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病灶清除术治疗109例脊椎结核失败原因分析
中华结核和呼吸感染 1998年第3期第21卷 论 著
作者：张卫红 吴启秋 林羽 程宏
单位：101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所骨科
关键词： 结核，骨关节；病灶清除术；外科，手术
【摘要】 目的 探讨脊椎结核治疗失败的原因及处理办法。方法 对1987～1996年间收治的初次手术治疗失败的脊椎结核109例进行回顾性分析。结果 治疗失败的主要原因为：化疗不合理及耐药菌株的产生；手术时机、术式选择及术中处理不当；多椎体病变、跳跃型病变及合并其他肺外结核。结论 治疗成功的关键是在合理用药的基础上严格掌握手术适应证、选择手术时机和手术途径，清除病灶，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。
Analysis of reasons failed focal debridement in 109 patients with spinal tuberculosis
Zhang Weihong, Wu Qiqiu, Lin Yu, et al. Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumour Institute, Beijing 101149
【Abstract】 Objective To explore reasons failed focal debridement in treating spinal tuberculosis patients and methods to cope with them. Method One hundred nine patients with spinal tuberculosis who failed initial focal debridement from 1987 to 1996 were reviewed.Result The reasons of operational failure were found to be the use of unreasonable regimens and existance of drug resitant strains; inappropriate operational indication, approach and treatment during operation; lesions involving several vertebras, skipping destruction and complicating with other kinds of extrapulmonary tuberculosis.Conclusion The key to successful treatment of the disease is to choose appropriate operative indication and approach, discard spinal cord pressure and rebuild spinal stability on the basis of reasonable chemotherapy regimen.
【Key words】 Tuberculosis, osteoarticular Focal debridement Surgery, operative
方先之倡导的骨关节结核病灶清除疗法广泛采用已近40年，取得了可喜的成绩，但仍有少数病例因各种原因手术效果不佳。探讨其原因对今后工作有所裨益。
临床资料
我院1987～1996年共收治了经初次手术失败的脊椎结核109例，男性59例，女性50例。年龄4～72岁，21～50岁占77.2%。病变部位：颈椎1例，颈胸椎2例，胸椎40例，胸腰椎11例，腰椎33例，腰骶椎11例，骶椎1例和脊椎跳跃型结核10例。受累椎体最多8个，最少1个，平均2.7个。再治疗原因依次为：(1)初次手术后切口形成脓肿或窦道76例，占69.7%；(2)截瘫症状未改善或出现截瘫27例，占24.8%；(3)结核中毒症状持续存在或X线显示病灶骨质破坏进展18例，占16.5%。除4例自动放弃治疗外，我们对105例进行了再治疗，包括94例再手术及11例单纯药物治疗。得到随访者76例，随访时间9个月～9年，平均4.75年。病灶治愈72例，复发3例；截瘫恢复20例，部分恢复3例，1例因肝硬化死亡。
讨论
一、用药不合理及耐药菌的产生
本组病例中，除7例用药情况不明外，手术前后未用药、强化治疗阶段未联用利福平(R)和异烟肼(H)、断续用药或剂量不足者共62例(60.8%)，有54例(87.1%)术后出现脓肿或窦道。不合理用药是手术失败的主要原因。合理化疗应为：强化治疗阶段至少联用两种全效杀菌药R和H，巩固治疗阶段至少使用一种全效杀菌药［1］。数种敏感药物联用可迅速杀灭病灶中各种菌群，减少耐药菌的产生，提高疗效。此外结核分支杆菌耐药也是手术失败的重要原因，本组有9例(8.2%)病灶中培养出耐药菌，除1例仅耐R外，其余均耐多种药物，包括R和H。结合其长期不规律用药史，考虑为继发耐药，单一用药、不规律用药和剂量不足是其产生的直接原因［2］。再治疗中，我们按病情、用药史或药敏结果联用3～4种敏感药，效果满意。
二、手术时机问题
脊椎结核手术治疗的目的是清除病灶内不可逆病变，改善血运，提高局部药物浓度和组织修复力，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，预防畸形进展，缩短疗程［3］。因此对病灶中有相应表现者，应考虑手术治疗。需强调的是手术时机的选择是手术成败的关键。结核分支杆菌感染初期，病灶周围组织充血水肿、大量渗出、结核分支杆菌增殖，结核分支杆菌培养均阳性(Madras, 1983)。患者有不同程度的疼痛、发热、乏力、盗汗等症状，这时手术出血多并容易造成病变扩散。更有甚者，术后0.2%的病例将出现结核性脑膜炎［4］。用药四周以后，结核分支杆菌培养阳性率仅为23.8%(Madras,1983)，用药6～8周多数患者脓肿不再增大，疼痛减轻、食欲增加，精神好转，提示机体的免疫力和药物作用足以控制病情发展，这时手术效果较好。我们把患者的症状、体温、用药时间、血沉与X线表现作为观察病变转归的指标。本组有40例初次手术前经过合理化疗，在用药时间不足8周的26例中有21例(81%)术后形成窦道。在术前2周最高体温37.5℃以上或血沉超过50 mm/1h的21例中有16例(76%)术后症状加重或形成窦道。为提高手术疗效减少术后并发症，我们认为脊椎结核患者的手术时机宜选在：(1)化疗6～8周；(2)病变局限，症状好转；(3)体温低于37.5℃，血沉低于40 mm/1h；(4)结核分支杆菌培养阴性。但对合并截瘫者应适当提前手术。对有严重的结核中毒症状合并脓肿、穿刺抽脓困难者，可先行脓肿闭式引流术以减轻结核中毒症状，避免脓肿破溃造成混合感染，继续用药至病变稳定后再手术清除。
三、手术术式的选择
1.胸椎与胸腰椎结核：本组有胸椎结核40例，其中26例合并截瘫，截瘫时间为1～7个月。初次治疗29例行经肋骨横突病灶清除(16例截瘫者加椎管减压)术，术后16例形成窦道(55%)，7例短期内出现截瘫。原截瘫者恢复3例，观察6周无改善12例，截瘫加重1例［2］。行经胸腔病灶清除加减压术7例，术后截瘫恢复3例，不全恢复1例，无恢复3例，形成窦道1例。余4例选其他术式，3例截瘫均不恢复，再治疗时，4例因截瘫时间超过2年，体感诱发电位消失而放弃治疗。32例采用经胸腔病灶清除(23例截瘫加行椎管减压)术，术后截瘫恢复17例(74%)，部分恢复5例，不恢复1例，窦道形成1例(3%)，无脊髓损伤及胸腔并发症。另4例选择其他术式。笔者认为，经肋骨横突途径虽简便易行，但由于非直视下手术，需避免损伤胸膜及多根肋间神经，限制了术野的敞露，不易彻底清除病灶与减压，又有加重脊柱不稳定之虞。而经胸腔途径为直视下手术，显露良好，能彻底清除病灶与减压，不易损伤脊髓与形成窦道，又由于保留了胸廓支架的完整，保留了肋椎、肋横关节及由肋骨颈连系横突、椎板和弓根的韧带系统，故对脊柱稳定性影响较小［5］。因此我们认为，对多椎体、脓肿长、后突畸形大以及胸椎中下段病变者，宜选此途径。但对肺功能差，不能承受开胸手术者，可选用经胸廓胸膜外途径。
本组有胸腰椎结核11例，初次腹膜外病灶清除术后均形成窦道，这是由于其合并的胸椎椎旁脓肿术中未能清除之故。再手术采用胸腹膜外或经胸腔腹膜外病灶清除9例，非手术治疗2例，均治愈。
2.关于术后引流问题：本组有腰椎结核33例及腰骶椎结核11例，初次腹膜外病灶清除术后均形成窦道或脓肿(36例术中未放置引流)。入院后经药物治疗与窦道换药，7例治愈，另37例行腹膜外病灶清除加窦道切除术，术后放置闭式引流24～72小时［6］，以引流积液，闭塞残腔，降低术后吸收热，减少复发机会。2例窦道复发，换药后自愈，其余治愈。
3.关于脊柱稳定性问题：脊椎结核的手术目的除了清除病灶解除脊髓压迫外，应重视脊柱功能的重建。本组有6例胸椎病灶治愈型截瘫，病变均累及3个以上椎体，初次手术年龄小于14岁者3例，初治行双侧同平面经肋骨横突病灶清除术者2例，行椎管侧方与后方减压者1例，均未做植骨，术后5～10年出现截瘫。国外有人报告生长期每缺损1个椎体，后期因椎体及其附件骨骺生长不平衡，约可产生30°后突畸形。骨性椎管向后成角、椎体后角直接压迫脊髓以及椎体脱位为此6例截瘫的主要原因。因此我们认为胸椎结核有以下情况者应考虑椎间植骨：(1)成人清除病灶后，病灶的上下位椎体间无骨性接触超过1/2正常椎体高度；(2)生长期儿童病灶清除后缺损一个以上椎体；(3)病灶清除后后突畸形大于30°。据此我们于再手术中对8例行椎间植骨，另1例儿童Ⅱ期辅以椎板融合，效果满意。对于腰椎结核，由于本身的生理性前突，病灶清除术后，后突畸形多不严重，如果没有椎体移位或大块骨质缺损，可不予植骨。颈椎、颈胸椎及骶椎结核因例数少，留待以后再论。
四、多椎体病变、跳跃型病变及合并其他肺外结核
本组有病变累及3个或3个以上椎体者35例，跳跃型病变10例，合并其他肺外结核8例，共占48.6%。因病变范围广、全身状况差、椎体破坏数目多、脊柱稳定性差，一次手术难以顾全所有问题，效果也难尽如人意，故手术应慎重考虑［7］，药物治疗时间也需相应延长。
参考文献
1 严碧涯.结核病化学疗法的现代观点.国外医学呼吸系统分册，1983，2：63-65.
2 吴启秋.骨关节结核病治疗的进展.中华骨科杂志，1986，6：315-318.
3 Leong JCY, Hodgson AR. Surgical treatment of tuberculosis of the spine. In: Leach RE, Hoaglund FT, Riseborough EJ. eds. Controversies in orthopaedic surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1982. 472-486.
4 佟进秀，邵平坡，卢廷仕，等.脊柱结核术后结核性脑膜炎七例报告.中华结核和呼吸系疾病杂志，1985，8：24-26.
5 田武昌，吴启秋，王兰，等.经胸病灶清除疗法治疗脊柱结核.中华骨科杂志，1988，4：258-260.
6 袁士琴，程宏.脊柱结核术后复发原因的探讨.中华结核和呼吸系疾病杂志，1986，9：67-69.
7 王永达，袁世祥.脊柱多段跳跃型结核病灶清除术的探讨.中华骨科杂志，1990，10：354-356. | 
