老年脊柱结核的临床特点及手术方法研究*

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·论著·

老年脊柱结核的临床特点及手术方法研究*

周忠杰　李涛　宋跃明　刘浩　刘立岷　孔清泉　龚全　曾建成

(四川大学 华西医院骨科, 四川 成都 610041)

【摘要】目的　探讨老年脊柱结核的临床特点，评估手术治疗的临床效果。方法　回顾性分析2011年1月～2014年12月我科手术治疗的老年脊柱结核患者的病历资料。统计患者的性别、年龄、结核病灶部位及范围、合并症、疼痛评分、手术治疗的方式和方法、手术时间、失血量、手术并发症等信息。术后随访观察并发症、后凸畸形等影像学结果、结核复发情况等。VAS评分、矢状面成角的比较采用单因素配对t检验；血沉、CRP的三组间比较采用单向方差分析。结果　手术治疗老年脊柱结核59例。男30例，女29例。年龄61～83岁，平均68.9岁。48例(81.4%)存在合并症，32例(54.2%)伴有神经损害。前路手术26例，后路手术29例，前后路联合手术3例，1例为颈、胸椎跳跃性病灶，一期行颈椎前路及胸椎后路手术。所有患者顺利渡过围手术期，获得平均18.2月(12～38月)随访。术后2例脑脊液漏，3例肋间神经痛，1例植骨不融合伴内固定断裂，1例结核复发，椎管内脓肿形成伴不全四肢瘫。内固定断裂及结核复发病例均为耐药结核，更换二线抗结核药物。29例神经症状逐渐改善。VAS评分由术前(6.3±3.6)分下降到(2.6±1.5)分，差异有统计学意义(t=17.13，P=0.00)。末次随访血沉及CRP均维持在正常水平。结论　老年脊柱结核患者合并症多，机体代偿能力差。加强围手术期处理，有效抗结核药物治疗、制定个体化的手术方案是取得良好治疗效果，防止术后复发及内固定失效的关键。

【关键词】老年; 脊柱结核; 手术治疗; 并发症

脊柱结核约占全身结核的1%～2% ，占骨与关节结核的40%～50%[1]。结核是一种消耗性疾病，可发生于各年龄阶段，老年脊柱结核患者由于机体代偿能力差，以及各种合并症的存在，表现出不同于其他年龄患者的特点，在治疗上的顾虑更多，处理上更为棘手[2-3]。本研究通过回顾性分析我科收治的老年脊柱结核患者的病例资料，探讨这一特殊年龄阶段脊柱结核的临床特点及手术治疗效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2011年1月～2014年12月，我科收治老年(60岁以上)脊柱结核患者78例，其中19例评估后最终采取非手术治疗，未纳入本研究。接受手术治疗的59例患者中，1例术前诊断考虑化脓性感染，术后病理及细菌学检查查见抗酸分枝杆菌确诊。其余58例患者均依靠其临床表现及特征性的影像学检查诊断，并根据术中的病理检查及细菌DNA片段的PCR检测结果印证。

本组男30例，女29例；年龄61～83岁，平均68岁。病变节段(破坏严重的脊椎或椎管受累最重所在位置)：颈椎(颈2-7)8例，胸椎(胸1-胸10)21例，胸腰椎(胸11-腰2)7例；腰椎(腰3、腰4)12例、腰骶椎(腰5-骶椎)12例，1例为跳跃性病灶，同时累及颈椎(颈6-7)及胸椎(胸6-8)。累及脊椎节段1～5个，平均2.3个；伴有后凸畸形5例，椎旁脓肿19例。主要症状有潮热、盗汗、消瘦、脊柱区局部疼痛、体表包块等，32例患者合并不同程度的神经损害表现，见表1。

表1　术前及末次随访神经损害情况

Table 1　Frankel grade of preoperative and final-follow-up

术前末次随访ABCDE合计A213B11216C11011D1212E2727合计21235059

48例(81.4%)存在一种或种合并症： COPD 3例，肺部感染10例，粟粒性肺结核2例，支气管哮喘1例，I型呼吸衰竭2例，胸腔积液或包裹性积液10例，陈旧性肺结核6例；高血压病14例，心律失常1例，冠心病1例；2型糖尿病9例；尿路感染 4 例，慢性肾功能不全1例；肝硬化 2例，压疮 4例，重度骨质疏松13例，甲减2例，电解质紊乱(低钠低氯、低钾血症)6例，贫血28例(23例轻度，4例中度，1例重度)，低蛋白血症7例，下肢深静脉血栓1例，帕金森氏病1例。

1.2　治疗方法

1.2.1　非手术治疗　包括抗结核药物治疗、营养支持、并存疾病的治疗等。①抗结核药物治疗。所有临床怀疑脊柱结核的患者均采用正规四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)抗结核化疗。除非有神经功能损害症状的短期内加重(本组病例中没有这类情况)，否则术前均常规至少抗结核治疗2～3周。所有患者首诊即安排血沉、CRP检查，抗结核药物治疗过程中定期复查。术前常规再次检测两项指标，若测值较高且下降不明显，则请结核科会诊，结合患者病史、全身症状及影像学，调整为二线抗结核药物。②并存疾病的治疗。合并粟粒性肺结核或活动性肺结核患者均在我院结核科完成肺结核的控制。除此之外，术前主要包括营养状态及贫血的纠正、血糖及血压的控制、心肺功能等评估及肺功能锻炼、其他部位感染的控制、抗骨质疏松、脊柱制动等。

1.2.2　手术治疗　①前路手术26例，包括全部的8例颈椎结核，18例胸、腰椎结核。颈椎结核多具有明显的后凸畸形，术前常规牵引复位。然后采用颈前入路，病灶清除，自体髂骨支撑植骨钢板螺钉固定；胸椎采用侧前方经胸入路，病灶清除，自体髂骨或多段肋骨、人工支撑体等支撑植骨融合Antares(美敦力公司，美国)或单钉棒内固定，胸12-腰2椎结核采用胸膜外入路，腰椎结核采前外侧切口，自体三面皮质髂骨支撑植骨融合，Antares或单钉棒内固定术。②后路手术29例。采用肋横突入路、经椎管或椎弓根入路病灶清除，椎间及后(外)侧植骨融合椎弓根螺钉内固定术。1例椎体破坏较轻，但椎管内脓肿形成伴脊髓损害患者，术前诊断为化脓性感染，采取后路半椎板切除，椎管减压，病灶清除，切口对冲引流入术。③前后路联合手术3例，均为腰椎或腰骶椎结核，伴有明显的前方椎旁脓肿，需要固定腰5甚至骶1。其中1例分期进行，两外2例手术一期完成。④1例颈、胸跳跃性病灶分别行颈前路、胸椎后路手术，见图1。

1.3　术后处理及随访　术后继续抗结核治疗，共18个月。根据患者骨质情况，术后卧床4～6周，然后佩戴支具开始脊柱承力活动，根据随访情况确定去除支具时间。术后1月、3月、半年、1年及其后每年门诊随访。出院后每个月复查肝肾功能、血常规及CRP、ESR。随访中完成病变节段的X片及三维CT，评价脊柱序列、内植物、融合情况[4]。

1.4　统计学方法　统计入院时以及末次随访时腰部疼痛的VAS评分，术前、术后以及末次随访时病变节段的矢状面Cobb角，以及入院时、术前、末次随访时血沉及CRP值，结果以±s表示。VAS评分、矢状面成角的比较采用单因素配对t检验；血沉、CRP的三组间比较采用单向方差分析，P<>

2　结果

手术时间70～390 min，平均214 min；失血量20～1200 mL，平均570 mL。3例术后转ICU监护，时间为1～3d。 25例患者围手术期输红悬或新鲜血浆，用血量:红悬0～5u,平均2.36 u，血浆0～600 mL,平均174.6 mL。 所有患者均安全度过围手术期，术中及住院期间无死亡病例，典型病例，见图1。

本组病例随访时间为12～38月，平均18.2月。2例复发，其余患者随访中无结核中毒症状，神经损害逐渐改善(见表1)。随访时VAS评分由术前的(6.3±3.6)分下降到(2.6±1.5)分，差异有统计学意义(t=17.13，P=0.00)。病变节段矢状面成角(前凸为-，后凸为+)，术前为19.4±9.2°，术后为14.4±7.6°，末次随访为14.9±8.3°。术前术后比较，t=3.447，P=0.018,差异有统计学意义；术后及随访比较，t=2.528,P=0.328, 差异无统计学意义。CRP，入院时、术前、随访三组差异具有统计学意义，F=39.01，P=0.00;组间比较均P=0.00。ESR，入院时、术前、随访三组差异具有统计学意义，F=76.87，P=0.00;组间分析，入院前及术前两组间P=0.01，其余组间差异P=0.00。

表2　首诊时、术前及末次随访CRP及血沉±s)

Table 2　CRP and ESR at the point of first visit, pre-operation and final follow up

首诊术前随访CRP(mg/L)42.46±40.8018.36±18.263.68±2.58ESR(mm/h)77.22±34.6964.15±34.8217.91±12.87

并发症：脑脊液漏2例，均为后路手术，经过预防感染，抑制脑脊液分泌等治疗，术后5天顺利拔管。肋间神经痛3例，均发生在前路术后，予以镇痛、营养神经处理，术后3月内均逐渐改善。结核复发，植骨不融合并内固定断裂1例，计划安排手术取出内固定及翻修，但因检查发现肺部肿瘤而转肿瘤科进一步治疗，患者于术后1年6月死亡。1例胸椎结核行后路减压植骨融合术后结核复发伴椎管内长节段脓肿形成，不全四肢瘫，Frankel B级。予以后路椎板切除椎管减压治疗，术后神经功能恢复至D级，搀扶下可短时间站立。

图1　手术治疗老年脊柱结核患者的术前术后影像学改变

Figure1　Pre- and post-operative radiographs of an old patient with spinal tuberculosis who underwent surgical treatment

女，69岁。诊断：胸8-9椎结核伴不全截(Frankel C级)。手术：经前路胸8-9椎结核病灶清除+取自体髂骨植骨，Antares内固定。a-b，术前胸椎正侧位X片；c，术前MRI；d,术前三维CT；e-f，术后胸椎正侧位X片；g-h,术后1年随访X片示内固定位置良好；i，术后1年三维CT，提示植骨融合。

3　讨论

随着人口老龄化，老年脊柱结核的发病率有增加的趋势[5]。老年脊柱结核患者在临床表现、围手术期处理等方面有其一定的特殊性。首先，年纪较大，机体抵抗力低，术前检查常常会发现一种或多种合并症[6]。对于这部分患者，术前必须加强营养支持，积极治疗内科合并症，补充电解质并维持内环境的稳定，加强呼吸功能锻炼。第二,即便患者术前实验室检查提示无明显异常，但患者一般差，代偿能力低，术后仍易出现失代偿，围手术期必须予以充分的重视。同时，感染性疾病无法应用自体血回输，也进一步加重围手术期用血量。

老年脊柱结核的治疗要遵守脊柱结核治疗的一般原则。手术指证：伴有神经损害；脊柱失稳；严重的后凸畸形或逐渐加重；化疗无效；巨大的椎旁脓肿等。手术的目的在于：彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定、矫正后凸畸形并防止畸形进展[3,7-8]。通常患者术前需要正规抗结核治疗2～3周，有学者认为血沉要降至合理范围(<40～60>[3,7,9]，不过亦有研究认为血沉未下降至合理范围并不是手术的禁忌[10-12]，多数术前血沉没有得到有效控制的患者，术后随访中观察到血沉逐渐恢复正常。本组病例总体比较，ESR及CRP术前有明显下降，但有4例血沉维持在高水平，下降不明显，手术后随访过程中发现血沉及CRP逐渐下降至正常水平,与Li张之栋等观察结果一致[6，10]。本组病例中复发的两例患者，术后CRP及血沉也出现了下降，但随访中一直波动在正常值的2～3倍，未降至正常。我们认为，虽然血沉及CRP受多因素影响，但对于判断结核治疗效果仍具有重要的参考意义。若患者血沉及CRP随访中多次未降至正常范围，应详细了解患者的病情，综合分析原因，密切随访，酌情调整结核药物。

手术入路及方式的选择的应综合考虑病变部位、累及的节段长度、脓肿的范围等，在遵守结核手术治疗原则的同时，实施个体化治疗[13]。由于常仅椎体受累，前路手术对病灶的清除更加直观、容易，不破坏后方稳定结构，因此具有相当的优势。但对于胸椎结核，若患者术前评估呼吸功能不好，开胸对肺脏功能负面影响也应该予以充分考虑。近来，越来越多的文献报道了关于后路手术治疗脊柱结核疗效[3,10-11], 显示出后路手术同样可以达到对病灶的有效清除，并取得满意治疗效果[3,7,9,14-17]。对于有较大脓肿形成以及多节段受累的情况，前路的病灶清除必不可少[18]。另外，微创技术逐渐成熟并应用于脊柱结核的手术治疗，对于老年适应证患者具有良好的应用前景[19-20]。

正规化疗、加强营养、术中彻底清除病灶和术后病灶部位严格制动等对预防和减少脊柱结核术后复发有重要意义, 是有效降低脊柱结核术后复发的关键[21]。对于脊柱结核合并的神经损害，由于多为软性压迫、神经症状加重多为缓慢过程，手术治疗往往能取得满意的疗效[7，22]。

4　结论

老年脊柱结核患者的治疗须重视围手术期的处理。老年结核患者的手术指证与其他年龄段脊柱结核患者并无不同。但因内科合并症的存在，术前需要仔细评估，积极做好术前准备，制定个体化的手术方案。警惕耐药性结核，有效抗结核治疗以及遵守手术治疗原则是防止结核复发及相关并发症的关键。

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Clinical characteristics and surgical treatment of spinal tuberculosis in aged population

ZHOU Zhongjie, LI Tao, SONG Yueming, et al

(Department of Orthopaedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

【Abstract】Objective　To investigate the clinical characteristics of spinal tuberculosis in aged patients and evaluate the efficacy of surgery. Methods　Clinical data of the patients with tuberculosis spondylitis were retrospectively analyzed. The information including gender, age, segments involved, co-existing diseases, visual analogy score (VAS), surgery methods, operation time, blood lose amount and complication of operation, kyphosis angle and recurrence rate of TB were observed. Results　59 patients with spinal tuberculosis aged over 60 years underwent operative treatment. There were 30 male and 29 female, aged from 61 to 83 years, average 68.9 years. 48 cases(81.4%) had complications and 32 cases(54.2%)presented with neurological deficits. Anterior surgery was done in 26 cases, posterior surgery was done in 29 cases and combining anterior and posterior approaches was done in 3 cases. One case with skipped lesions involving cervical and thoracic spine underwent one-phase anterior cervical and posterior thoracic spinal surgery. Patients were followed up for 12～38 months (average: 18.2 months). CSF leak was observed in two cases. The intercostal nerve pain occurred to three patients. Vertebrae nonunion and internal fixation rupture happened on one patient. Intra-canal TB pus in multiple segments developed in another patient after posterior surgery, causing incomplete quadriplegia. All other patients recovered uneventfully and 29 cases got neurological deficits recovery gradually during follow-up. VAS improved from preoperative 6.3±3.6 to 2.6±1.5 at the final follow up(t=17.13，P=0.00). ESR and CRP were within the normal values. Conclusion　The compensatory ability of aged patients with spinal tuberculosis is poor. Perioperative treatment, standard anti-TB chemical treatment and reasonable individual surgical strategies are key to clinical outcomes.

【Key words】Aged patients; Spinal tuberculosis; Operation; Complication

基金项目：国家自然科学基金资助(81501066)

通讯作者：李涛，副教授，E-mail: [e-mail]

【中图分类号】R 681.5

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.009

(收稿日期：2016-04-01； 编辑： 张文秀)