,纳差,自汗,面色萎黄,或偏侧肢体强痉而屈伸不利,或见患 侧肢体浮肿。
舌象:舌淡紫或紫暗,或有瘀斑,苔薄白或白腻。
脉象:弦涩或脉细无力。
分析:中风后期,气血已伤,气虚尤甚。气虚血行乏力,血脉痹阻而致半身不遂 ,日久难复。因气虚气不能行,血瘀血不濡筋,故见偏身瘫软、麻木;若阴亏血 少,风阳内动,则见肢体强痉,屈伸不利;络道空虚,痰瘀内阻,故见口舌?斜 ;气虚则少气懒言,纳差,自汗;气血不能上荣则面色萎黄;舌淡紫或紫暗或有 瘀斑,脉弦涩,为血瘀之象,脉细无力为气虚之征。
治法:益气活血,化瘀通络。
方药:“中风ⅴ号”合 “补阳还五汤”加减。
方中重用黄芪以补气,配归尾、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等养血活血、化 瘀通络,诸药合用有益气活血、化瘀通络之功。若口舌?斜明显,加白附子、全 蝎、僵蚕以祛风通络;患侧肢体浮肿者,可加茯苓、泽泻、防己等淡渗利湿;上 肢偏废甚者,加桂枝、桑枝以通络;若下肢瘫软无力甚,兼见筋脉拘急,腰膝酸 软者,为肝肾亏虚,可加桑寄生、川牛膝、川续断、鹿筋、杜仲等补益肝肾;若 患侧肢体强痉拘挛,屈伸不利,兼见头晕头痛,目赤耳鸣,舌红绛苔薄黄,脉弦 者,为肝阳上亢,当用镇肝熄风汤加减以平肝潜阳,熄风通络。
2、言语不利
主症:言语謇涩或失语。
兼症:舌强,口舌?斜,口角流涎,偏身麻木,半身不遂。
舌象:舌暗,苔腻。
脉象:滑。
分析:中风后期,风痰瘀血阻滞舌本、脉络而遗留本症。舌脉受阻,故舌强,言 语不利,甚则失语;痰瘀阻络,气血运行不畅,故偏身麻木,半身不遂;舌暗苔 腻,脉滑,为痰瘀之征。
治法:祛风化痰,宣窍通络。
方药:解语丹。
方中天麻、白附子、南星祛风化痰;全蝎、羌活搜风通络;远志、石菖蒲、木香 行气化痰宣窍。可加丹参、红花、鸡血藤等活血通络。若言语不利兼见心悸气短 ,腰膝酸软,潮热盗汗者,为肾虚精气不能上承,可用地黄饮子加减。
三、中医治疗难点分析
中风是中医四大难证之一,起病急骤,变化迅速,其转归预后常发生在一瞬之间 。中经络患者如失治误治,或虽经治疗病情未能控制向中脏腑转化,预后较差; 中脏腑患者向中经络转变,预后多较好。中脏腑者若出现呃逆频频,呕血,壮热 ,喘促,瞳仁大小不一,或出现脱证证候者,病情危笃,预后不良。多次中风者 预后亦较差。无论中经络或中脏腑,虽经救治,均终因脑髓受损,致病程迁延而 成为中风后遗症。总之,中风患者的预后转归不尽相同,主要取决于体质的强弱 ,正气的盛衰,邪气的浅深,病情的轻重,诊治及时正确与否及调养是否得当等 多种因素。
应用现代技术彩超、tcd、ct灌注成像、cta等检查作为溶栓治疗的新标志,有 可能拓宽脑梗死3小时的治疗时间窗。但是,有条件接受溶栓治疗的患者很少。 因此,大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。中风病的研究已经从一方一药的 研究发展到综合治疗方案的研究;其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加 紧密。多项研究结果表明,中医药在治疗脑梗死上具有一定优势,主要体现在降 低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的 某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难,主要问题如下:
1、气道管理,当患者因为球麻痹痰液不能自行咳出,出现肺内感染,甚至因痰 液阻塞气道引起呼吸骤停,因为没有条件进行气管插管、气管切开等针对气道的 治疗,这些患者往往会有生命危险。
2、脑梗死患者出现严重并发症时,如:脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化 道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。
3、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果,目前多遵循西医 的脑卒中防治指南,使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级 预防。在此基础上服用中成药的患者居多,而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的 评价。
4、针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍,采用单一的中药治疗难以达 到理想效果,而采用康复训练与中药、针灸结合的方法,可以明显提高疗效。
解决措施:
1.运用中医药方法积极预防卒中。
建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中一级、二级预 防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样硬化斑块等疾病的研究。对 已发现的高危人群采用中医药进行干预,如对慢性脑供血不足、高脂血症、颈动 脉硬化斑块病人,选用中药辨证治疗,以减轻症状,预防斑块增大、脱落而逆转 病程,达到“治未病”的目的。并建立一种科学评价体系,以使结果具有循证医 学证据。
2.优化中医诊疗方案
对于重症脑梗死出现气道阻塞及脑梗死的并发症,重视中医药的早期介入及中医 非药物疗法的早期介入,重视中西医结合治疗,不断优化诊疗方案。
在综合治疗方案的基础上,针对不同的中风患者或群体,进一步深化辨证论治, 采用个体化的诊疗方案,制定每个患者个体化的药物、针灸、推拿康复方案。
传统针灸推拿方法治疗中风 中风亦称卒中,系指猝然昏仆、不省人事,或突然口眼歪斜、半身不遂、言语不 利的病症。有关中风的记述,始见于《内经》。《灵枢?九宫八风》篇称:“其 有三虚而偏于邪风,则为击仆偏枯矣”,所指“击仆偏枯”便系本病。
中风之发病,主要因患者平素气血亏虚,心肝肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒、 或饮酒饱食、或房室劳累、或外邪侵袭等诱因,以致阴亏于下,阳气无根,肝阳 暴张,阳化风动,血随气逆,夹痰夹火,攻窜经络,蒙蔽清窍,而形成上实下虚 ,阴阳互不维系之急候。总之,中风的病因病机较为复杂,是虚、火、风、痰、 气、血互相影响的结果,故凡气虚、气郁、气逆及痰浊、瘀血莫不相关。其病机 则以暴怒血菀或气虚血滞最为常见。
针灸治疗本证,最早载于《灵枢?刺节真邪》篇,认为“大风在身”,宜用针“ 泻其有余,补其水足”,促使“阴阳平复”。历代,尤其是宋以后医籍,对针灸 预防和治疗中风有大量载述,积累了丰富的经验。
中风证大体相同于现代医学所称之急性脑血管意外,包括出血性脑血管病和缺血 性脑血管病。
【辨证分型】
中脏腑
(一)闭证
多因风火内闭、痰热郁阻所致。证见突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,两手握固 ,大小便秘,面赤气粗,喉中痰鸣,肢体强痉,脉滑,舌红苔黄。
(二)脱证
真阴衰微,元阳欲脱,阴阳有离决之势。证见猝然昏倒,目合口张,手撒肢冷, 面色苍白,大汗淋漓,二便失禁,脉细欲绝,舌萎。
中经络
系因络脉空虚,风邪入中。证见突然口角歪斜,手足麻木,语言不利,甚则半身 不遂,或兼见头痛眩晕,烦躁,脉浮弦或弦细,舌苔薄白。
【治疗】
中脏腑
(一)闭证
1.治则、熄风开窍。
2.处方、水沟、丰隆、太冲、劳宫。
3.方义,点刺出血以泄热宣闭;水沟,醒脑开窍;劳宫,泻火清心。脾胃乃生痰 之源,取足阴明别络丰隆,通调脾胃二经气机,蠲化痰浊;太冲,足厥阴之原, 肝脉上达巅顶,泻太冲则可降肝经逆气平熄上亢之阳。
4.治法,挤出血数滴。继刺人中,针芒向上,深刺及齿,反复运针施泻法,然后 再刺其他各穴,均用泻法,留针至神志清醒,留针期间宜间断持续运针。
(二)脱证
1.治则、扶正固脱。
2.处方、关元、足三里。
3.方义,属任脉,乃真气之所系,用以救垂危之阳;关元为三焦元气所出,联络 命门真阴,为阴中有阳之穴,元阳外脱,补阴以救阳;足三里为胃合,可资助生 化之源,化生气血,扶正固脱。
4.治法,壮数不拘,以神清脉回为度。关元、足三里施补法留针,关元可在针柄 上以艾卷灸之。留针时宜作间断刺激。
中风闭证脱证,如针灸疗效不显亦宜配用或改用其他中西医疗法。
中经络
1.治则,调和气血
2.处方k、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、冲阳、昆仑。口歪加地 仓,语蹇加廉泉。
3.方义,风属阳邪,多犯阳经,故以取手足阳经腧穴治疗为主。又阳明为多气多 血之经,且有调节脾胃之功能,故在阳经腧穴又着重选用阳明经穴位,以更有效 地达到疏通经络调和气血,促进瘫痪肢体恢复的作用。
【古方辑录】
《针经摘英集?治病直刺诀》:“治中风口噤牙关不开,刺督脉水沟一穴……针 入四分,次针足阳明颊车二穴……针入四分,得气即泻”;“治中风气塞涎上, 不语昏危者,针百会,风池……针入七分,大椎……针入五分,肩井……只可针 入五分,曲池……,间使……针入三分,(足)三里等七穴,左治右,右治左,以 取尽风气,神清为度”。
《乾坤生意》(转引自《针灸大成》):“凡初中风跌倒,卒暴昏沉,痰涎壅滞, 不省人事,牙关紧闭,药水不下,急以三棱针,刺手十指十二井穴,当去恶血。 ”
《景岳全书?杂证谟?非风》:“灸非风卒厥危急等证,用净盐炒干,纳于脐中令 满,上加厚姜一片盖定,灸百壮至五百壮。愈多愈妙,姜焦则易之。”
《玉龙经》,先于无病手足针,宜补不宜泻,次针其有病手足,宜泻不宜补。合 谷、手三里、曲池、肩井、环跳、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑 。
《针灸聚英?杂病歌》,肩k、曲池、列缺同,阳陵泉兮手三里,合谷、绝骨、丘 墟中,环跳、昆仑、照海穴,风市、三里、委中攻。 针灸推拿治疗中风后遗症的研究进展 脑中风主要包括脑梗死和脑出血,是一种严重危害人们健康和生命的疾病,具有 发病率高、死亡率高、残疾率高的特点,目前尚缺乏安全、有效的治愈措施,本 病严重影响了患者的生存质量,给家庭和社会带来沉重负担,消除或减少患者运 动功能障碍,提高其生存质量,是康复治疗的根本目的。
病因病机
脑梗死病机较复杂,归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风( 肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)6个方面,其中又以肝肾 阴虚为根本。
康复治疗介入时间
熊杰认为脑梗死患者一般在发病超早期(6h内),脑出血患者在病情稳定时 ,就可介入针刺治疗、康复锻炼等综合治疗。及早进行针刺治疗和康复训练,不 但能阻止病情继续发展,加速自然恢复过程,促进运动功能恢复,缩短恢复期, 还可以避免废用综合征、肩手综合征的发生,显著提高脑中风患者的日常生活能 力,明显改善其运动功能及认知功能。本病3个月内进行上述治疗,一般可达最 大限度的恢复,效果最佳。
针灸推拿疗法
目前中风的治疗以针灸为主,刘嘉聪[2]针刺推拿配合康复训练治疗中风后 遗症60例。治疗方法:均采用内科常规治疗,配合针刺、推拿及康复训练。针刺 取穴:患侧阳陵泉、足三里、手三里等。留针30min,以平补平泻为主。推拿: 以患侧肘膝关节以下部位为主。施点、揉、按等手法,多挤捏手指、足趾、患肩 、肘等关节被动活动。配合康复训练。结果:总有效率95%。吴长岩等1针刺结 合现代康复技术改善中风后临床功能212例,随机分为针刺加康复(I)组113例和 单纯针刺组(Ⅱ)组99例。治疗方法1组采取针刺加心理康复和运动功能康复治疗 ,Ⅱ组采取单纯针刺治疗。针刺治疗选穴:风池、风府、印堂等。操作:患者取 侧卧位,按常规操作进针后,加接治疗仪,选用连续波,频率60次/rain,留 针30min,每日治疗1次,10次为1个疗程,疗程间休息3日。心理治疗配合运动 疗法:根据患者的病情分期进行康复治疗。恢复期针对软瘫期、痉挛期和改善期 ,采取体位治疗。后遗症期根据病情参照恢复期的方法,选择进行训练。每日上 午、下午各训练1次,每次20~30rain,连续进行,不分疗程。结果I组的有效 率为97.4%;Ⅱ组的有效率95%,1组的有效率高于Ⅱ组。
张淑兰运用头体针结合康复技术治疗中风后遗症100例,。体针:①调理髓 海:取百会、风池等。②采用阴阳两经穴相对应的方法,取合谷、后溪等。③操 作方法:根据虚实采用补泻手法。留针30~40min。日1次,10次为1个疗程,疗 程间休息3天。头针结合康复技术:①头针:取偏瘫对侧头部运动区、感觉区、 足运感区。操作方法:一般用1~2.5寸28号毫针,头皮消毒后,针尖与头皮呈 30。夹角,快速将针刺人头皮下,抵达帽状腱膜下层后使针与头皮平行。沿刺激 区刺入0.5~1.5寸,只捻转不提插,捻转频率200次/min以上,或加电针连 续波频率也在200次/min以上,留针60min。康复治疗方法:主要采用神经促通 技术,如Bobath疗法,对肌张力高的患者采取抑制痉挛模式、促进分离运动的 训练。具体方法有:①利用FPN促分离运动训练产生正常运动模式。②控制能力 训练。恢复期训练的主要内容是坐位平衡、站立平衡、重心转移、跨步、步行、 日常生活能力(ADL)和身体协调性训练等。总有效率为94%。
吴佳梅针刺推拿配合康复训练治疗中风后遗症50例。治疗方法:针刺:取穴 :患侧阳陵泉、足三里等,留针30rain,以平补平泻为主。推拿:以患侧肘膝 以下部位为主,施点、揉等手法,多挤压、捏、牵伸手指、足趾及其关节,背伸 手腕,牵拉跟腱。康复训练:根据患者具体情况进行康复训练。上肢以压手、叉 手上举、环绕洗脸等为主。下肢以抗阻夹腿、单腿搭桥等及步行训练为主,可配 合站立架、自行车等康复器材训练,总有效率为98%。刘晓娟等针灸配合康复训 练治疗中风后遗症,认为急性期针灸取穴采用“醒脑开窍”针刺法。取穴:人中 、内关等。康复治疗:①按摩:每日2次,每次15min。②被动活动:从大关节 开始,每个关节全范围活动3~5次。③教育患者健肢带动患肢进行活动。④整个 康复训练结束后,要正确摆放患者的床上体位。恢复期:针灸取穴以手足阳明经 为主取穴,手法:均采用平补平泻手法,留针20min,每日1次,10次为1个疗程 ,休息3~5天,继续下1个疗程。康复治疗:床上训练;坐起及坐位平衡训练, 站立平衡训练及步行训练,上肢及手指功能的训练,每组动作重复5遍,每日2次 。效果显著。 赵大贵等观察头针结合促通技术对脑卒中偏瘫康复疗效。方 法:将120例脑卒中偏瘫患者随机分为观察组和对照组各60例。观察组采用头针 配合促通技术进行康复治疗,对照组单纯进行促通技术治疗,以Fugl Meyer评 分法、Barthel指数进行治疗前后的功能评价。结果:观察组在肢体运动功能、 日常生活能力(ADL)方面治疗后有明显改善,与对照组相比差异有非常显著性意 义(P<0.01)。结论:头针配合促通技术有助于脑卒中患者尽快恢复功能。吴洋 认为脑中风康复包括两个方面:适应性康复,即行为替代,是指健侧肢体通过学 习代替患侧肢体的功能。实质性康复,是指受累的神经其功能得以真正康复。中 风患者的主要康复途径有:各种理疗,包括电疗、光疗、水疗、蜡疗以及中西医 结合的电针、超声治疗、穴位磁疗、中药或西药的直流电透入等。作业疗法。包 括衣、食、住、行的日常生活基本动作训练。医疗体育:常用的有现代医疗体操 及中医传统体疗和医疗手段。语言训练,心理康复,娱乐康复。
结语
中风是由多种因素共同作用引起的疾病,发病机制复杂,严重影响了人们的 正常生活,治疗方法多样。由于本文所应用文献资料中样本量偏小,故随着在临 床人群分组等方面研究设计的多元化,中风后遗症的研究有待于进一步规范和完 善。
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