師傅以身試藥的發現 20
——痰病重症
診斷現場
女患，51歲，1990年7月22日初診。
患者行膽囊切除術後7天，因不慎受涼，並發肺部感染，畏寒高熱，咳嗽氣緊，嗆咳，痰濁壅盛。
西醫診斷：支氣管肺炎(理化檢查從略)。經輸液、抗感染和對症治療，並配服麻杏石甘
湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊、嗆咳，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會診。
刻診：體溫37．8℃，胸悶氣緊，嗆咳，喉中痰鳴，痰濁稠厚膠粘，量多，頻頻咯吐，旋吐旋生；口渴思冷飲，舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數不任重按。
辨證論治
[老師]在肺系痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見的，本例為腹部外科手術後並發肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發展的某—階段，也可能出現痰熱壅肺、肺燥津傷之證。
此證的主要症狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘，咯吐不盡，口乾思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，凶危立見。
救冶這種病症必須使用豁痰丸，其他方藥無濟於事；這是江爾遜老中醫的獨到經驗。
此為痰熱壅肺，肺燥津傷之證。
治宜清熱豁痰，潤燥生津。
用唐宗海《血證論》所載豁痰丸：
當歸10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麥冬15g，枳殼10g，杏仁10g，瓜蔞仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鮮竹瀝300ml(分3次兌入藥汁中)。3劑。
二診：服1劑，喉中稠厚膠粘之痰濁明顯減少；服完3劑，痰鳴聲已止，胸悶氣緊、嗆咳顯著減輕，體溫正常；僅偶爾咳嗽，咳出少量粘痰，胸脅隱痛，舌偏紅，苔薄黃，脈稍數不任重按。
此為痰熱未盡，肺絡失和，治宜清熱化痰，肅肺和絡。
用千金葦莖湯加味：
生苡仁20g，冬瓜仁20g，蘆根30g，桃仁5g，北沙參15g，杏仁10g，郁金10g，絲瓜絡15g。
上方服5劑，諸症若失。惟精神、體力、飲食稍差，改用六和湯合沙參麥冬善後。
思辨解惑
[學生甲]我治療這種病證，按常規使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱獨闢蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。
[老師]江老認為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤燥生津，且要配伍得當，才能奏卓效。
但臨床常用的—些清熱化痰方藥，並無潤燥生津之功，且因大多配有苦寒洩熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。
而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤燥生津而不滯痰。本方藥物組成看似雜亂，實則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結；當歸、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈；知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤燥、養陰生津；尤妙在配用鮮竹瀝來蕩滌痰熱的窠臼，開通痰濁的壅塞，功專效宏。
[學生乙]既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應當避免使用甘溫和淡滲的藥物。但豁痰丸方中就有甘溫的當歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。
[老師]據《神農本草經》記載，當歸「主咳逆上氣」，即有止咳平喘之功。這一功效，醫者多有所忽視。至於當歸性味苦溫，是否就絕對不可用於熱證或陰傷之證呢?不見得。比如癆瘵—『病，乃癆蟲蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月淫有「癆瘵主乎陰虛」之說；但至今流傳於民間的—首治療肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當歸。《本草備要》又說當歸能「潤燥滑腸」，雖則性溫，但與大隊滋陰潤燥藥物為伍，可以「去性取用」，而更增其潤燥滑腸之力。肺與大腸相表裡，腸道滑潤通暢，必有助於肺氣的肅降。我想，當歸止咳平喘之功，或緣於此。
至於茯苓，《本草備要》謂其「色白入肺，瀉熱而通膀胱」，「瀉心下結痛，寒熱煩滿，口焦舌干，咳嗽嘔噦，膈中痰水……生津止渴」。而在大隊滋陰潤燥藥物中配伍茯苓，可以避免滋膩礙運之弊。
[學生丙]老師說此證的危像是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎?
[老師]江老曾用本方搶救過多例危證患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西醫病房會診一女患，30歲。西醫診斷：１膽道術後綜合征(阻塞性膽管炎)；２中毒性休克。經抗感染和各種對症治療，病情仍進行性加重，又並發肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻下緊急切開氣管，抽出痰濁，方免一死。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動吸痰器不斷吸之，並繼續輸液、抗感染。如是者7天，高燒不退，不時處於半昏迷狀態。
江老會診時，患者神萎嗜睡，氣管切開處仍有大量粘痰，不時嗆咳，氣緊，湯水不能下嚥，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數無力。江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝。服1劑，痰濁大大減少，且能進少許流質，遂撤除吸痰器。仍用原方加減，連服18劑，痰濁消除殆盡，痊癒出院。
[學生丁]《血證論》所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這麼多不可?
[老師]竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨家經驗，也是他在患病自療中的親身體驗。江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋復花湯而愈，不久，又受外感復發，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋復花湯亦不效。又數次更醫，皆不中竅。
病益劇，呼吸、轉側均牽掣胸部作痛，仰臥於床，不敢稍動，氣喘痰鳴，痰濁稠粘，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進，口乾欲飲，入水則嗆，勢近垂危。
他的老師陳鼎三先生說「試用豁痰丸」。因夜深無竹瀝，權用生萊菔汁代之，連服2煎，病無進退，其師亦束手。恰外地來人延請出診，其師匆匆而去。天明，江老的師兄師弟多人會診，憂心如焚，連擬數方，江老皆不首肯，且曰「本是豁痰丸證，毋事更張」。
乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗(約500ml) 。下午3時服頭煎，黃昏服二煎。至夜半，感覺痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；又服三煎，次晨諸症大減。其痰濁既未吐出，亦未瀉下，於不知不覺中逐漸消失，且知饑索食。
守方再服1劑，便可扶床走動，2日後即可出門。改用氣陰兩補方藥調理半月，身體康復如初。
這一次出入於生死存亡之間的親身經歷，用江老的話說，叫做「如魚飲水，冷暖自知」。
從此以後，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。
竹瀝何以有此卓效呢?《本草衍義》說，「竹瀝行痰，通達上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮裡膜外可行。又如癲癇狂亂，風熱發痙者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之聖劑也」。
實踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤澡生津兩擅其長，無出其右者。據江者體驗，每劑最少不能少於60ml。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時就地取材，曾用過淡竹
瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優。
最後再強調一次：豁痰丸取得卓效的關鍵是重用竹瀝。
明察疾病的各階段 21
——尿道口滲血反覆發作3年，加重2個月
診斷現場
王X X，男，35歲，1985年12月6日初診。
患者13年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經救治而血止。5年前曾復發1次。近3年來尿道口滲血復發較頻，每逢受涼、勞累及房事後，必然滲血；所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。
惟2個月前因連續熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門診治療無效，乃收住外科病房。迭經輸液、輸血、抗感染及對症治療，滲血量有所減少；又配服中藥40餘劑，滲血仍不止。
查閱其處方，多數系小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火，涼血止血；最後一方，則是用金匱腎氣丸(湯)加懷牛膝以引火歸原。
刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出(並非隨小便而下)，或點滴，或呈條索狀而下；1晝夜滲血4—6次，每次滲血約2—5ml，無痛感。
住院期間，曾經B超、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發現任何病灶，無法確診。
患者面色少華，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。
辨證論治
[學生甲]本例尿道口滲血，到底是什麼病?具體地說，應當怎樣來確立病名診斷?
[老師]中醫書上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時，尿中固然混雜有血液，但不解小便時，尿道口亦在滲血，所以不屬於尿血的範疇。
當然更不是血淋，因為血淋者必尿血，排尿時淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時無絲毫痛感。
西醫亦未能確診，因為疊經多種現代設備檢查，均未發現任何病灶。
如果非要確立病名診斷不可，權且叫做「尿道口滲血」罷。
[學生甲]本例尿道口滲血反覆發作3年，加重2個月，疊用中西藥物，仍滲血不止。從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來綜合分析，其病機顯然屬於氣虛不能攝血。
我感到難以理解的是：對於這樣明顯的證侯，前醫為什麼還要連續、持久地使用清熱、滋陰、涼血的方藥呢?
[老師]患者來我室就診時所呈現的一派氣不攝血的證侯，是不是一開始就出現了呢?大家知道，中醫學所稱的「證」，指的是疾病發展過程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質。因此，「階段」二字不容忽視。
我想，第一，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬於血熱妄行，故而前醫才使用了清熱涼血止血的方藥；
第二，問題出在使用清熱涼血止血方藥過多過久，損氣傷血，涼絡凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型；
第三，前醫已經有鑒其失，如最後一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明證。
這樣評估前醫的得失，可能較為客觀吧?
[學生甲]如果執迷不悟，繼續使用清熱涼血止血方藥，預後將如何?
[老師]氣隨血脫!
綜合分析病史、治療經過及現症，初步考慮為陰器絡脈損傷，氣不攝血。
乃試投補絡補管湯合補中益氣湯：
生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細藥汁送服)，黃芪30g，
黨參15g，白朮15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，當歸10g，陳皮10g。
服完2劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血2次，血量亦明顯減少。
適筆者外出，患者改診於一老中醫，且出示上方。老中醫認為符合他的思路，宜擊鼓再進，然須調整部分藥物：
上方去生龍骨、生牡蠣、山萸肉，加小薊30g，藕節15g，茜草15g，生地30g，囑服5劑。
但服完3劑後，滲血反而增多，乃輟服，而改診於一中西醫結合醫師。
該醫師認為尿道口滲血久不止，當是陰莖海綿體毛細血管破損，用三仁湯重加黃柏、車前草、白茅根，囑服5劑。
但服完2劑後，晝夜均滲血，夜間滲血尤多，遂不敢續服，惶惶然不可終日。
聞筆者歸，患者急來診，且詳告以上述波折。
觀其脈證，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石10g(鍛存性)，三七6g，血余炭3g。共軋細，溫開水吞服，早晚各1次。
上2方各服5劑後，尿道口滲血完全停止。
為鞏固計，囑其再服初診方10劑。爾後曾隨訪1年，尿道口滲血未復發。
思辨解惑
[學生乙]老師初診時使用補中益氣湯本已對證，為什麼還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢?
[老師]不是加用，而是合用。那4味藥，實為張錫純自擬的「補絡補管湯」。
此方原「治咳血吐血，久不愈者」。張錫純寫道，「張景岳謂：『咳嗽日久．肺口絡破，其人必咳血。』西人謂：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易愈……」
本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發：患者13年前陰部損傷，致尿道口滲血甚劇，5年前曾復發1次，近3年來復發較頻，久矣；而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡脈有所破損。
張氏謂此方能癒合肺絡、胃絡之破損，而未言其能癒合陰器絡脈之破損，但轉思均屬絡破，其機理應無二致．故不妨借鑒而試用之，以觀後效。
若單用補中益氣湯，則只能補氣攝血，不能補絡補管。其絡脈破損之處不癒合，尿道口滲血終難徹底止住。
[學生乙]這樣說來，此證的病機不是一個，而是兩個：一是絡脈破損，—是氣不攝血。
[老師]對!絡脈破損是局部病機，氣不攝血是整體病機。而善於把局部病機與整體病機結合起來做通盤考慮，應當是臨床工作者必具的基本功之一。
[學生乙]難怪刪去補絡補管湯，而加用一派涼血止血藥物之後，尿道口滲血反而增多了。
[學生丙]二診時，老師在湯藥的基礎上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收斂止血藥，不擔心留瘀為患嗎?
[老師]正是擔心留瘀為患，才加用了那3味藥，即「化血丹」。大家知道，絡脈破損日久，必有瘀血；而涼遏太過，凝澀絡脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。
故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系張錫純自擬方，原「治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血」。既然本例借用補絡補管湯可奏效，則本方亦可試用，而希冀其化陰器絡脈中之瘀血。
至於本方是否有留瘀之患，張錫純當年辨之甚詳，「世醫多謂三七為強止吐衄之藥，不可輕用，非也。蓋三七與花蕊石，同為止血之聖藥，又同為化血之聖藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈後必無他患。此愚從屢次經驗中得來，故敢確實言之。……至血余，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其補血之功則過之。以其原為人身之血所生，而能自還原化，且鍛之為炭，而又有止血之力也」。
[學生丙]從本例尿道口滲血治驗可以悟出：治療血證，選方用藥時要廣開思路，善於汲取名家的獨到經驗。
[老師]貴在恪守「用藥如用兵，機毋輕發」的古訓時，不要自縛手足，而要抓住機會，及時開展臨床驗證，從而擴大高效方藥的使用範圍。
[學生丁]我附帶提一個問題：補絡補管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者?
[老師]我曾用補絡補管湯合玉女煎加味，治療過幾例頑固性的支氣管擴張咯血，療效很好。治吐血療效如何，尚不知道。
順則凡，逆則仙的真諦 22
——陽痿1年
診斷現場
某男，35歲，1986年3月16日初診。
1年前出差甫歸，勉力入房，陽事舉而不堅，自忖為勞累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞。
遂自購男寶、雄獅丸等服用1個月，不效，乃就醫。
醫初診為腎虛，用右歸丸加減10餘劑乏效；
更醫診為氣虛挾肝郁，用補中益氣湯合消遙散加減10餘劑，稍見起色。
但患者求治心切，經人介紹求治於一個體醫。耗資近千元，服藥近半年(藥物不詳)，臨房仍舉而不堅，有時甚至完全不舉。反觀個體醫門前「祖傳秘方專治男子性功能障礙療效100％」的巨幅廣告和診室內掛滿「妙手回春華佗再世」之類的錦旗，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之症。其妻亦惶懼，特陪伴同來。
刻診：神情抑鬱，腰骶酸痛，胸脅時有不適感，舌正，脈弦細。
辨證論治
[學生甲]歷代醫家論治陽痿，大多注重於精氣的虛損，明代張景岳更明確地以腎陽虛衰立論，「凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳」。
但本例陽痿患者久服溫腎壯陽方藥不效，說明不是火衰；而服補氣疏肝方藥稍見起色，則說明挾有肝郁。
那麼，臨床上怎樣診斷肝郁陽痿呢?
[老師]陽痿患者若無明顯的腎虛證征，亦無明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證征時，若能詳詢其家庭及個人生活史、婚姻史特別是性經歷，再參驗其兼症與舌脈，一般不難診斷其是否屬於肝郁或挾有肝郁。
如本例患者，初因出差勞累，勉力入房，陽事舉而不堅時，本應休養數日，恢復元氣。但患者不善攝生，缺乏性知識，加以其妻埋怨，情懷因之失暢，這就是肝郁的起因。
爾後久治乏效，長期憂心仲仲，神情更為抑鬱，胸脅時有不適，其舌正，脈弦細，非肝郁而何?
至於腰骶酸痛，則是肝郁及腎，腎氣虛而窒塞之象。
由於屬於復合病機，所以使用了舒肝郁、開腎窒、補腎虛這樣一種復合治法。
考慮為肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞。
借用《傅青主女科》定經湯加減：
菟絲子30g(酒炒)，白芍30g(酒炒)，當歸30g(酒洗)，熟地15g，廣巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳殼10g，生甘草5g，蜈蚣1條(長8cm左右，不去頭足，烘脆軋細吞服)。
疏方畢，又為之詳析其病因病理及制方依據，許其可治；並著意囑托其妻積極配合治療，勿因見效慢而責備對方。
效果：服藥3劑後，臨房陽事舉而稍堅。
效不更方，原方6劑，微火烘脆軋為細末，每次吞服10g，1日3次。
連服1個月後，康復如初。半年後因它病來診，言陽痿愈後一直未復發。
[學生乙]我認為老師考慮的重點是肝郁，這是古人治療本病時有所忽視的。但觀照現代中醫高校教材將陽痿的病因病機概括為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注4種，亦恰恰遺漏了肝郁。
[老師]陽痿可以從肝論治，源於《內經》「肝足厥陰之脈……循股入毛中，過陰器」。張景岳謂肝者「絡諸筋而一之，以成健運之用」。男子陰器屬筋，故亦為肝所主。
不過，對於肝郁所致陽痿的證因脈治，明代以前的醫家似有所忽視。而清代沈金鰲精於問診，故能道破此中隱秘，「又有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑鬱傷肝，肝木不能條達，亦致陰痿(即陽痿——筆者)不起」。
近年來從肝郁以及血瘀、痰瘀等論治陽痿取得顯著療效的臨床報道越來越多，確實值得反思。為什麼呢?大家知道，陽痿患者喜用溫腎壯陽藥，且因求治心切而搜奇覓珍的風氣， 自古而然。有用「春藥」即淫藥以興陽者，催情動欲，一時之快雖佳，傷精敗血，久遠之禍斯大。
醫者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗腎等珍稀藥物以療陽痿者。然而陽痿的病因病機，絕非腎陽虛衰之一端；何況腎陽虛衰之治法，前賢早有「善補陽者，當於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮」的明訓!
[學生甲]肝郁引起的陽痿是否比較常見?
[老師]從我積累的臨床驗案來看，肝郁所佔的比例確實不小。遺憾的是，我國醫學界對性醫學的現代研究起步較晚，因而可資參考的資料較少。僅據吳階平等編譯的《性醫學》(科學技術文獻出版社1983年版)介紹，「男性性功能障礙最常見的是陽痿。根據病因，陽痿可為器質性與精神性兩大類，其中後者佔多數，約占85％～90％。我認為西醫所稱的「精神性陽痿」，大多屬於中醫「肝郁陽痿」的範疇。
[學生甲]老師診斷為「肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞」這樣一種復合病機，借用定經湯加減，近期療效尚滿意。這就說明：臨證時不可先有成見在胸，而應廣開思路，突破思維定勢。不過，老師提到的 「開腎窒」是否有標新立異之嫌?
[老師]傅青主治療婦人經水先後無定期便使用此法，其論說頗超妙，「肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宜，前後之或斷或續，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣鬱而腎氣不應，未必至於如此。殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也……」。
你看，我哪裡是標新立異，只不過是擇善而從，移花接木罷了。
值得指出的是，傅青主在揭示肝郁與腎郁的內在聯繫時，似乎遺漏了腎虛。然而觀其依法創製的「定經湯」(菟絲子30g，白芍30g，當歸30g，大熟地15g，山藥15g， 白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1．5g)，實為逍遙散去白朮、薄荷、生薑、甘草，加菟絲子、熟地、山藥、芥穗，即添加且重用補腎填精之品。
由此而論，傅氏論說遺漏之處尚應補上：經水出於腎，腎精充盈乃經定之本，故在舒肝郁開腎窒的同時，必須補腎填精。
我們在借用傅氏的定經湯來治療肝郁陽痿時，更須補足這一層固有涵義。
[學生丙]老師的意思是：肝郁陽痿者必挾腎虛?
[老師]「必挾」似太絕對，改為「多挾」可矣。大家知道，腎者「作強之官，技巧出焉」。若其人腎精充足，腎氣必旺，自能「作強」；縱因肝郁而產生一時性的陽痿，一旦事過境遷之後，又可能恢復常態。
惟腎精本虛或寓有潛在「虛根」之人，復罹肝郁之苦而產生經常性的陽痿，才屬於病態。所以治療肝郁陽痿，在大多數情況下，除了舒肝解郁之外，還必須結合補腎填精，才是正治之法。
[學生乙]若確係單純肝郁陽痿，當以何方治之?
[老師]時賢習用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。
[學生丙]本例用定經湯加減中，亦加用蜈蚣1條，有何意義?
[老師]近人陳玉梅創製「亢痿靈」(蜈蚣、當歸、白芍、甘草)治療陽痿，方中主藥便是蜈蚣。經我臨床驗證，有效率較高。
實際上，本例所用的定經湯加減，方中便寓有「亢痿靈」在內。而陳氏之重用蜈蚣治療陽痿，則是借鑒近代名醫張錫純。張氏曾贊蜈蚣「走竄力最速，內而臟腑外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之」。
陳氏借之以開肝經氣血之鬱閉，而速收振痿扶軟之功，堪稱善於借鑒者。
[學生乙]我還有一點疑問：治療肝郁陽痿，可資借鑒的古方今方一定不少，而老師借鑒的卻是傅青主專治婦人經水先後無定期的定經湯，用婦科方來治療男科病，不好理解。
[老師]道家修煉真言有「順則凡，逆則仙，只在其中顛倒顛」。此中真諦，豈片言隻語可以道破?但我相信，勤於驗證，勤於探索者，終有—朝頓悟之時!
站在前醫的肩膀上 23
——左小腿劇痛25天
診斷現場
男患，46歲，1987年1月5日初診。
患者堅持常年冷水浴10餘載，極少生病。2個月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數次(未扭傷)。返家後因久坐、熬夜而受涼，感覺左小腿肌肉酸痛，未嘗介意。25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時痙攣，不敢伸直，不能站立。
當即熱敷、搽麝香舒活靈，貼麝香虎骨膏，服撲炎痛、布洛芬等，攣痛漸漸緩解。但半夜時攣痛增劇，患者呼痛、呻吟達旦。
翌晨請一中醫來診，醫予以艾灸、針刺，並疏重劑芍葯甘草附子湯，服2劑而劇痛略減。
複診於西醫外科，被懷疑為「缺鈣」、「痛風」、「小腿肌肉損傷」、「半月板損傷」、「交叉韌帶損傷」等。但經實驗室檢查，血鈣、尿酸均在正常範圍；經X線攝片，亦未見左腿諸骨關節之異常。既無法確診，便只能「對症治療」，而予以消炎止痛藥及維生素。
不得已改延一老中醫診治。老中醫細察精詳，熟思良久曰，「此為小腿傷筋、風寒侵襲之證」。治療方案為：１內服舒筋活血湯加減，藥用羌活、獨活、川芎、防風、秦艽、牛
膝、乳香、沒藥、血竭等，1日1劑；配服三七粉、雲南白藥、跌打藥酒。２外用祛風散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱熏洗，1日3次。３艾灸、針刺左腿足有關穴位，1日2次。諸法兼施、綜合治療23天，仍無明顯起色。
刻診：左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。右側臥時疼痛稍輕，如左側臥或仰臥，則疼痛難忍。下午、夜間疼痛增劇，不時痙攣；上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖而移動幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。納可，舌脈無明顯異常。
辨證論治
[學生甲]本例左小腿劇痛，時屆冬令，《內經》又有「諸寒收引，皆屬於腎」之明訓，顯系陽虛寒凝、不通則痛之證。
而首診中醫用芍葯甘草附子湯溫陽養陰，緩急止痛，服2劑劇痛略減，說明辨證尚無大誤。若能及時調整處方，專事溫陽散寒，必能很快治癒。
遺憾的是更醫後卻改弦易轍，而按「傷筋」論治。雖則諸法兼施，綜合治療，終因藥證不合，奏效甚微，致令遷延纏綿，值得引為鑒戒。
[老師]綜合分析病史與治療經過，我認為老中醫診斷為「小腿傷筋、風寒侵襲」是頗有見地的。然則攣痛如此劇烈，顯然已經轉化為痺證——陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺。
[學生乙]老師認為「小腿傷筋、風寒侵襲」之診斷頗有見地，可能是考慮到：１患者本有左足外踝數次扭傷史；２左小腿劇烈攣痛，乃陳舊性傷筋，卒感風寒所致；３服溫陽養陰、緩急止痛的芍葯甘草附子湯後無顯效。是這樣的嗎?
[老師]是這樣。此外還考慮到患者堅持常年冷水浴10餘載，夏天大汗出之時亦用冷水沖淋，平時又極少生病，可能存在陳寒痼冷凝滯肢體絡脈之隱患。
此與左腿足陳舊性傷筋皆為本病之潛在性病因，而風寒侵襲則為誘因；合而形成陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺。《內經》云「邪之所湊，其氣必虛」；後人續貂云「留而不去，其氣則實」，值得玩味。
陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺
治宜溫陽消陰、祛寒通絡。
處方：
１取陽和湯之意，合麻黃附子細辛湯：生麻黃50g，熟地1OOg，北細辛30g，熟附片1OOg，3劑。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。忌食醋、水果及其他生冷食物。
２山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用。
二診：服藥1劑，左小腿疼痛顯著減輕。服完3劑，坐、臥時左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能長時間直立。
效不更方，原方續進3劑。
三診：左小腿疼痛消失，已能較長時間直立，可棄杖緩行數百步，惟覺左腿足較沉重、不靈活。
囑其每日午、晚飯後各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。
1個月後隨訪，已經康復如初。
思辨解惑
[學生甲]既為陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺，芍葯甘草附子湯便非對證之方，為什麼患者服後劇痛有所緩解呢?
[老師]全賴方中附片溫陽散寒之力，而收暫時之微效。
芍葯甘草附子湯見於《傷寒論》68條「發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍葯甘草附子湯主之」。此證乃汗後陰陽兩虛，故用本方扶陽益陰。
而用於陽虛陰盛之證，已非「毫釐之差」——因方中辛熱之附子受酸寒之芍葯的牽制，若繼續用之，便很難進一步發揮溫陽散寒的功效。
[學生乙]老師有鑒前醫之失，轉取陽和湯之意合麻黃附子細辛湯溫陽消陰、祛寒通絡，甚為對證。但名曰「取陽和湯之意」，其實只用了方中的麻黃、熟地2味藥；且麻黃用量達50g之多，不慮其大汗亡陽嗎?
[老師]《外科證治全生集》之陽和湯(藥用熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草)，功擅溫陽補腎、散寒通滯，主治一切陰疽、貼骨疽、流注、鶴膝風等陰寒之證。清代外科名醫馬培之贊曰「此方治陰證，無出其右」。
我早年治療陰疽、痛痺、寒喘、陽虛腰腿痛等陰寒之證，便喜用本方。
因嫌使用原方劑量見效較慢，便逐漸加重方中麻黃至30g(原方僅用1．5g)，療效乃顯著。後來閱歷漸多，遂借鑒近代名醫祝味菊(人稱「祝附子」)用本方時喜加附子之經驗，而加熟附片，更加北細辛，即合麻黃附子細辛湯，以增強溫陽散寒之力，奏效果然快捷。
近年來留心驗證、篩選實用效方，而著意於精方簡藥，功專效宏，便只取方中麻黃與熟地2味(實為本方之主藥)。
發現凡治療陽虛寒凝、絡脈痺阻之重證，麻黃須用至50g左右，熟地用100g以上，方顯出破陰祛寒、通絡活血之高效；且益信該書「麻黃得熟地則通絡而不發表」之說不誣。
我臨床體驗，麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100g，亦不會發汗，何來大汗亡陽之慮?值得重視者，大劑量麻黃經久煮之後，其發汗解表之功幾乎蕩然無存，而通絡活血之力卻分毫無損。
今人使用麻黃，多取其發汗解表之功，而忽視其通絡活血之力。其實麻黃通絡活血之卓效，《神農本草經》上就有記載，該書謂麻黃「破症堅積聚」。
[學生丙]麻黃「破症堅積聚」一語，因很不好理解，所以五版《中藥學》在附錄《本經》麻黃條文時，惟獨刪除了這一句。
[老師]豈只今人不好理解，就連清代註釋《本經》的3位名醫(陳修園、張隱庵、葉天士)對這一句的理解也是見仁見智，莫衷一是。
如陳修園說，「症堅積聚為內病，亦系陰寒之氣凝聚於陰分之中，日積月累而成。得麻黃之發汗，從陰出陽，痖堅積聚自散，凡此皆發汗之功也」。
既然如此，其他辛溫發汗藥何以不能像麻黃一樣「破症堅積聚」呢?張隱庵說，「麻黃除身外之寒熱，則太陽之氣，出入土中，而痖堅積聚自破矣」。此釋不著邊際，玄之又玄，不足為訓。
葉天士說，「痖堅積聚者，寒氣凝結而成之積也。寒為陰，陰性堅。麻黃苦入心，心主血，溫散寒。寒散血活，積聚自散矣」 (以上引文均見《神農本草經三家合注》) 。此說從麻黃苦溫之性味而推論其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦入心，溫散寒之藥物甚多，是否均能破症堅積聚呢?
由此可見，麻黃是否真能破症堅積聚的問題，在理論上是難以回答的。所以我們臨床醫生要避免在理論上糾纏不清，而要發揮臨床的優勢，反復驗證之，而判斷其真偽。
[學生丙]細辛之用量，古代就有「細辛不過錢」之諺；五版《中藥學》規定細辛常用量為1—3g。而本例竟用30g，萬一僨事怎麼辦?
[老師]《神農本草經》謂細辛主治「百節拘攣，風濕痺痛，死肌」；《本草正義》謂細辛「內之宣絡脈而疏百節，外之行孔竅而直達肌膚」，其功偉哉!
但該藥為草本植物，又無毒性，若不論病情之輕重，一律僅用3g以下，何能發揮此等卓效?我用細辛入煎，少則3g，多則60g，從未出現過毒副作用。
而「細辛不過錢」之諺，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名醫亦未能識破迷團，如張錫純便從之曰「細辛有服不過錢之說，後世醫者恆多非之，不知其說原不可廢」。我想，此諺可能來源於《本草別說》「細辛，若單用末，不可過半錢，多則氣悶塞，不通者死」。此說才真正不可廢，因為這是指將細辛軋細為末吞服，而不是水煎服。
據現代藥理研究，細辛含有揮發油與非揮發油兩種成分；經動物實驗證實，揮發油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮後麻痺——呼吸、隨意運動逐漸減弱，反抗消失
而死於呼吸麻痺。
但細辛經久煎之後，其揮發油幾乎揮發殆盡，而非揮發油這一有效成分依然存在。故用大劑量細辛久煎，實際上是取其非揮發油的通絡鎮痛作用，何來僨事之憂呢?
[學生甲]通則不痛，痛則不通。故治療痛證，應當疏通氣血，而大忌收澀之藥。但老師治本例腿痛，其善後之方，竟是重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服，真是聞所未聞!
[老師]《神農本草經》謂山茱萸「逐寒濕痺」，《中藥學》在附錄該書山茱萸條文時，卻刪除了這一句。張錫純最擅重用本品治療心腹肢體疼痛。
「千載之缺憾」怎樣造成？ 24
——尿石病1年
診斷現場
女患，45歲，1986年9月5日初診。
患者右腰腹隱痛1年餘，偶爾小便淋瀝。經多次鏡檢，紅細胞(+)，尿蛋白(+)，B超顯示右輸尿管上端有結石1粒(約0．2cmX0．5cm)。
曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅散結方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續服中藥。
而醫者有鑒前失。乃於上述方中參入補氣養血或補腎填精之品。但數次更醫，皆因服藥後產生副作用而輟服，特來商洽。
刻診：右腰腹隱痛，小便微黃，稍感淋瀝澀痛；納差，氣短乏力，頭眩耳鳴；舌淡，脈沉弱。
辨證論治
[學生甲]尿石病，中醫謂之「石淋」，治之者當以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀、軟堅散結。但本例腎結石曾疊用此等方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，說明病涉於虛。而醫者於上述方藥中參入補益之品，亦因服藥後產生副作用而輟服，看來攻補兼施亦非良法。
[老師]據臨床觀察，腎虛尿石病患者，其臨床表現以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無力。
此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣。治宜溫腎益氣合滋腎填精，以固其根本。
但結石久滯，絡脈不通，亦宜輔以化瘀通竅，以有利於消除結石。
擬診為「腎虛尿石」。
治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。
方選張景岳「煨腎散」化裁：
杜仲12g，肉蓯蓉15g， 巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黃芪20g，當歸6g，穿山甲片6g， 王不留行子15g，金錢草15g，海金砂10g(包煎)，6劑。
患者次日復來，言第一劑尚未服完，便不得已而輟服，原因是服頭煎後約半小時，患者便耳鳴如潮，頭眩欲僕，腰痛加重，同時感覺有一股氣流從腰腹部衝向少腹，頓時迷離恍惚，不能自持，約20分鐘方止。遂不敢服二煎，且疑配方有誤，而將所剩5劑藥全部帶來查對。
因思患者服藥後竟發生此等副作用，雖屬意料之外，卻在醫理之中。
遂將化瘀通竅藥物全部撿出，惟留下杜仲、肉蓯蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黃芪、當歸7味，囑其放心服用。
效果：服完5劑，患者腰腹痛減輕，無副作用。
效不更方，續服30劑，腰腹痛消失，飲食正常，精神振作，若無病之象。
雖未見結石排出，但經B超複查，未發現結石，鏡檢紅細胞及尿蛋白(—)。迄今6年，身體一直健康。
思辨解惑
[學生甲]老師觀其脈證，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。依我之見，堪稱認證無差，方藥亦絲絲入扣，但竟亦產生了意料不到的副作用，真真令人不可思議!
[老師]這就叫做「差之毫釐，失之千里」!不過，在我治療腎虛尿石病的臨床中，像這樣因個體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過這1例而已。
[學生乙]1例不足為訓，請老師談談腎虛尿石病的證治規律。
我常用治療本例的煨腎散化裁。
如偏腎陰虛者，兼心煩夜熱，舌嫩紅無苔，脈細數無力，去黃芪、當歸、胡桃肉，加生地、二至丸；
偏腎陽虛者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕，脈沉遲無力，加鹿角霜、補骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，減輕則去之)；
血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿濁加萆薢、石菖蒲；少腹痛則合芍葯甘草湯。倘服藥期間，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示結石活動而下移，可重加芍葯甘草湯緩急止痛，並酌加大黃因勢利導，促使結石排出。
若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔，納、概括近10餘年來的臨床報道，補腎法治療尿石病之屬腎虛者，療效顯著；
其不屬於腎虛，或無腎虛之顯證者，於當用方中重加一二味補腎藥物，亦能提高療效。
何以如斯?據初步研究，補腎藥物，無論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進腎功能好轉，增強腎盂及輸尿管的蠕動，從而改善腎積水，推動結石下移而排出體外。而個別補腎藥物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
[學生丁]老師既然「參驗近賢」?為什麼不首先參驗古賢呢?我認為，近代中醫治療尿石病，首先繼承和借鑒的，應當是古代醫家治療石(砂)淋的豐富經驗。例如唐代以前的醫家便已觀察到，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性症狀——小便頻數，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性症狀——尿出砂石。如漢?張仲景便觀察到「小便如粟狀」；《中藏經》的作者則不僅觀察到「小便中下如砂石」，並將其發病歸結為「虛傷真氣，邪熱漸深，積聚而成砂」，且形象地譬喻為「如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石」。至於形成結石的「虛」與「熱」，隋，巢元方認定為「腎虛而膀胱熱」。
至此，石淋之主要病位與基本病機便已「一錘定音」。千載以來，並無異議。既然如此，石淋的基本治法就應當是補腎之虛，清膀胱之熱。老師怎麼能將這一創見完全歸功於近賢呢?
[老師]看來我似乎有「數典忘祖」之嫌了。不過應當重申的是，中醫學講求理、法、方、藥的連貫性和整體性。如你所說，既然石淋的基本病機是「腎虛而膀胱熱」(理)，其基本治法必然是「補腎之虛，清膀胱之熱」(法)，那麼體現這一治法的方藥何在呢?
從文獻上看，首載於唐代《千金要方》與《外台秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕，通淋排石之品。如此遂開石淋之病機同治法及方藥互相脫節的先河。
後世宗之者眾，亦不太顧念腎虛，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則。當然，「江山代有才人出」，其間，超凡脫俗者亦不乏其人。如宋?陳無擇嘗用黃芪、人參、蘿蔔組方治療「五淋砂石，疼痛不可忍者」；清?尤在涇主張「開郁行氣，破血滋陰」；近賢張錫純則治軟堅散結與補氣滋陰藥物於一爐等。
雖則補偏救弊，啟人心智，然而始終未能從整體上將石淋病機同治法及方藥的脫節之
處緊密地鉤連起來。其千載之缺憾也如此。由此可見，我將運用補腎法治療尿石病這一創見歸功於近賢，並無「數典忘祖」之嫌。
[學生甲]老師的這一番釋疑解惑，令人耳目—一新!不過我還是不明白：在中醫學歷史上，石淋的病機同治法及方藥互相脫節這——「千載之缺憾」到底是怎樣造成的?
[老師]逝者如斯，難以苛求古人!因為古代所稱之石淋，從其主要臨床表現觀之，大約相似於近代所稱之膀胱及尿道結石，而以膀胱濕熱蘊蓄之證居多。換言之，石淋雖以腎虛為本，但其「本」證多潛而不顯。
中醫學注重辨證論治，即「觀其脈證，以法治之」，當然主要針對膀胱濕熱蘊蓄之顯證立法制方。而對於腎虛之潛證，可以兼而顧之，亦可以暫時不予兼顧。
再看今人治膀胱及尿道結石，亦以清熱利濕、通淋排石為基本治法，恆有效驗。故爾宜在繼承、借鑒的基礎上，進——步充實、完善而發揚光大之。
[學生甲]如此說來，近代所稱的尿石病，是不能與古代的石淋劃等號的。
[老師]對!近代所稱的尿石病，不特指膀胱及尿道結石，還包括腎及輸尿管結石。而腎及輸尿管結石，其急性期(結石顯著移動)的主要臨床表現為腎絞痛伴血尿，慢性期(結石隱匿或相對靜止)的主要臨床表現為腰痛或腎區叩擊痛；雖亦可能尿出砂石，畢竟是或然與伴見之症，而非主症。此與石淋的主要臨床表現大相逕庭，焉能「對號入座」?焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則?
更何況腎及輸尿管結石慢性期之腰痛，多為隱痛或酸痛，顯屬腎氣虧虛，補腎猶恐不逮，更不得沿用清熱利濕、通淋排石之治法。
如果換一個角度說，古代醫家論治腎虛腰痛，觀往知來，窮理盡性，積累了極其豐富的經驗，竟未能洞悉結石這一病根，千慮之失，至今令人曾經望石興歎，俳徊岐路，那也要歸因於歷史條件的限制和中西醫理論體系的差異，而不能苛求於古人。
「悟以往之不諫，知來者之可追」。今人治療尿石病，何須「對號入座」，或本來對不上號也要欣然入座，而遺補腎法於無用武之地呢?
[學生乙]雖然補腎法治療尿石病不乏用武之地，但在現代手術取石特別是體外震波碎石的巨大衝擊之下，中醫治療尿石病的陣地已經一天一天地縮小了。
[老師]物竟天擇，適者生存，不適者淘汰。而放眼臨床，中醫治療尿石病之特色與優勢，乃是現代手術取石或體外震波碎石所無法取而代之的。所以我們既不應故步自封，更不該妄自菲薄。倘能立定足跟，勤於探索，推陳出新，是完全能夠面對挑戰，擴大臨床陣地的!
為病之易反易復、纏綿難愈所困惑 25
——慢性膽囊炎多年
診斷現場
女患，56歲，1990年3月18日初診。
患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為「水土不服」而就醫。醫曰「蜀多雨濕，挾風寒而成痺，所以肩背酸痛；納差體倦者，脾為濕困也」。
初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。繼投以加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加郁金、降香等，納差體倦依然。
近2年間繼服藥百餘劑而乏效，已失去治療信心。
刻診：面色青黃帶晦暗(山根之下兩側尤顯)，神倦乏力，短氣懶言；肩背酸痛，右側為甚；右脅隱痛，胃脘滿悶，小腹膜脹，納差，厭油膩，口乾苦，大便微溏。舌質稍紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。
辨證論治
[學生甲]本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺症狀較多，難分主次，不容易抓住主症，從而給診斷、治療帶來很大困難。
前醫先以肩背酸痛為主症，診為風寒濕痺，用疏風散寒除濕之方；復以納差體倦為主症，診為「脾為濕困」，投醒脾利濕，行氣化痰之劑，間斷服藥近2年，均乏效驗。
[老師] 患者面色青黃帶晦暗這一顯著體征便隱含著「木土失和」的基本病機。再參酌其右脅隱痛、小腹膜脹、厭油膩、口乾苦等肝郁膽熱之征，以及神倦乏力、短氣懶言、納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象，便不難從整體上診斷出 「肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻」。
[學生乙]肩背酸痛又如何解釋呢?
[老師]本病乘土，土虛則聚液成痰，痰濕流竄肩背經絡，障礙氣機、氣化，不通則痛。
[學生乙]看來老師之所以能準確地抓住本例的基本病機，乃是得力於不厭其詳地反覆詢問患者的自覺症狀，全面地加以歸納匯總，條分縷析。由此可見，四診資料越全面越好，尤其是問診要仔細。只有這樣才能避免「頭痛醫頭，腳痛醫腳」的片面性。
[老師]但全面性並不等於整體性。現代西醫亦很講求全面性，而不贊成簡單地「頭痛醫頭，腳痛醫腳」。中醫當然重視全面性，但中醫學的特色和優勢卻是整體性，即整體觀念。《內經》上多處強調「知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮」，深刻地揭示了「一」與「多」的辨證關係，其精神實質就是強調要從整體上高屋建瓴地掌握病機。
如本例之自覺症狀看似雜亂無章，卻有「木土失和」這樣一根主線貫穿其間。而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒，就不會陷入「流散無窮」的窘境。
[學生甲]聽說老師研究慢性膽囊炎有年，能披露—下證治心得嗎?
[老師]我早年工作的地區，慢性膽囊炎發病率頗高。因初涉醫林，缺乏臨床經驗，又無法與書本上的知識「對號入座」，只能在實踐中慢慢摸索，教訓倒是積累得不少。
所幸臨證既久，亦漸有會悟：慢性膽囊炎患者，無論是否存在結石，其自覺症狀均不少。有的患者就診時不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。醫者如不善于歸納概括，便不得其要領，抓不住主要矛盾，見症治症，方藥漫投，收效甚微。
據臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃。其肝膽症狀，多為右上腹反覆疼痛，或放射至肩背，長期口苦，屬於肝郁膽熱，疏洩失職；脾胃症狀，多為胃脘滿悶，納呆食少，噯氣，嘈雜，短氣乏力，屬於脾胃虛弱，升降失調，此外，患者憂思惱怒，或啖油膩及生冷食物之後，以上症狀往往加重。其舌邊多偏紅，苔薄白或微黃薄膩，脈多弦弱帶滑。
冶宜疏肝清膽，健脾和胃，升清降濁。我常用簡裕光老中醫「柴膽牡蠣湯」合張錫純「培脾舒肝湯」取效。
藥用：柴胡10g，生牡蠣30g，膽草3—6g，白朮10g，黃芪10g，陳皮10g，厚樸
6g，生麥芽10g，炒谷芽10g，雞內金6g，白芍12g，生薑6g，生甘草5g。
方中柴胡，生麥芽疏肝達郁；膽草，生牡蠣，白芍清斂膽火；黃芪，白朮，甘草健脾升清；陳皮，厚樸，炒谷芽，生薑和胃降濁。
加減法：口苦甚者，膽草加至10g；胸膈滿悶甚者，去白朮、白芍， 加薤白10g；大便長期偏稀者，加黃連3g，山藥15g，仙鶴草30g；肩背板滯掣痛者，加薑黃10g。
如1972年曾治某女，32歲，患慢性膽囊炎8年(無結石)，經常納呆，口苦，右脅隱痛，肩背酸痛，胃脘滿悶，大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑。
我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草，連服10劑，口苦消失；右脅隱痛、胃脘滿悶減輕，大便成形。
繼用柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯16劑，諸症基本消失。
爾後偶有復發，輒以本方化裁，連服3—4劑，便可安然。
近年來轉向試用經方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯化裁，療效亦較滿意。
本例病症考慮為肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻。
治宜疏肝清膽，健脾溫胃，行氣化濕。
予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯化裁：
柴胡15g，黃芩6g，法夏10g，黨參12g，甘草3g，生薑5g，桂枝10g，白芍12g，乾薑5g，生牡蠣30g，天花粉12g，薑黃10g。2劑。
囑其戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；並告曰：以西醫辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。
二診：服藥後右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹膜脹、納差等症稍有減輕。
旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。因歎服診斷正確，治療信心陡增。
續上方加烏梅20g，威靈仙10g，殭蠶6g，地龍6g(後2味烘熟軋細吞服)。
三診：服藥6劑，右脅隱痛、胃腔滿悶、小腹臏脹基本消失，肩背酸痛顯著減輕，納開，大便成形，舌象正常，脈弦緩。
上方去桂枝、乾薑、生牡蠣、天花粉，加黃芪30g，陳皮10g。
效果：服三診方45劑，一切症狀消失，面色較紅潤，若無病之象。隨訪1年未復發。
思辨解惑
[學生甲]本例患者到底痊癒沒有?我指的是膽囊的炎症、息肉均消失，膽囊形態恢復正常。
[老師]從西醫角度說不知道。因患者不願複查，我們不能勉為其難。不過，患者——切臨床症征消失，面色較紅潤，若無病之象，且隨訪1年未復發，從中醫角度看，似可算「臨床治癒」吧?
[學生丙]依老師辨證的思路，其治法應為從整體上調理肝膽脾胃。但選用的卻是《傷寒論?太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯，前者為太陽、少陽表裡雙解之輕劑，後者則為和解少陽、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無明顯關涉，不意竟獲良效，是何道理?
[老師]說柴胡桂枝湯是「太陽、少陽表裡雙解之輕劑」，源於《傷寒論》146條「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之」，苦泥於條文，而拘守機械的「方證對應」，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。
大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。
若以六經辨證及治法觀之，小柴胡湯可以從少陽之樞，運太陽之氣，而領邪夕卜出，故可通治「血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏」的諸般病證；
而以臟腑辨證及治法觀之，則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽，人參、甘草、半夏、生薑、大棗健脾和胃，實為從整體上調理肝膽脾胃之妙方。
再說桂枝湯，前賢有」外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」之美譽。
我認為所謂「化氣」，就是化生水谷之精氣，亦即恢復或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳於五臟六腑、四肢百骸。其與脾胃之關涉，可謂大矣。
至於柴胡桂枝幹薑湯，則源於《傷寒論》47條「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之」。
此為少陽病兼水飲內結，故用本方和解少陽，逐飲散結。而本例借用之者，則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽，桂枝、乾薑、甘草溫化脾胃之寒飲，生牡蠣、天花粉逐飲散結。可見本方亦屬於肝膽脾胃同治之方。——而與柴胡桂枝湯合用，則更能充分地發揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。
[學生丙]患者經膽囊造影確診之後，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、殭蠶、地龍，用意何在?
[老師]希冀消除膽囊息肉。大家知道，中醫視息肉為痰凝瘀積之贅生物，但近人治息肉卻首選烏梅，值得玩味。
我想，這可能是從《濟生方》—書所載之「烏梅丸」(烏梅、醋)悟出。近年來時賢用本方加穿山甲、三七、殭蠶等化瘀通絡、磨堅散結之品治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，屢獲效驗。
前年我曾治一媼，年5旬，患頸椎骨質增生。在治療期間，其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大，西醫動員其手術切除，其人懼，要求中藥治療。我即在原方中加入烏梅20g，殭蠶6g(軋細吞服)，連服8劑，息肉消無芥蒂。
近年來我治療膽囊息肉，則必用烏梅、威靈仙、殭蠶、地龍4味藥。經曰「木曲直作
酸」，烏梅極酸而得木氣極厚，故於酸飲之中，大具疏通之力；威靈仙辛香走竄，專以攻削消伐為能事。且據藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強的利膽作用；而殭蠶、地龍則長於化痰通絡，磨堅散結。可惜驗案不多，還望大家進一步開展臨床驗證。
[學生丙]據臨床所見，本病很容易復發，頗難根治，老師以為然否?
[老師]我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易復，纏綿難愈所困惑。極而言之，縱然理法方藥「絲絲入扣」，「除根」亦難!
但若臨證時注意三個關鍵，則頗有助於較快地減輕症狀並改善體質。
一是疏清要適度。此病患者體質較差，病程較長，虛實夾雜——虛在脾胃，實在肝膽。肝郁膽熱，應予疏清；但若惟事疏清，或疏清過度，往往戕賊脾胃元氣，患者必更廉於飲食，短氣乏力益甚。所以疏清要適度，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機地結合起來，並貫徹始終。
二是慎用苦寒藥。此病患者脾胃素弱，納與運均差，一般受不得苦寒藥。然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可。這實在是兩難之事。
我反覆體驗，探知清降膽火之藥，有利於膽腑，而不利於脾胃，故用量宜輕，「少少益善」。若大便偏稀者，尤當慎用。惟膽草、黃連2味，少少用之(1．5～3g)，既善清膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之(若長期便溏，只宜用黃連)。
三是為配合藥物治療，亟宜勸導患者陶冶情操，樂觀開朗，並節制油膩、生冷食物。不少患者服藥效差，或易反易復，多因有忽於此，值得引起重視。
高效專方一用就靈 26
——崩漏重證
診斷現場
例1 羅X X，42歲，1985年7月26日初診。
患者陰道反覆不規則出血半年，屢用激素及中藥治療乏效。經診斷性刮宮，病理診斷為：黃體功能退化不全。婦科建議切除子宮，患者懼，仍寄望於中醫藥。
刻診：經血淋漓不斷，每隔幾天大出血1次，挾血塊；顏面虛浮皓白，氣短乏力，舌淡白，脈弦細澀。
例2 游X，15歲，1988年5月20日初診。
患者13歲月經初潮，不久即患「心肌炎」，常用西藥，失於調攝，體質虛弱。半年來陰道出血淋漓不斷，不時大出血，西醫診為「功能性子宮出血」。曾輸血搶救3次，屢用止血、消炎藥和激素，仍出血不止；
又配服中藥30餘劑清熱涼血，活血化瘀，補氣攝血，填精止澀方藥以及單方、驗方，遍嘗之矣，仍無顯效。
其母系西醫婦科主治醫師，於束手無策、焦慮萬分之際，乃決意護送其女來樂山求治於江爾遜老中醫。患者下車後極度虛弱，行走困難，被背負而來。
江老診：患者全身浮腫，面色蒼白，聲低氣短，動則呼吸迫促，唇舌淡白、六脈重按皆無，輕按若隱若現。
辨證論治
[老師]為了治療重證崩漏，我曾驗證過不少方藥，其療效都不夠理想。
有一次在重溫張錫純《醫學衷中參西錄》時，茅塞為之一開。張氏認為，崩漏的病因病機雖繁，卻總是衝脈損傷，氣化不固；亟宜養護衝脈，固攝氣化。張氏為此創製了「安沖湯」治漏下，「固沖湯」治血崩。
但我多次驗證，發現安沖湯治漏下輕證尚可，而治漏下重證——經血量雖不多，但淋漓不絕，遷延1個月以上者，療效較差。至於固沖湯，其治漏下重症療效較佳；而治血崩重證，其初患者固可收速效，但對反覆大出血者，收效仍嫌緩慢。
悵惘之餘，復檢張氏之書，竟對固沖湯方後所列的一首附方發生了興趣：「傅青主女科，有治老婦血崩方，試之甚效。其方用生黃芪1兩，當歸1兩(酒洗)，桑葉14片，三七末3錢(藥汁送服)，水煎服，2劑血止，4劑不再發。若覺熱者，服此方宜加生地兩許」。又說「此方治少年婦女此病亦效」。
當時我想，傅青主之方，藥僅4味，平淡無奇，怎麼能產生卓效呢?但又轉思張錫純是具有革新與獨創精神的一代名醫，畢生注重實踐，講求療效。他2次推薦本書，實不尋常，如加減當歸補血湯與固沖湯的療效差不多，他又何必反覆推薦呢?
於是轉而試用本方治療重證崩漏，發現凡不屬氣滯血瘀者，均可收速效——一般服2～4劑，出血全止。但必須徑用原方原劑量(原方桑葉14片，若無鮮品，則用干桑葉30g)；亦無論有無熱象，均加生地30g，使全方藥性歸於平和，可以放膽用之，絕不配用其他藥物。
[學生乙]老師多年前就在使用本方，且證實其療效不同凡響，為什麼一直不發表臨床報道呢?
[老師]本方是否完全經得起重複，多年前尚無把握。我是在70年代初期開始使用本方的，那時我在山區工作。大家知道，山區婦女大多從事重體力勞動，氣血易虧，而此方大補氣血，療效當然好。但是否適用於平原地區及城市的婦女，尚不得而知。
後來我到魚米之鄉的平原地區工作時，曾遇到婆媳二人同患血崩，反覆大出血半個月，經用西藥乏效；投以本方，各服2劑，出血均止。不久又治癒幾例。同事歎其異，亦欲試之。
恰有周X X，38歲，素體陰虧挾濕，患類風濕性關節炎多年，長期使用激素，停經3個月(排除妊娠)，忽然陰道大出血，挾大血塊。因天黑路遠，護送不便，其夫匆匆來院要求出診。便授以本方，服1劑血止，連服3劑。據說至今未復發。
近年來我用本方迅速治癒城市婦女血崩重證的案例就更多了。現在可以確有把握地說：本方完全經得起重複。
[例一]
予以傅青主「加減當歸補血湯」加生地：
黃芪30g，當歸30g(酒洗)，桑葉30g，生地30g，三七末9g(藥汁送服)。
服1劑，經血明顯減少，續服1劑，出血全止。
繼用烏雞白風丸、歸脾丸調補2個月。
爾後4年間月經正常，身體胖壯。
1989年9月中旬，因勞累過度，崩漏復作，經血量驟增，日甚一日，7日不止。
仍用上方，服2劑血止。
經B超探查，發現子宮肌瘤，於同年11月切除子宮。
[例二]
江老已疏大劑補中益氣湯合溫經湯，並令其預備紅參30g，一旦大出血時即濃煎頻服。恰筆者在場，江老遂主動建議先用筆者習用的高效專方一試。
筆者遵囑疏2方：１傅青主「加減當歸補血湯」加生地(藥味、劑量、服法同例1)；２張錫純「固沖湯」：炒白朮30g，生黃芪18g，鍛龍骨24g，鍛牡蠣24g，山萸肉24g，白藥12g，烏賊骨12g，茜草9g，棕邊炭6g，五倍子1．5g(軋細藥汁送服)。
醫囑：１先服加減當歸補血湯l劑，如出血減少，可連服3劑，出血必止；爾後若有少許出血，可服固沖湯4劑以善後。２如服加減當歸補血湯1劑無效，則改服江老之方。
效果：10天後患者之父復來，欣喜而告曰「果然服1劑出血減少，連服3劑出血全止；2日後又出血少許，服固沖湯l劑出血即止。今已服完4劑」。
乃囑其交替服歸脾丸、補中益氣丸1個月以調補之。
此女現在樂山衛校讀書，詢知愈後2年來月經完全正常，身體漸漸康復。
思辨解惑
[老師]這2例崩漏病情都不輕，尤其是例2，患者年僅15歲，由於多次大出血，屢用諸般方藥收效甚微，已瀕臨危境。但改用傅青主「加減當歸補血湯」原方加生地之後，均能迅速止血。
因相似治驗已經積累不少，所以近年來我已將本方作治療重證崩漏的專方。臨床實踐反覆證明：凡重證崩漏之不屬於氣滯血瘀者，用之均可收速效。
[學生甲]據教科書上說，崩漏的病因病機，有血熱、血瘀、脾虛、腎虛等不同類型，應當辨證論治，怎麼能使用一首專方來治療呢?
[老師]崩漏的病因病機雖繁，但可以概括為虛與實兩端。臨床上要辨明虛與實，治療時就可以簡捷化，且可為使用專方提供思路。
傅青主的「加減當歸補血湯」，我是把它作為治療虛性崩漏重證的專方來使用的。
[學生乙]虛性崩漏重證的主要症侯特點是什麼呢?
[老師]出血時間長，出血量多得可怕，或挾有大血塊，但腹不痛，或僅微痛而已。
[學生丙]就說虛性崩漏吧，也有氣虛、血虛、腎虛等證型，也應分而治之。
[老師]理論上說是這樣，但臨床所見者往往是諸虛雜呈，紛至沓來，很難截然劃分，或
很難強為之劃分。俗話說「熟讀王叔和，不如臨證多」，就是這個意思。
不過我提倡使用專方，還出於這樣一種考慮：重證崩漏患者，因失血過多，元氣大傷，往往惶惶不安，求治心切。這就要求醫者在辨明虛與實的前提下，果斷地使用功專效宏的方藥。
而所謂功專效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培補元氣的專方。
[學生甲]有一家刊物上曾發表過「崩漏證治」的專題筆談，那是薈萃了當代醫學的經驗的，其他刊物上發表的治驗更令人目不暇接，但竟然沒有見到使用加減當歸補血湯原方加生地治療重證崩漏的報道。本方功專效宏的機理是什麼呢?
[老師]本方藥味平淡無奇，如果就方論方，泛泛解釋其作用機理，很難令人信服。
如傅青主本人解釋說，「補血湯乃氣血兩補之神劑，三七根乃止血之聖藥，加入桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳」。這樣解釋，縱能自圓其說，但很難回答一個常識性的問題：古今符合補氣血、滋腎陰、收斂止血法度的方藥不勝枚舉，是否都具有本方的高效呢?
所以我歷來認為，無論經方或時方之屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合、化合協同之妙處，尚屬於必然王國，現在還難以徹底窺見其奧秘。
不過，作為一個臨床醫生，若能在辨證準確、治法恰當的基礎上，留心驗證並篩選出高效專方，一旦確有把握便公諸醫界，讓人一用就靈，而為進一步地深入研究多積累一些翔實的臨床資料，不也是一件很有意義的事嗎!
[學生丙]我注意到例1用本方止血之後，4年未復發。但後來確診為子宮肌瘤，不得已切除了子宮，看來本方只適用於「功血」。
[老師]我也曾用本方治過多例子宮肌瘤引起的大出血，雖能速收止血之效，但易復發，大約是「病根」即肌瘤作怪吧。
不過，前賢治療子宮肌瘤，有「經期治崩，經後治瘤」的秘訣。本方不能治瘤，但可以暫止其崩，以緩解治瘤的後顧之憂，還是不無小補。
追本溯源究「實質」27
——乳癖
診斷現場
例1 女患，30歲，1986年3月21日初診。
2年來雙側乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結節，質韌不硬，腫瘤科診斷為「乳腺小葉增生」。予服「乳塊消」合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解。但不久因事怫逆，又臨月經期，脹痛復作。此後間斷服過逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40餘劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經期又復發。
刻診：症如上述，平時胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。
例2 女患，42歲，1987年4月10日初診。
8個月來雙側乳房脹痛，腫瘤科醫生捫診發現乳房周圍皮下存在泛發性扁平狀小結節，推之可移動，診斷為「乳腺小葉增生」。曾連續服「乳塊消」2個月無效，反增納差，體倦，短氣。又間斷服過丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20餘劑，乳房脹痛如故。
刻診：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經先後無定期，量少色淡；經前期乳房脹痛加重，舌質稍淡、苔薄白，脈弦弱。
辨證論治
[學生甲]乳腺小葉增生，中醫稱為「乳癖」，其主要臨床表現為乳房脹痛和乳房內生長腫塊。誠如明代陳實功《瘍醫大全》所說，「乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失……」。
中醫辨證屬於肝氣鬱結，或兼痰閼凝絡者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。
若能守法守方，配合情志療法，效果較好。今老師所治2例乳癖，其基本病機亦未出肝氣鬱結，痰瘀凝絡的範圍，而常規治療效果不佳者，可能與個體差異有關吧?
[老師]也許首先是病機有所差異吧!如例1，平時即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝氣滯的典型症征，就有別於常見的肝氣鬱結，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。
所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚樸湯合時方二陳湯加砂仁、白芍)以解肝郁，決胃壅，化痰降逆。待其全身及局部症征顯著好轉之後，再參入活血通絡、軟堅散結之品，並配用大量黃芪匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無傷。
例1
考慮為肝郁胃壅，痰凝胃絡之證。
治宜疏肝和胃，化痰通絡。
予張景岳解肝煎化裁：
法夏15g，厚樸20g，蘇梗15g，茯苓20g，生薑10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6劑。
二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等症均顯著減輕，但行經期間乳房脹痛有加，經色黑褐，夾血塊。
１上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃芪30g，三稜15g，莪術15g。6劑。２小金片，每服4片，日3次，連服2個月。
效果：上方服6劑後，乳房脹痛消失；又於經前期加服3劑，經水暢，色正無血塊。但小金片服至3個月，乳房結節才消無芥蒂。隨訪2年未復發。
例2
考慮為腎虛肝郁，痰凝胃絡之證。
先宜補腎疏肝，以顧其根本。
予二仙湯合定經湯化裁：
仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當歸12g，白芍12g。10劑。
二診：精神、氣色轉佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。
上方加入化痰軟堅通絡之品。
調整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，殭蠶10g，露蜂房10g。
效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經基本正常。隨訪1年未復發。
思辨解惑
[學生乙]例2為中年婦女，月經失調，經前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬於沖任失調。所以前醫泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。觀老師接診後立即改弦更張，經用二仙湯合定經湯加減，顯然是以調理沖任為主，宜其緩緩見效而維持較久。但老師辨證的結論卻是「腎虛肝郁」，絕口不提沖任失調，是何道理?
[老師]如果抽像地歸結為「沖任失調」，治療就落不到實處。
[學生乙]為什麼呢?
[老師]衝脈與任脈屬於奇經八脈，內經云「任脈通，太衝脈盛，月事以時下」。後世有云「沖為血海，任主胞胎」o故爾凡屬月經失調或妊人雜病伴有月經失調者，便歸結為「沖任失調」，不無道理。問題的實質在於這樣的病機概括無法指導選方遣藥。
大家知道，經絡因其「外絡於肢節，內屬於臟腑」，其功能活動是以臟腑作為基礎的；離開了臟腑，經絡將不復存在。何況衝脈與任脈屬於奇經八脈，不是十二正經，無法與臟腑直接相通。換言之，臟腑的精微物質只有通過十二正經，才能間接到達衝脈與任脈，臟腑的病變亦然。所以「沖任失調」只不過是病變之標，臟腑功能失調才是病變之本，此其一。
其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療沖任失調?這個問題恐怕很難回答吧?即使從理論上來回答亦不大容易，因為藥物歸經學說上似乎沒有歸入衝脈或任脈的藥物。
近代名醫張錫純治療月經失調，獨倚重於衝脈，創製了理沖湯、安沖湯、固沖湯等名
方。但細觀其方中之藥物，如黃芪、白朮、白芍、山萸肉、續斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三稜、莪術、雞內金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實質上是在調理脾、肝、腎等有關臟腑。因為只有如此，治療才能落到實處。
而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道於「調理沖任」者，又何獨不然哉!由此可見，對於流行於醫界的一些「口頭禪」，要結合臨床來追本溯源，弄通其實質性含義。
[學生乙]腎虛肝郁這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見?
[老師]更年期婦女中較為多見而已。從總體上看，臨床最常見的還是肝氣鬱結這一證型。不過，我們討論乳癖證治時之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種並不常見的證型，是由於臨床上長期存在著一種傾向：一見乳癖，便一概歸結為肝氣鬱結，而盲目使用中成藥。
[學生乙]這2例乳癖服乳塊消合劑無效或療效不持久，說明治療本病仍須辨證論治，不能僅僅依靠現成的中成藥。不過，據說乳塊消合劑治療本病的有效率較高，不知是由哪些藥物組成的?
[老師]據我所知，「正宗」乳塊消處方是北京中醫學院東直門醫院研製的。其處方組成為：丹參、橘核各15g，王不留行、川楝子、土鱉蟲、皂角刺各10g。
據我體驗，若連服數劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的「消核湯」：炙殭蠶12g，蜂房、當歸、赤芍、香附、橘核各9g，陳皮6g，甘草3g。若能配合情志療法，效果更好。
[學生甲]中藥「十八反」中，海藻反甘草。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖了配伍禁忌的紅燈嗎?
[老師]翻閱古代醫籍，敢闖「十八反」紅燈者，早已有之。如甘遂反甘草，但醫聖張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草。金代名醫李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的「赤丸」，方中烏頭與半夏同用。
可見古代本草學中的「十八反」，連古代名醫都束縛不住，就更別論今朝矣!
今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床
報道，堪稱屢見不鮮。至於中藥「十九畏」，亦屬於配伍禁忌，其中有「丁香莫與郁金見」，但今人偏將丁香與郁金同用，而發現其消除胸膈滯氣之效相當快捷。又如「人參最畏五靈脂」，實則二味同用，饒有補氣化瘀之力，頗宜於氣虛血瘀的諸多病證。
值得重視的是，今人不僅通過大量的臨床驗證，而且通過現代藥理研究證實，中藥「十八反」、「十九畏」中的部分內容是缺乏科學依據的。古詩云「勸君莫奏前朝曲，聽唱新翻楊柳枝」。我們作為現代中醫，要勇於面對現實，要善於吸收經得起檢驗的新觀念、新見解。
言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農本草經》謂海藻「主癭瘤結氣，頸下核，破結散氣，癰腫，癥瘕堅氣……」。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且
無任何毒副作用，大概是「相反相成」吧?
推而廣之，我近年來治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬於或兼挾頑痰凝結者，恆
於當用方中，加入海藻與甘草，治驗不少，從未僨事。
收效甚微為什麼？ 28
——慢性咽炎
診斷現場
女患，38歲，1992年5月23日初診。
3年多來咽部乾澀，微痛，灼熱，有異物感，吞不下、吐不出，有時乾咳，聲嘶；上午較輕，下午、晚上較重。西醫診斷為慢性咽炎，用抗生素無效，加用激素，症狀曾一度緩解，但停藥不久又復發，且有加重趨勢，遂不敢再用。又曾施以冷凍療法2次，亦有所緩解，但一患感冒又復發。
中醫曾診斷為虛火喉痺，按肺腎陰虧、虛火上炎治之，選用百合固金湯、知柏地黃湯、養陰清肺湯等30餘劑，諸症似有所減輕，但又增納差，脘腹發涼。
更醫按梅核氣治之，用半夏厚樸湯合丹梔逍遙散3劑，咽干灼熱加重。遷延3年，失去治療信心。
刻診：症如上述，口淡微干，納欠佳，大便較乾燥；月經色偏淡，量較多。望診：咽粘膜淡紅欠潤，咽後壁淋巴濾泡呈團狀增生，舌淡紅少津，苔薄白，脈緩弱。
辨證論治
[學生甲]中醫院校教材上說慢性咽炎相似於虛火喉痺，其診斷要點為：咽部不適、微痛、異物感，常有吭喀動作；檢查咽部微紅，喉底顆粒增生。這些都與本例的症征大體符合，是不是按這種辨證進行治療呢？
[老師] 其一，本例並無肺腎陰虛，虛火上炎的其他症征可資參驗。
其二，咽粘膜呈淡紅色，而不是微暗紅色；咽後壁淋巴濾泡呈團狀增生，而不是呈顆粒狀增生；舌質淡紅少津，脈緩弱而不數，亦非虛火上炎之象。
其三，再參合口淡微干，納欠佳，大便較乾燥，月經色偏淡量較多等，可以考慮為
脾陰虧損兼脾氣不足之證。
至於已經服過數十劑滋陰降火方藥而療效不佳，反有副作用，就更不應重蹈覆轍了。
大家知道，脾胃屬土，病在七髒宜甘緩；而滋養脾陰，尤宜以甘淡平和，或甘涼濡潤之
藥為主，輔以甘溫補益之品以健脾益氣。
我臨床習用明代《慎柔五書》滋養脾陰的六和湯加減，或參苓白朮散減辛燥之藥，加甘涼濡潤之品而緩緩圖之。
考慮為脾陰虧損，咽失濡養之證。
治宜滋養脾陰，兼益脾氣，俾脾之氣陰充盈而源源上達咽嗌。
一方：六和湯加減。
藥用：太子參15g，麥冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山藥20g，百合30g，黃芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。6劑。
二方：張錫純經驗方。
藥用：桑葉6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蟬衣6g，胖大海3枚，麥冬15g。6劑。用開水浸泡，代茶隨意飲之。
二診：咽部乾澀及種種不適之感有所減輕，納開，口已不幹，大便通暢。
改用六和湯合參苓白朮散加減：
太子參50g，白朮30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山藥50g，百合100g，黃芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，蓮米50g（去心)，露蜂房20g，郁金30g，合歡花30g，浙貝母50g。諸藥用微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，日3次，連服1個月。
效果：服完1粒，咽乾澀、微痛、灼熱、異物感等顯著減輕，有時毫無不適之感。患者照方炮製又服1粒，諸症消失，聲爽。望之，咽粘膜紅潤，咽後壁光滑，無淋巴濾泡增生。爾後2年間曾患感冒3次，均未明顯誘發咽炎。
平時咽部偶有不適，輒服六味湯(荊芥、防風、桔梗、甘草、殭蠶、薄荷)一二劑，便
可安然無恙。
思辨解惑
[老師]過去我室曾經討論過虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治。這一證型在臨床上相當常見，本例即屬之。值得引起注意的是，不少醫者往往按肺腎陰虛，虛火上炎論治，收效甚微。
[學生乙]老師很注重從脾胃方面來論治慢性咽炎，雖非另有所本，也是別有會心吧?
[老師]咽的解剖位置在喉的後方，下連食道，直通於胃。《內經》說「咽喉者，水谷之道也……」，又說「咽主地氣」。可見咽這——器官是屬於脾胃管轄的，其病變與脾胃的關係相當密切，就不難理解了。
再觀照臨床，慢性咽炎屬於脾陰虧損或脾失健運者十分常見，而中青年女性尤多。但近代醫書多將慢性咽炎納入虛火喉痺範疇，而按肺腎陰虛，虛火上炎論治，倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等，多乏效驗，有時反而加重病情，這是值得反思的。
前已述及，屬於脾胃病變的慢性咽炎患者，多無虛火上炎的咽部體征、全身症征及舌脈。這類患者大多咽干而口不幹，舌質正常或偏淡，脈弱或濡卻不數，不少患者還伴有胃腸道疾病(如慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂等)，故其涉及的主要臟腑是脾胃，而不是肺腎。
明乎此理，何須窮究博考，確知咽者脾胃之門戶，思過半矣!
[學生丙]但臨床確實有肺腎陰虛，虛火上炎的慢性咽炎。
[老師]是的，而且多見於耽嗜煙酒的男性。治療此等證型，如臨床習用的知柏地黃湯、養陰清肺湯等療效欠佳，可以試用三才封髓丹[天冬、生地、人參(北沙參代)、砂仁、黃柏、甘草]，隨症加味，或可提高療效。
[學生丙]治療慢性咽炎，減輕症狀並不難，難的是消除咽後壁淋巴濾泡增生。
[老師]短期難以消除。方書倡加桔梗、香附、郁金、合歡花等行氣活血，解郁散結。我臨床習用浙貝母、露蜂房、生牡蠣、郁金等，療效稍高。
[學生甲]慢性咽炎屬於脾失健運者如何治療?
[老師]慢性咽炎屬於脾失健運者，除了咽炎常症之外，尚有痰涎較多，晨起刷牙易噁心，或伴脘痞腹脹，腸鳴便稀等。治宜健運脾氣，可用香砂六君子湯加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。
若合併肝郁，伴有情緒波動，胸脅不適者，可加柴胡、白蒺藜；腸鳴洩瀉者，加炮姜、仙鶴草；頭眩者，加澤瀉；腹脹甚加厚樸。若脾虛氣陷，伴短氣乏力者，可先用補中益氣湯加法夏、茯苓、澤瀉、桔梗數劑，再用本方；若脾虛及心，伴驚悸，少寐者，可先用歸脾湯加法夏、夏枯草數劑，再用本方。若氣損及陽，症見咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，當屬虛寒性咽炎，宜改用溫補脾腎方藥，過去我室曾經討論過，在此不贅。
[學生乙]近代有人將慢性咽炎納入梅核氣範疇論治，老師以為然否?
[老師]梅核氣應包括部分慢性咽炎。古代醫書論治梅核氣，著意於咽喉部的異常感覺或幻覺(如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下)。近代醫書有承襲之者，言凡咽部檢查無異常發現者，屬於咽神經官能症或癔球。證諸臨床，部分咽炎患者，其咽部檢查雖有輕度異常(如慢性充血、咽後壁淋巴濾泡增生等)，但其主症，乃是咽部異物感或緊束感，且多與情志變化有關。故我認為這類慢性咽炎可以納入梅核氣範疇論治。
[學生甲]老師的意思是，這類慢性咽炎可以使用半夏厚樸湯?
[老師]《金匱要略》半夏厚樸湯治療梅核氣之屬痰氣阻滯者，療效確切。但若不屬於痰氣阻滯，或雖屬之，但伴有陰傷之象者，則不宜使用。
如1984年曾治某女，35歲，大齡未婚愁腸百結，納谷不香，夜夢紛紜，月經先後無定期，近3個月來漸感咽部不適，如有物阻，吐不出吞不下。經五官科檢查，惟見咽後壁有少許淋巴濾泡增生。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦細。
予半夏厚樸湯加棗仁、桔梗、旋復花、甘草。服1劑，即感咽干鼻燥；續服1劑，更增胃脘灼熱，心煩不安，咽部異物感益甚。
反思投方之誤，在於未嘗慮及肝郁日久可能化火傷陰這一潛在病機，亦無顧於舌質偏紅，苔薄黃，脈弦細等，已露化火傷陰之端倪。
於是改用滋水清肝飲合二至丸，服2劑稍安；隨症加減連服36劑，咽中異物感完全消失。由此想到，清代名醫吳鞠通說投方取效，全憑認證無差，現代名醫蒲輔周要求做到「一人一方」，注重個體差異，反對襲用成方套藥，皆是閱歷豐厚之見
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