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冯学功教授：北京中医药大学博士生导师、北京市中西医结合医院脑病科主任、北京中医药学会仲景学说专业委员会主任委员。 目前中风病的辨证方法以脏腑辨证为主，投入大量人力、物力的中风病证候规范化研究也已经进行了二十余年，虽有相关标准问世，但并未得到广泛认可，临床疗效也徘徊不前。出现如此局面的原因是什么？有无解决这一问题的良策？脑在中风病六经辨证中的病位归属是什么？ 一、各持己见是中风病辨证论治现状的基本特征 众所周知，中风病病因唐宋以前从外风立论，唐宋以后则倡内风之说，近代医家张伯龙、张山雷、张寿甫总结前人经验，结合现代医学知识，认识到本病发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。近年来，随着中医内科学的发展，现代医家对中风病的病因病机、主症表现方面渐趋一致，但在辨证分型上却各持己见。目前，临床对中风病的辨证主要有如下二种：一是按国家行业标准，如中华全国中医学会内科学会于1986年在山东泰安会议上通过了中风病辨证分型标准，包括肝阳暴亢, 风火上扰证、风痰痰血, 痹阻脉络证、痰热腑实, 风痰上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证、风火上扰清窍证、痰湿蒙塞心神证、痰热内闭心窍证、元气败脱, 心神散乱证九型。在此基础上，国家颁布了行业标准；“八五”国家攻关期间，对中风常见证候分布、组合规律的研究取得了阶段性成果，并于1996 年由国家中医药管理局脑病急症协作组公布了“中风病诊断与疗效评定标准”（试行），包括风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动7 个证型；全国脑病协作组第2次会议于1993年11月通过并实施的“中风病辨证诊断标准(试行)”，将中风分为6个基本证候类型：风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证。由国家中医药管理局医政司于2010年颁布的中风病（脑梗死）急性期中医临床路径分为痰蒙清窍证、痰热内闭证、元气败脱证、风火上扰证、风痰阻络证、痰热腑实证、阴虚风动证、气虚血瘀证八型。二是教材所列分型，如中医高等院校《中医内科学》第五版教材按传统的中医辨证方法进行辨证，承袭《金匮要略》中经络、中脏腑作为纲领，从四诊八纲、脏腑阴阳、气血津液辨证，将中风病分中经络(络脉空虚、风邪入中，肝肾阴虚、风阳上扰)，中脏腑(闭证、脱证) 、后遗症等进行辨治；由王永炎主编的中医高校规划教材《中医内科学》1997年第1版在泰安会议九型标准的基础上，剔除风火上扰清窍证，将痰热内闭心窍证改为痰热内闭清窍证，将中风病分为八型进行论治；中医高校21世纪课程教材《中医内科学》2002年第一版将该病称为中风，分为中经络、中脏腑、后遗症论治，其中中经络分肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动五型，中脏腑闭证中有风火闭窍、痰火闭窍、痰湿蒙窍三型，脱证列元气衰败一型，合计有九型。虽与泰山会议均分为九型，但描述已明显不同。如此多的“国标”、“行标”、“教科书”对一个疾病来说应该足够多了，可现状是：临床上真正按照此种分类方法进行的并不多，这些标准并没得到广泛的接受和认可。据郭建文等报道，近10 年国内发表的缺血性中风中医药临床报道文献（共2147 篇），采用了学会、行业或教科书辨证标准的只有7. 03%（151 篇），治疗按照规范实施的报道尚未发现。鉴于中风病辨证存在分型过多，不利于临床应用的缺陷，黄培新等在“十五”攻关期间，干脆将将九型辨证标准(简称为“行标”)简化为阳类证、阴类证二型做为辨证标准(简称为“简标”)，以适应中风病急性期“紧急”的救治特点。 二、方证不能相应是导致“叫好不叫座”现象的根本原因 为什么中风病的“国标”、“行标”不被业内普遍认可与接受？可能的因素有：这些标准的分型采用脏腑辨证与气血津液经络辨证相结合的辨证方法，因脏腑经络气血津液临床表象繁多，欲准确辨清证候隶属何脏何腑何条经络，何种为虚何种为实，确非易事；分型较多，临床不易掌握；分型相对刻板、固定，难以适应中风病发病急、病情重，证候动态化、兼挟多的特点等。笔者认为：上述因素只是表面原因，引起“叫好不叫座”现象的根本原因则是在方证相应上出了问题。 方剂的适应证，简称为方证。某方的适应证，即称之为某方证。方证相应（也称方证对应）的观点，源出仲景。《伤寒论》317条少阴病通脉四逆汤证条文中载有“病皆与方相应者，乃服之”，实即“方证相应”的描述。所辨病证与某方相符合，即为某方的应用指征，就可以服用某方。不论是脏腑、经络、气血津液、八纲辨证，还是六经辨证，最终都要落实在方证上。从辨证候开始，直到辨清具体方药结束，最终达到“方证对应”的目的。临床疗效的关键在于方证是否对应。经方大师胡希恕先生特别强调：“中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确”，充分说明了方证相应的重要性。 教材是规矩，是规范，是准绳。由王永炎院士主编的中医高校规划教材《中医内科学》中风病的辨证分型，就是在1986年泰安会议九型标准的基础上，剔除风火上扰清窍证，将痰热内闭心窍证改为痰热内闭清窍证，将中风病分为八型进行论治。基于上述方证相应的认识，我们以规划教材为蓝本，先陈列原书中风病篇部分相关内容，再从方证相应的角度分析辨证分型与处方之间，也即方证之间的契合度。 1、风痰瘀血，痹阻脉络 症状表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治宜活血化瘀，化痰通络。选方为化痰通络汤，药物组成有半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄。 解析：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，均为中风病的表现，是将该病从中风病论治的依据，对辨病有益，但对辨证而言无特异性。头晕目眩，是该型列出的唯一主症，但也缺乏特异性，或许仅仅体现了一点风邪为病“动”的特征。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑，这些舌脉的客观表现就是辨证其为痰浊瘀血痹阻脉络的依据。因舌脉象的判定在不同医生间存在观测性偏倚，故对本型的判定在稳定性上会产生一些影响。从整个症状表现看，该型并无明显热象，甚至有阳气不足的迹象，因为舌淡。再加上有苔腻脉滑，应考虑有阳虚中气不足，痰浊内阻的存在。再看一看化痰通络汤，教材的配伍分析称胆南星、天竺黄清化痰热，大黄通腑泻热凉血，活血化瘀还用性凉的丹参。治疗一个并无热象甚至有阳虚迹象的证候，却用性偏寒凉的方剂，实属不妥。 2、肝阳暴亢，风火上扰 症状表现为半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治宜平肝泻火通络。选方为天麻钩藤饮。药物组成有天麻、钩藤、生石决明、牛膝、黄芩、山栀、益母草、茯神、夜交藤、杜仲、桑寄生。 解析：该型表现除有中风主证外，尚有眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿赤便干、舌质红或红绛、舌苔薄黄、脉弦有力这些可用于辨别证候属性的表现。中风病情急重，已到肝阳暴亢、风火上扰的境地。上述阳亢火热的一系列表现中，导致面红、心烦、口苦咽干、便干者除肝阳证外，尚有心胃胆火热的存在，因五脏相关，脏腑经络相连，肝阳如此暴亢，几成燎原之势，不影响其它脏腑是难以理解的。天麻钩藤饮出自《杂病证治新义》，治疗肝厥头痛、晕眩、失眠诸症。方中平肝之力尚可，但有杜仲、桑寄生这些温补之品，对火热重证不宜。更重要的是方中清热仅有黄芩、山栀，对几近五脏俱焚的内热证而言，有病重药轻之嫌。此时治疗，清下是重要的治法，具此作用的方药才是较好的选择。 3、气虚血瘀 症状表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治宜益气活血，扶正祛邪。选方补阳还五汤。药物组成有黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙。 解析：该型表现除中风病主证外，面色晄白、气短乏力、自汗，气虚表现明显，处以补阳还五汤应属对证。但尚有口角流涎、心悸便溏、手足肿胀，中气不足，痰饮内停明显，仅以补阳还五汤治之则力所不及，应辅以温化痰饮之品才能达到方证对应。 4、痰浊蒙塞心神 素体阳虚，湿痰内蕴。发病表现为神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰，醒神开窍。选方涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。药物组成有半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、石菖蒲。 解析：该型表现病情急重，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，素体阳虚，此时阳虚表现明显甚至随时有阳气散脱之虞。痰湿虽然较盛，但根本原因是阳虚不能化饮，此时治疗当以温阳为先。以涤痰化饮为主则属主次颠倒，同时涤痰汤中有胆南星、竹茹，性凉，有清化痰热之用，用于阳虚之证，已犯虚虚之戒。本证因有神昏，故以苏合香丸开窍。苏合香丸为温开法的代表方剂，适用于中风、中气或感受时行瘴疠之气，或痰壅气阻，突然神昏或心腹猝痛之证，属闭证中的寒闭证。痰浊蒙塞心神证的诸多表现，阳虚明显，再进一步发展，则属元气败脱证。此时治疗当以温为主，以守为法，岂可再滥用芳香走窜耗气损阳之品。 上述种种，已说明规划教材中风病篇辨证分型与所选方药之间一致性差，并未达到方证对应良好的境界，用之临床，疗效欠佳或者根本无效也就在意料之中了。只进行证候规范化研究，未能开展相应的方证对应研究，是导致出现此种情况的根本原因。 三、六经辨治是治疗中风病的良好选择 还是以上述几个证型为例，采用六经辨证及选择经方治疗看看方证契合度如何。 1、风痰瘀血，痹阻脉络 症状表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 解析：除中风病主证外，头晕目眩、脉弦为少阳表现，舌淡苔白腻，脉滑，为里虚偏寒，痰浊内阻之征。综合考虑，应属半表半里的阴证，即厥阴病，加之舌暗，说明有瘀，方选柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸。 2、肝阳暴亢，风火上扰 症状表现为半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 解析：诸症及舌脉表现，提示少阳阳明合病、阳热有余。方用大柴胡汤合三黄泻心汤。以大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。三黄泻心汤增强清泻里热之力。 3、气虚血瘀 症状表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 解析：面色晄白，气短乏力，自汗出，为中气不足，肌表失于荣养，卫表不固。口角流涎，心悸便溏，手足肿胀，为里虚寒，痰饮内停外溢，上扰心神。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。为里虚寒，阳气不足之象。舌暗为血瘀之象。治疗处以黄芪桂枝五物汤合苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸。 4、痰浊蒙塞心神 素体阳虚，湿痰内蕴。发病表现为神昏，半身不遂，痰涎壅盛，舌质暗淡，脉沉滑或沉缓。 解析：肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，为阳气大虚，失于温熙之象。痰涎壅盛为阳不化饮，痰浊内阻之象。舌脉均为阳虚饮停之象。处方选用附子理中汤合苓桂术甘汤，温中化饮醒神。 上述从六经辨证及方证对应角度解析中风病的方法，虽与目前业内常规方法有异，但可使中风病辨证治疗的面貌焕然一新。因方证契合度增加，有助于临床疗效的提高。 四、给脑在六经中安家 1、没有家园的灵魂——脑在六经中地位尴尬 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》论述了中风的表现：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”。其病因是“络脉空虚，贼邪不泻”，其发病部位有深浅四个层次，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”这些论述涉及中风临床表现、鉴别诊断、病因病机、病位深浅、传变诸方面，可以说勾勒出了中风病理论的初步轮廓。但就治疗而言，却并无针对性强的方剂，类似者仅风引汤、续命汤等。“一通百通用伤寒”，伤寒论中虽无中风病的描述，但运用六经八纲分证的方法，进行方证辨识，当然也可以治疗中风病。既往笔者临床常用的思路是：将中风病偏瘫这一突出的表现视而不见，即不考虑偏瘫这一主症的归属，而从其它症候中分辨六经，识别方证。此法虽也可行，但总有一问题萦绕心头，即：六经八纲辨证中，表指体表、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，里指由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，半表半里指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里。脑居高巅，位置凸显，为中风病发病部位。如果我们不刻意忽略脑的存在，那么脑在表、里、半表半里三者之间属于那一部分呢？如果将脑称做我们的灵魂，那么六经中何处是它的家园？ 2、现代研究给予我们的启示 解剖学常识告诉我们：中风病发生在大脑。在脑的深部有四个脑室（二个侧脑室、三脑室、四脑室）构成的脑室系统。在脑室内充满了由脑室脉络丛产生的无色透明液体，也即脑脊液。脑脊液总量达100～160ml，充满脑室系统和蛛网膜下腔，在中枢神经系统内起淋巴作用，运送营养物质，并带走代谢产物。如脑脊液的循环通路发生阻塞时，可引起脑积水导致颅内压增高。各种因素引起的颅内压增高时，脑组织受压移位，可造成脑疝，最常见者为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，危及生命。 脑梗塞或脑出血发生后，即可出现脑组织的水肿。水肿较轻时仅影响局部，水肿较大时则影响到脑室系统，形成对脑室系统的压力，影响了脑脊液的循环。如果病变较局限，则病情较轻。如果影响到了中线结构主要是脑室系统，颅内压增高，病情加重，出现偏瘫加重甚至意识障碍，严重者可导致脑疝直至死亡。 试将大脑进行六经归属的划分：大脑外部的皮肤、毛发、颅骨应属表的范畴；深部的脑室系统对大脑起营养支持作用，并能带走代谢废物，此功能类似人体消化系统的功能，脑室系统当属于里；介于二者之间的脑实质则属半表半里。如此划分，六经分部，各司其属，大脑终于在六经中有了自己的家。 3、新的窗口让我们看到了什么样的风景？ 按照胡希恕先生所言：表、里、半表半里三个病位，是指病邪反应的病位，不是指病变所在的病位。虽病变在里，但病邪集中地反应于表位，则称之为表证。反之，病虽在表，但病邪集中反应于里，则称之为里证。笔者认为此为变，如言其常，则还是病变本身处产生的症状为常见。如可以将病变本身处产生的症状称做本证，那么临床上本证应该是常见证。如此一来，也就可以将中风病脑实质受损产生的偏瘫归于少阳病的表现之一了。由此也就带来了从六经辨识中风病理念上的变革。既然中风偏瘫隶属少阳病，临证用柴胡类方治疗该病也就顺理成章，胡老治疗中风等脑病多用大柴胡汤也就不足为奇了。中风病梗塞病灶较小或出血量较少者，是否多从少阳论治？梗塞病灶较大或者出血量较大，脑水肿明显，影像学表现有中线结构移位，因对脑室内脑脊液循环影响明显，也即对里的影响明显，是否多从少阳阳明合病论治？出现脑积水的病人，是否是太阴不足，里虚寒明显，痰湿水饮内停？ 让我们再以新的视角看一看下面这段话：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，它描述了中风病四个由浅入深的不同发病层次及由轻至重的不同临床表现。笔者认为：这段描述提示中风病位可内可外，应该是在半表半里即少阳或厥阴病的基础上，影响到表里不同部位并出现相应形证。在络，肌肤不仁，也即麻木，可视为太阳少阳合病；在经，即重不胜，以现代语言描述，即肢体不能克服自身重力或外加阻力，也就是偏瘫，可视为半表半里；邪在腑即不识人，也就是意识障碍，出现谵语、意识模糊、嗜睡、昏睡等表现，虽还能有言语功能，但已丧失了正常辨别能力，类似于出现了在里的阳证；入脏时舌即难言，在意识障碍的基础上加重了，也即进入昏迷阶段，病属太阴。口吐涎，为里虚寒，痰饮内停外溢的表现。这些并非空想的新理念，为我们打开了一扇窗口，让我们看清了中风病的六经定位，进而在新的层面上利用六经八纲、方证辨识体系治疗中风病提供了新的可能。 4、基于新思路的中风病治疗 （1）中风偏瘫是少阳病或厥阴病本证，柴胡类方是治疗中风病主方 如上所述，偏瘫是脑实质病变所产生的症状，从六经划分隶属半表半里的病变。如以半表半里本部所产生的病变称之为本证，那么中风偏瘫也就是是少阳病或厥阴病的本证。柴胡类方也就是治疗中风病的常用方。如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等。此外，肾气丸中有性寒凉的生地、泽泻、丹皮，又有性温热的附子、桂枝、山萸肉、山药，为寒热并用，当属治疗寒热错杂厥阴病用方，故肾气丸也是治疗中风病的主方。 （2）中风病六经合病并病常见组合与治疗 中风偏瘫，即重不胜，属半表里病的本证，也即少阳病或厥阴病的本证。如脑实质的病变影响到脑外部的血管神经，出现头痛，或者影响到脑膜，出现颈项强直或强痛，则属太阳少阳合病。肌肤麻木者，也属此合病范畴。治用柴胡桂枝汤或葛根汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤合柴胡类方。如脑实质病变水肿明显，影响到脑室系统，压力增大，出现谵语、神昏、躁动等，则为少阳阳明合病，用大柴胡汤、安宫牛黄丸之类治疗。如脑脊液压力高到一定程度，出现脑疝，病情也就由实转虚，也就是常说的由闭转脱，病至太阴，表现为里虚寒证，也就需回阳救逆，急服四逆辈。这些均应属中风病六经辨治常见合病并病的方式及治疗。 |
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