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冯学功 北京市中西医结合医院脑病科主任 主任医师、教授，医学博士、博士后。现任北京市中西医结合医院脑病科主任，北京中医药大学博士研究生导师，北京中医药学会仲景学说专业委员会主委，世中联经方专业委员会副会长，中华中医药学会脑病分会常委，北京中西医结合学会神经科专业委员会常委，第二届首都群众喜爱的中青年名中医，全国优秀中医临床人才，国家自然科学基金同行评议专家。 专业特长：中西医结合治疗脑血管病、头痛、眩晕、失眠、抑郁、焦虑、痴呆及中风病康复指导，近年来致力于中医经方治疗内科系统疑难杂病的研究。 ▼ ”尽管目前中风病中医的治疗有很多规范，有很多成果，但是我认为很多地方还是不尽如人意的。为什么？因为经方的学习特别强调方证对应，方证对应可以说是经方的灵魂，它特别强调适用这个方子时候的证据。“ 本文为冯学功在2015年5月23日在中国中医药报社理事会“国医大师临床经验传承和研习班·山东站”的演讲全文。演讲者已审阅。 客服微信：18602018762 ▼ 标准规范VS方证对应什么是经方？首先一个明确的认识，就是指的是《伤寒金匮》（《伤寒杂病论》、《金匮要略》）里面的方子。可能有不同的说法，但这是中医界一提到经方很多人的共识。 为什么讲这个题目？中风病治疗现状是差强人意还是不尽如人意？是基于什么考虑提出这个问题？差强人意，可能有的同志理解是不合适，不如愿，实际上这个词讲的是马马虎虎还能行，还说得过去，是这个意思。中风病治疗目前还可以，有很多的常规，有很多的诊疗规范、路径等等，应该算还可以。 张老（张灿玾）讲了，我们看一个病的时候要找证据，经方更强调用方的证据，也就是方证。你为什么用这个方子不用那个方子，用这个方子的依据是什么，它讲的这个问题。这个问题如果解决好的话疗效就好，如果解决的不好，疗效就不好。方证对应其实并不是经方的专利，中医的辩证方法很多，但是不管什么样的辨证方法，最后必须落实到方证对应上。这个方子跟病人的病情、跟病人的病症契合度怎么样，如果契合度好它就疗效好。只不过经方更注重方证对应这个环节。 如果是我从方证对应这个角度，看现在中医界的一些中风病诊疗的常规，一些标准，那就问题比较多了。中风病现在诊疗的常规标准是从1986年泰安会议把中风分为九型，这么多年来，中风病的辩证分型基本按这个框架来的。有时候七型、有时候八型，再就是九型，没有什么更多的发明创造，有时候只不过描述上用词上稍有变化而已。一个是我们教材上有这个分型，国家中医药管理局脑病急症协作组还有些中风病的研究分型，再就是国家中医药管理局医政司弄了中风病诊疗的常规路径，这都是我们中医界目前的规范，是由政府行政部门颁布的，我们应该照着办的。你不照着办的话，医院等级评审检查要扣分的。这应该是非常不错的。这个标准虽然非常不错，虽然花费了大量的心血，采取了非常科学的方法得出来的，但是中医界到底用的怎么样？很遗憾，以前有人统计过，比如缺血性中风诊疗标准应用率仅仅是7.03%。我们中医是非常讲究实际的，我们很现实，对我有用就用，对我没有用，对我提高疗效没有多少用处，我可能不一定照着用，不管你那么多。 当然了，现在形势又变化了，你不照着这个规范弄，不照着路径弄，不照着国家中管局这个东西弄，它就扣你分了。没办法，只能用，不管你愿意还是不愿意。为什么出现这个状况？学了经方以后，我从方证对应这个角度发现了一些问题。方证对应在诊疗规范里面存在着很多的问题，在我们的教材里面存在着很多问题。我们现在中医培养的模式基本上都是院校批量生产，教材是我们心目当中非常重要的一个东西，这是准绳，这是标准，教材讲的就是对的。但教材讲的就对吗？不一定。我给大家讲讲为什么不一定。这是我从咱的中医内科学规划教材上照抄下来的内容。 比如中风病里面的分型，肝阳暴亢，风火上扰，它的临床表现就是半身不遂、全身麻木、舌强言蹇或不语、口舌歪斜等等。中医的诊断有两方面的内容，第一个病的诊断，有偏瘫的几大主证，就是诊断你是中风病而不是别的病。但是光靠诊断这个病你能看病吗？能开方吗？能用药吗？不行。但西医就可以了，诊断缺血性脑血管病，它得改善循环、溶栓、神经保护等等。中医不行，中医必须从这些病主症之外的其他症状表现分辨出他的虚实、阴阳、表里、寒热来，这才行。八纲，起码病性、病位分辨一下才行，才能遣方用药。所以肝阳暴亢，风火上扰后面我们关注的眩晕、头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿赤便干，舌质红绛，脉弦有力等等这些表现，是我们临床用药的依据。 教材上告诉我们，治法是平肝泻火通络，方药是天麻钩藤饮。这个方子大家非常熟悉了。很多干中医的同志西医学的比中医要好，甚至在西医方面下的工夫比在中医方面下的工夫还要多。一想到高血压，马上想到肝阳上亢，一看到肝阳上亢马上想到天麻钩藤饮，形成个连锁反应了。西医是个好东西，但是如果用西医的思维去指导我们开中药，那你“中毒”了，西医这个“毒”中的太深了。 这一系列表现把它归结为肝阳暴亢，风火上扰，行不行？最后用天麻钩藤饮平肝泻火行不行？中医的体系肯定是五脏相关、脏腑相连的，你这里已经是眩晕头痛、面红目赤，眼睛都红了，脸也红了，嘴里又苦，嗓子又干，心烦易怒，小便是黄的，大便是干的，红绛，脉弦有力，这种状态如果一般的都归结成肝火上炎行吗？我认为不全面。当然写教材一定是编的非常典型的状态，为了大家便于学习。这些表现里面有没有心火？有没有胃火、有没有胆火？你光说一个肝火肯定是不全面的。五脏相关，脏腑相连，热到这个程度上了光治肝火能行吗？在治疗的时候用天麻钩藤饮全面不全面？天麻钩藤饮这个方子怎么来的？杜仲、牛膝、桑寄生，肝火上炎到如此程度，你还加上杜仲、桑寄生，还得补肾，还得温性的药物。这个方子并不是很新，原来重庆中医进修学校胡光慈先生五十年代编的书里面用的方子。为什么加杜仲，为什么加桑寄生？因为当时药理研究，这两个药对血压有一定的降低作用，它结合现代的一些药理加进去的。所以火热如此之重，你用天麻钩藤饮，我认为不是太恰当的，还用温热的药物、温性的药物、温补的药物是不恰当的。 其实中医现在很多问题出在加减上，一加减没谱了。那些大方子、贵方子、几十味药的方子怎么来的？刚才尚老（尚德俊）讲的外科当中的围药，它是外科一个治疗方法，治疗外科一些脓肿的方法，你内科也围药肯定不合适，一围就乱套了。这个时候用什么去治疗比较合适？从六经辩证角度，这个地方很明显，少阳阳明合病。大柴胡汤加生石膏，里面还有大黄，清泻结合，釜底抽薪，可能比这个天麻钩藤饮更好更对症。 这里我举一个经方大师胡希恕先生，上世纪八十年代已经去世了。大家学《伤寒》也知道一个刘渡舟先生。其实刘渡舟先生、胡希恕先生他们都是齐名的，都是研究《伤寒》非常有造诣的大家。
下面再从方证对应的角度，看看有这些表现跟开的方子之间契合度到底怎么样。比如痰热腑实，风痰上扰这一型。病人首先表现半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木等中风病了，然后病人出现腹胀便干、便秘、头晕目眩、咯痰或痰多、舌苔黄腻、脉弦滑等等这些。这是痰热的表现，治疗以化痰通腑星蒌承气汤。星蒌承气汤是比较有名的验方，大黄、芒硝、胆星、全蒌那几味药。从方证对应的角度看，有这些表现用星蒌承气汤怎么样呢？行不行？当然你也可以说行，但我认为不是太恰当。方子是好方子，但是单纯一个星蒌承气汤用在这个地方，从方证对应的角度来看，不是完全合适。为什么？他有腹胀、便秘的情况，有气的一方面，舌红、苔黄腻，有痰热，内瘀，腑气不通，这个时候我如果开个小承气汤合小陷胸汤可能比这个要好。既有行气的，也有泻下的，也有清热化痰的。 比如还有一型，痰湿蒙塞心神。病人素体阳虚，湿痰内蕴、发病神昏、半身不遂偏瘫的表现，瘫软不温，四肢逆冷，面白唇暗。大家都是临床经验非常丰富的同志了，一个中风偏瘫的病人，一个脑血管病的病人，如果病到这份上，昏迷了，手脚都凉了，痰在嗓子眼里，这个病人肯定下病重了。并且这个病人是素体阳虚的，治法，温阳化痰。但是用的方子是涤痰汤。涤痰汤是干什么的？由什么药组成的？半夏、陈皮、茯苓还有胆南星、竹茹。胆南星、竹茹干什么的？清化痰热的。阳气素虚、痰湿内蕴，病情危重到了这个份上，你想想去清化痰热行不行？它显然是不合适的。你还去开窍醒神行不行？还要用苏合香丸行不行？这是温药，散的，就这么一点点阳气你把它散掉了行吗？不合适。这个病人阳虚是根本的，阳气大虚，下一步就是元气败脱了。这个治疗肯定是温阳，附子理中汤加外台茯苓饮才行。 有一个说法，静脉滴注中药注射剂，痰蒙清窍点滴醒脑净注射液。这个药怎么来的？有的介绍是安宫牛黄简化来的。因为制剂工艺的需要，那么多药太复杂了，精简简化来的。它的作用是清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。清热解毒的药，通过清热解毒、凉血活血然后开窍。这个痰蒙清窍就是刚才我说的痰湿蒙塞心神，像上一个证型，阳气大虚、湿痰内盛，下一步阳气马上就脱了，你还在这个地方点滴醒脑净注射液行不行？我曾经到一个西医院ICU去会诊一个病人，这个病人是老年女性乳腺肿瘤，手术很成功，非常不幸的是手术以后由于全麻，呼吸机拔管拔早了，她没有自主呼吸，病人后面成了植物人。让我们去看，我一看这个病人身体比较弱比较瘦，发着低烧，大便一天很多次，便溏，医嘱醒脑净注射液一天两次。这肯定不合适。从中医来讲，虽然低烧，但病人这么差，体质这么弱，那么瘦，拉稀这么多次，肯定是阳气大虚。我说赶快把醒脑净停掉，开了附子理中这些药。后面再去看不拉了，体温也下来了。所以没有中医温阳，没有附子理中肯定不会有这么好的改善。西医认为只要有意识障碍的就用醒脑净，所以从中医的方证对应来讲绝对是不对的。 方证不能对应疗效能好吗？尽管我们现在中风病的治疗有很多常规，临床应用感觉怎么样？说不清楚。尽管中医这些症候分型我认为很科学，经过大量的病例研究最后把它弄成几型，投入了很多，花费了很多心血，为中医的证候规范化做出了贡献，但临床应用并不理想，问题出在哪里？我看关键的地方是：分型是研究了，但每个型跟方剂之间的匹配没有研究，问题的关键就出在方证不能对应上。所以我们对中风治疗的现状是不满意的，我们应该另想办法，在方证对应上多做些工作。 经方VS少阳阳明合病仲景先生给我们留下了《伤寒金匮》这样不朽的巨著，所以我们从经方的角度看看治疗中风到底怎么样。为什么产生这个想法？一是我们临床实践体会。 2008年四川地震时，我在灾区治疗了一个女病人，这个病人脑出血以后遗留偏瘫两个月了，靠扶着才能走路。当时我给她开了柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗神经疾患的，非常常用的一个方子。为什么开这个方？因为这个病人性情急躁易怒，我就冲着她这个情绪。当时我也考虑她半身活动不利，也是有一点儿不能转侧就开这个方子。开这个方子出乎意料，疗效非常好。她服药5剂后，原来扶着才行，现在自己能走一百米，又吃了十几副药，原来在家生活肯定是不能完全自理，结果能上市场买菜。 按理说一般中风病疗效没有这么好，我就有这个印象。经方治疗中风病疗效这么好吗？咱们都是临床大夫，每个人都会讲出自己非常得意的病例，可以说是奇效。但是关键这个奇效，再来一个病人能不能重复？再来一个偏瘫的我还能去吃十几副药让原来不能走的现在到处跑？这个事恐怕麻烦。中风病有点儿特殊，毕竟是脑子里实实在在的神经损伤了，你要想疗效那么显著，有时候真是困难。这个病恢复期都半年，得的快恢复慢。所以这个病人不错，这个病例疗效不错，我就想再来这样的病人怎么办？有没有什么规律性的东西？我们需要研究。不但自己需要总结，也得需要告诉别人，用经方治疗这类的病怎么治疗，有什么规律。现在咱们受西医的影响，中医都分科了。其实中医全科特征是非常明显的，那些不从事神经科的，他们中风病怎么治？所以我们就想研究研究中风的规律，经方治疗中风病的规律。 怎么研究的？首先文献研究，看看前人是怎么弄的，专家有什么经验。再一个临床实践一下等等。我们通过文献研究，把那些古代的、近代的以及现代的中医文献，经方治疗中风急性期，划个范围，弄了145篇文章。然后用一个软件，做了方子应用的频次统计，结果这里面让人感到印象深刻的，就是用大承气汤、桃核承气汤、涤痰汤这种泻的，清泻的、泻下的，化淤通腑泻下的比较多。这是文献研究。 后面就是我们自己的临床实践。我们怎么办的呢？合方。一般来说经方的方子都很小，经方二百多个方子，真正八味以上的很少，大部分都在五六味左右。临床应对非常复杂的疾病的时候，一个方子不够用就合方，两个方三个方甚至四个方子合起来应用，这样的目的就是为了更好地方证对应。为什么合那个方子？就是因为他有那个方子的表现，加上那个方子才行，是这样来应对疾病的复杂性。所以我们一开始是采取合方的办法，比如大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证、四逆散合当归芍药散方证等等。后面感觉太机械呆板了。原来我们分型都是大柴胡合桂枝茯苓丸，一查房发现这个病人没有大柴胡汤的表现，用小柴胡汤更合适，是不是小柴胡汤合桂枝茯苓丸？但分型里面没有小柴胡汤合桂茯苓丸。后面我们干脆把它打乱了，随机组合，把人为的这些分型制约打乱，干脆把它分散开。当时我列了这么个东西，左边是常用的治疗中风病的经方，根据临床经验或者其他人的经验，应用的频率从高到低，应该右侧这个顺序是最常用的方法，临床随便组合运用。感觉非常好，更便于临床操作。 因为牵扯医院等级评审，绩效考核，还有牵扯到临床路径诊疗规范落实的问题，你不照着办不行，要扣分的。有专家说在基层医院，因为诊疗规范临床路径落实，不照着那个办的扣分的基本上没有，都是老老实实严格的按照这个标准，你想扣分扣不了，你怎么写的就怎么弄。有点儿自己想法的，想搞点儿创新的反而扣分了。我们就面临这个问题。因为我们搞经方学习应用，我们都用经方治疗分型不行，领导那里也不好交代。我们万般无奈请教专家，后来分型还是按照国家要求的分，但是下面的方子换了经方，这样既解决了检查的要求，也能按照我们自己的思路把经方的应用加进去了。 我们做了临床研究。还是围绕规律，因为经方治疗中风病到底是什么规律，目前没有这样的研究。所以我们一年内的时间在西医院的神经内科专门观察了中风病急性期的300例病人，整整做了一年。从症候学的角度，从经方的角度分析看看。从表现上来看，大便三日未行的、大便干的占的比例很多，加起来70多一点。包括前面我讲的一百多篇文献里面的，给我们印象非常深刻的就是大便不通，通腑泻下法的应用，这个是一样的。300例病人里面，大便三日未行的、大便干的占很多的病人，这是症候分布的一个特征。 再就是从六经辩证分型来看，哪些证型比较多？中风病这些表现里面我们分分类，属于哪一经的比较多？我们看了看，少阳阳明合病的35.7%，300例病人里面，107例就是少阳阳明合病的，这是经方里面从六经去观察疾病的时候非常常见的一个状态。我现在所讲的合病既包括并病也包括合病，有时候临床也很难分清楚，分清楚意义也不大。少阳阳明合病的很多，1/3还要多，再就是少阳病，再就是少阳阳明太阴合病，再就是少阳太阴合病等等，围绕着少阳的很多的。 治疗的方子，六经证型有的，常用的经方是什么东西？从高到低常见的证型，最常用的方子就是大柴胡汤，再一个四逆散等等。总的研究情况，就是300例患者出现89个方证，大约20%的方证有大柴胡汤，从高到底这么分布。 研究的内容是比较多的，我仅仅是把结论告诉大家。首先第一个结论，感觉中风病急性期如果从六经角度看的话，每个经都可以看到，只不过多少而已。最常见的是少阳阳明的表现。我们很多同志都是科班出身，《伤寒》都学过，太阳病在印象中都是表证。中风病人的表证，我按照六经辩证的标准，如果这个病人怕风、脖子发僵，那就把你划为太阳病；很多病人看着挺壮，舌红苔腻、拉稀、大便溏，那就有太阴。 再一个，急性期合病多见。300例病人里面，198例合病，占66%，2/3都是以合病的状态出现的。表明中风病患者病情复杂，发病率比较高，病情危害严重，不容易治疗，这是第一位的。因为病情复杂，很难单纯的一个病变，不是没有，少，更多的是以合病的。但是合病总得有个主次之分，你说少阳阳明合病，少阳阳明之间划等号了吗？肯定不是的，肯定是一个为主。也许有那种两个都比较明显，但是更多时候一个为主一个为辅这么个状态。 再一个合病的形式。阳经阳经可以合病，阳经阴经完全可以合病，有两个合病的，三个甚至四个都有合病的。既然合病是非常多的，用经方治疗中风病的时候，因为一合病就需要用合方治疗，就得两个甚至两个以上的方子加起来，但是因为它是有主次之分的合病，所以具体用方的时候也得有主次之分。假设这个人是少阳阳明合病，现在以少阳为主，那我开个治疗少阳的方子，那阳明怎么办？是不是阳明一定加个白虎汤？不一定，我加四逆散。如果病人仅仅是口苦比较明显，我加个生石膏也可以，不一定把白虎汤全部合上。所以合病有主次之分，合方的时候也有主次之分，这点我们是需要明确的。 从六经去看中风病，少阳阳明合病比较多见。现代医学认为中风绝对不是孤零零的东西，他是长期的高血压、糖尿病、血管损伤等等因素最后发展到这么个结果的。从中医的角度看也是这样的，经常是性情急躁、闷闷不乐、口苦口干、气机不畅这些表现的，归到六经，少阳郁热就这么个状态。发病之后升降逆乱，大便不通，本来平常也许有便秘，中风的时候更厉害了，也许平常没有便秘，中风以后出现便秘了，形成少阳阳明这么一个状态。所以少阳阳明合病是中风以后常见的状态。 这么多年，中医治疗中风病非常重要的一个成绩就是中风病腑证。中风病腑证在急性期文献里很多了，145篇里面大承气27篇，我们300例病人急性期大便三日未行者达120例，占40%。但是在这300例里面，单纯阳明者22例，实际上大便不通的腑证更多表现是少阳阳明合病的状态。 原来一直这么学，也没有什么深思，经方这方面介入学习也不是太多，不是太懂。只知道通腑泻下，中风病腑证就是阳明，就划等号了。学了经方以后我觉得认识更清楚了，中风病腑证绝对不是光阳明的问题，它是一个少阳阳明合病的状态。你不能光把它归为阳明，它一定是有少阳的方面，你光去盯着阳明是不准确的，治疗要用大柴胡汤和解少阳，清泻阳明才行。再一个治疗中风病辩证的时候，经方特别强调方证对应。有时候中风病人确确实实就是一个偏瘫，你看他其它的表现好象没有。我是通过其它的表现来分辨寒热虚实分证用药，这个病人能吃能喝大便也通，情绪也很好，中风了他挺乐观。这个开方真不好开。我们需要很好的刨根问底，问病人方方面面的病史，这个病人到底存在什么样的问题。比如原来容易不容易生气？原来是不是有少阳的问题？尽管现在好象是表现的不生气，一般来讲这个病人本来是箭步如飞，突然偏瘫失语了，他能高兴吗？为什么中风以后情感障碍高发，或抑郁或焦虑。少阳是主因，从六经辩证这个角度，柴胡类方应该是解决情感障碍方面比较重要的选择。 活血化瘀/中风病与续命汤中医的很多重要的病理因素，比如中风病，痰到底是如何去分辨的？怎么体现出来？有什么表现你才用化痰药？中风里面一些表现有特殊性，比如有些中风病人有吞咽困难，这意味着口水弄不好会呛着，咽部的清理能力下降，喉中有痰，这个情况算不算是痰浊的表现？正常嘴巴口水应该兜住，病人面瘫了，一张嘴口水流下来了，这个算不算痰浊的表现？我认为这个恐怕不是，这仅仅是表象的。那怎么分辨？真正是咯痰比较多、舌苔比较厚才算是痰浊表现。我为什么讲这个问题？这是直接牵扯到我们用药的，这是需要我们去思考的。 再就是瘀血。现在是无病不化痰、无病不活血，活血化瘀得到了非常广泛的应用。不活血化瘀行吗？特别是脑血栓了。脑出血也是瘀血，那也得活血化瘀，所以活血化瘀是滥用的状态。从中医角度讲到底活血化瘀怎么用？你有瘀血，但是你能形成血瘀症吗？我们中医的理念一定不是盯着去看微观的内在的病理变化。几千年前我们祖先发明中医理论体系的时候，是非常科学的。两千年前儒家学说里面就提出了大同世界的构想，那个时候人文方面的思考、他的理想、他的社会的架构一点都不比我们今天落后，只不过技术手段达不到。中医是一样的，尽管科学的思维有了，技术的手段不行，没有显微镜，没有什么更深入的观察，所以独辟蹊径：不管你是从哪里来，我就看看你现在是什么，从表现来判断虚实。所以你不要说中医过时。只要地上还长草药，中医就不会过时。中医这个思维这个理论体系跟西医是完全不一样的。所以临床活血化瘀到底怎么用，有瘀血不等于出现血瘀症，没有瘀血表现的时候，你这个活血化瘀药能用吗？甚至我在想这个事情，脚丫子上可能有瘀血的征象跟脑子有关系吗？你就活血化瘀？这个问题怎么回答怎么考虑？起码我感觉到活血化瘀不能滥用，没有中医所谓的瘀血征象的时候不能乱用。因为现在活血化瘀获得了全国的科学技术的大奖，当然是大家非常努力也非常积极的结果，非常有正能量的影响。但是我想任何一个事情都有它的正作用副作用，你过度的滥用是不行的。 今天国医大师给我们原则性的一些点拨、一些启示，我的内容主要是病例讨论的，我举个中风病发热，这是非常常见的。 这个老太太突然中风昏迷了，比较重，住到三级医院ICU去了。老发烧，后面不烧了赶快出院，就到我们这里继续康复治疗。我们的一个经验，这些发烧的病人一旦三级ICU住过的，出来就不好治了，因为抗生素用的太多了。现在抗生素级别肯定到头了，有些抗生素的名字你都没听说过，到你这儿再发烧就不好给她治了。结果病人来了以后住上一天，第二天又发烧了。中医辨证论治也是经方，小陷胸加石膏汤，小柴胡加生石膏，有一定效果，但不是特别理想，结果还没彻底解决这个事情。可能有的同志对治疗发热很有经验，你这个柴胡是不是用的不到量？一般发烧柴胡的量得大才行，24克、30克，你是不是用了10克？不是，我们用了30克。石膏是不是量不够？我们石膏用了100克，结果还没有彻底解决。现在这个病人还是意识不清、昏睡、发烧，还有点儿盗汗。其实盗汗有时候经常里面有热，一清热就不盗汗了，不要总认为是阴虚。然后口干舌燥，又发烧，再就是便溏，你怎么治？我们从六经角度辩治，阳明太阴合病，然后开了白虎汤合四逆汤。第二天体温下降了，第三天恢复正常，然后顺利出院了，一周后随访未再发热，大便正常。所以阳明太阴合病，太阴一定要很好重视。我们在治疗这些病的时候，附子理中汤、四逆汤。你得把太阴护住，在这个基础上，如果阳明有热的，加点儿清热的、解毒的、化痰的等等处理才行。要不然是不行的，标本的问题，太阴是个本。 再通过一个病例谈谈中医治疗中风切入点的问题。这个病人，男，36岁，三年前高血压脑出血。做了手术命是留下了，留下了严重的偏瘫。病人是个大胖子，体重约150公斤。他们推着轮椅来，一般轮椅根本不行的，打车没人拉。他的偏瘫很重了，尿频，两个表现，一个是尿等待，一等待十多分钟，因为他太胖了，够不着，必须别人帮忙，一等十几分钟，然后给他开了活血利尿通络的，现在一分钟没问题，他觉得很好了比较满意。还有就是他晚上小便次数太频繁了，应该怎么治疗？面对一个偏瘫比较重的病人，中医治疗怎么办？一种选择，我开个方子治疗偏瘫，行不行？我们需要考虑。社会发展到今天，时代变了，中西医医学体系都是同时存在的，我们也有我们的长处，我们学西医知识并不是让我们用西药去治病。学西医能解决什么问题？判断疾病的走势愈后有时候我觉得比中医强。比如一个运动神经元病（渐冻症），这个病全世界都没有什么办法，你就不要讲你能解决。西医的一些病理的改变、疾病的发展规律、疾病的走势、愈后比中医的认识是清楚的。所以了解西医有利于解释病情，有利于判断愈后。中风也是一样的。初期中风我们不做CT不能开方子吗？没问题。我是根据你外在的表象，不管你是出血还是缺血，除此之外对我们开中药还有什么指导作用？还有一个问题，中风分期的，急性期、恢复期、后遗症期。急性期一般两周之内，如果有意识障碍的一般一个月之内，恢复期半年之内，半年之后就是后遗症期。中风病半年之后说它是后遗症期，有人有不同的看法，特别康复界。康复界说一年之后才是后遗症，还有的专家说两年之后是后遗症。但是你要知道，中风病后遗症概念半年是怎么来的，它是根据统计学的概念来的，因为绝大部分病人就这样定型了。中风病后遗症期你的主要任务是预防复发。这个病人三年了，偏瘫很重，你说来就想给他治疗偏瘫，那是让你失望的。病人家属对你的要求并不高，比如你如果把他的尿频问题解决了就非常好的。这个病人吃中药后夜尿2到3次，他妈妈非常高兴，病人好她也好，于是就继续吃。之所以病人及家属比较满意，就是因为我们的中医治疗切入点选择的比较好。 最后是续命汤这个方子，到底在中风病中怎么应用？大家都知道，唐宋以前是外风学说，经络不通了，中风偏瘫了，是这么个理念；唐宋以后逐渐讲的是内风学说，内在的风，这是中风病从病因学角度来讲的分水岭。但是是不是到今天，这个外风学说就没有了呢？不是的。原来好象是内风学说就是内风学说，对外风没有太多的一些想法。唐宋以前那么多年老是外风学说，为什么后边又转成内风学说了呢？如果按照外风学说治疗，疗效非常好的话，不至于想改革。就是因为前面治疗的效果不是太好，可能想到还有没有其他的因素，光按照外风治疗效果不好，再从内风的角度治治，这种情况。 为什么现在又重新提出外风这件事情？就是因为扶阳派的兴起。 我也曾经追随过扶阳派一段时间，附子有时候开到100多克。现在我基本不那么开了，因为我认为把附子用于真正的阳虚病人，远比大剂量要重要。当然我不是否定量效关系。量效关系肯定有，有些附子30克可能明显有效了，这种效果肯定是有的，你不要盲目追求大剂量。去外风是温的药物、温散的药物、扶阳的药物，附子之类的。 再就是经方热的兴起。大家知道现在中医界经方是比较热的，从南到北，从国内到国外，中医开会，只要是经方会，人气是比较旺的，经常是坐无虚席的。经常搞一些经方的学术活动，大家感觉非常好，跟目前的诊疗模式不一样，耳目一新，简单易学并且规范。它有若干的特色特点，非常好。一些老外也来学习经方，像八国联军一样，好几个国家的凑成块。我就问他们你们感觉经方怎么样？他们说我们万里迢迢的跑来这就说明问题了，不好能来吗？回答挺好的。 因为经方《金匮》里面有这个续命汤，治疗外风的，讲得挺好，是不是也弄弄？到底续命汤如何应用？这是很大的问题，必须得回答。要想回答这个问题，首先要弄清中风的这个“风”讲的什么意思？ 中风的“风”是什么意思？我想第一个讲的是病势，发病急，变化快；二讲的是病因角度。内风不用讨论，眩晕、震颤、抽搐等等都是内风。外风有没有这个情况，能不能完全排除这个因素？我想是不能排除的。 刚才讲了天人相应的，人在天地之间不可能不受气候变化的影响。中风病发病，每年冬天的时候是一个高峰，这是不容否认的事实。为什么出现高峰？就是因为寒冷。气候变化，特别寒流来的时候气温骤降，24小时内降了10度。西伯利亚的寒流来了，中风病人多了，受气候变化的影响。寒流什么意思？跟病人风寒有关系。你可能感到这没有关系，都是内风，但是你不能否认外风是诱发因素。 前两天我看到一个比较大的科研项目，其中提到人工寒潮。原来都是冰柜里面零下多少度，现在人工气候箱比较高级，看看老鼠在里边脑血栓发病到底怎么样，研究这个东西。寒流对中风发病确实有影响，不能排除。续命汤治疗中风病到底怎么用？行不行？现在国内一些名家用这个方子治疗中风病，治疗神经系统疾患是非常不错的。一个是早的时候四川的名医江尔逊先生用续命汤治疗急性的脊髓炎，格林巴利，治疗效果好。现在我们中医一般的大病重病很难接触到了，都跑西医那个地方去了。大剂量免疫球蛋白、激素冲击这些疗法，花费不菲，病人恢复也并不是都那么好，那么快，甚至有些送命的情况。但是人家用续命汤治疗格林巴利疗效非常好，几副药就解决问题了。还有广东黄仕沛老先生也是临床非常不错的，善用经方的一个先生。他经常用续命汤这类的方子治疗神经系统炎症，脊髓炎、格林巴利。河南的毛进军先生，用续命汤治疗脑血管病也不错。他认为中风偏瘫属于表，肢体不能动了，不管你西医怎么认识，从中医的角度皮肤就是在表，脉络不通，就用续命汤之类的去治疗，疗效是不错的。我们临床用续命汤治疗中风如何应用？我认为还得本着经方治疗的原则。如果没有太阳的表现，你用这个方子能行吗。续命汤如何组成的？麻黄汤发表，加生石膏清热，人参、干姜宜气温阳的，加当归、川芎九味药。我们敢去用这个方子，因为这里面不光是麻黄汤发表，还有石膏清热的，还有扶正、养血的，组成是比较全面的。有的同志说干脆把续命汤作为一个治疗偏瘫的对症方，这肯定不行的，这肯定违背了经方治病，方证对应的原则。续命汤大家可以探讨，并不一定因为它有麻黄汤你感觉这个方子不敢用，它里面还有清热的石膏，同时里面有扶正的。你可以体会一下，你关注一下广东黄仕沛、河南毛进军二位先生用这个方子的经验，可能对你是有所启发的。 最后总结一下。今天我讲的题目是经方治疗中风病，为什么提出这个问题？就是因为现在中医界治疗中风的这些方法、这些诊疗规范存在着诸多的问题，最突出的问题就是方证不能相应，在方证对应这块有缺陷。方证对应不好疗效也就不好，所以我们另辟蹊径，从经方角度提出问题。 经方治疗中风病，我们特别关注的就是规律性的东西。也许你没用经方治疗过中风病，但我通过研究告诉你经方治疗中风病到底什么规律。从方证表现上，就是中风病急性期，太阳、少阳、阳明、少阴、太阴、厥阴，六经都可以见到。哪些最常见？少阳、阳明最常见。并且这么多的方子里面最常见的是合病，因为病情复杂，几个经的病变同时出现，就是合病，其中少阳阳明合病是最为常见的，治疗的时候大柴胡汤方证、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证是中风病急性期最常用的方子。换句话说，讲了半天你可能不知道我讲的是经方治疗中风病到底怎么弄，当面对一个中风病人时，如果你拿不准开什么经方的时候，就开大柴胡汤或大柴胡汤合桂茯苓丸这两个方，可能就行，契合度还是比较高的。当然这是没办法的办法，不是说你不分青红皂白开这个方子，最起码你得了解这个方子是常用的。所以经方治疗中风病到底怎么治，还得上一个层次，必须得了解整个经方体系，按照六经八纲方证对应这个路子治疗才行。■ ▼ 关于“国医大师临床经验传承和研习班” 为提升中医师的临床水平，推动解决各区域中医发展水平不均衡问题，落实国家中医药管理局重点专科建设工作，2015年，中国中医药报社利用媒体平台优势，资源整合平台优势，以省、自治区、直辖市为单元，邀请国医大师和中医临床专家，围绕专科专病的“辨证枢要、典型医案和方药心得”，介绍和分享临床经验，搭建名家经验大规模、大范围传承的平台。现已邀请了禤国维、李士懋、张灿玾、尚德俊、刘敏如、张琪、张学文、李振华、唐祖宣（按授课时间先后顺序）等国医大师及其弟子、相关领域顶级专家共60余位授课导师，举办了多次传承班，培训了逾3000名主任医师。 本文为院长在线原创，版权归院长在线及演讲者共同所有，欢迎分享，转载请联系我们。 院长在线：中医平台，健康中国。 ▼▼▼ |
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