【广西群读片系列】 这样的胸椎结核你认识吗？

      广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！

病例展示

病例讨论

一切∮随缘:

右肺下叶胸膜下实性病变，形态不规则，宽基底与胸膜相贴，胸膜增厚，伴有少许胸水，平扫密度不均匀，增强扫描不均匀强化，部分高强化，部分坏死未见明显强化，胸椎可见多个异常信号影，部分累及椎间盘，男性，54岁，有吸烟史，考虑肺部恶性伴椎体转移(低分化鳞癌，腺癌？)

放射小白:

男性，54岁，病史：反复后背痛4月余，再发伴双侧胸肋部疼痛20天。影像表现：右肺下叶胸膜下见团块影，临近肋骨及胸椎骨质破坏伴周围软组织影，增强肺部病灶边缘不均匀性强化，内部可见液化坏死及气液平形成，首先考虑感染性病变伴局部脓肿形成，结核可能，其次肺隔离症伴脓肿形成累及肋骨及胸椎伴周围脓肿形成，最后肺鳞癌/腺鳞癌伴骨质转移。

龚小萌:

中年男性，慢性病程，有血糖升高时，CRP增高，有结核病史。右肺下叶胸膜下不规则块影，密度不均匀，其内散在点状钙化灶、不规则坏死区、囊样影，局部胸膜可疑受侵，增强扫描呈环状明显强化，坏死边界清楚；相邻胸椎溶骨性骨质破坏，累及椎间隙，椎旁软组织稍肿胀，核磁增强明显均匀强化，考虑右肺下叶结核、胸椎结核。

金豆:

有结核病史，吸烟。右肺下叶病灶，血管穿行，多发坏死，坏死边界清，邻近胸膜增厚，胸椎有破坏，综合考虑结核，鉴别肉瘤样癌。

songml:

男，54岁反复胸背疼4月余，肺结核病史。胸椎相邻两个椎体骨质破坏，间隙变窄，椎旁软组织密度影，环形强化，内部坏死无强化。考虑胸椎结核并冷脓肿形成。

若晗:

男性伴血糖升高！右下肺病灶内有多个坏死！坏死边缘强化明显！对比之前的CT！依然考虑TB伴胸椎侵犯（胸椎边缘强化明显）

刘波:

男，54岁，背痛4月，血糖升高，血沉增高，结核病史，，右肺下叶背段脊柱旁结节，病灶内见钙化灶，增强可见坏死，胸椎受累，常规考虑OP伴脓肿，考虑结核可能大

joyzhy:

中老年男性，自述糖尿病。右侧胸痛。影像右肺下叶胸膜下实变，近端支气管进入，相应胸膜增厚，增强扫描近端不规则明显强化，远端粘液栓样改变，结合旧片病灶逐渐突破胸膜导致临近椎旁脓肿样改变，椎体灶性破坏。考虑1肿瘤性病变，近端支气管阻塞并远端粘液栓，壁也有肿瘤才能导致椎体破坏，因此考虑涎腺类恶性肿瘤。但数月病灶变化不明显，部分时期似有吸收，且临床检查不太符合  2慢性化脓性感染，结核？低毒力如放线菌类？可以导致长期发展，病变破坏椎体及胸膜。结合病史及旧片，病灶既往有过吸收，含气。  最后：慢性化脓性感染（放线菌类>结核）>肿瘤性病变（涎腺类）

谢加平:

糖尿病史，既往肺TB治疗史；右肺下叶体积缩小，右肺下叶后基底段内侧胸膜下梭形斑块，边界清，密度不均匀，中心见钙化性微小结节，坏死明显及轮廊清楚，环形强化，前后三个月复查，病灶坏死及积气（气泡悬浮特点），上方小气液平面征，另右肺下叶病灶旁支气壁增厚，周围模糊磨玻璃影，MRⅠ示椎体骨松质炎性水肿及椎旁脓肿信号，椎旁右侧明显，综合上述右肺下叶后基底段内侧胸膜下符合慢性化脓性肉芽肿（放线菌感染？）并邻近椎体（椎肋关节旁）骨质吸收破坏，椎体旁慢性脓肿形成。

王崇军:

中老年男性，自述糖尿病。右侧胸痛。影像右肺下叶胸膜下实变，近端支气管进入，相应胸膜增厚，周围多发小结节影，部分支气管管壁增厚，轻度扩张，增强扫描近端不规则明显强化，远端粘液栓样改变，病灶内可见低密度坏死，边界清楚，考虑感染性病变。数月病灶变化不明显，部分时期似有吸收，说明是慢性感染性病变，结核，NTM，奴卡

蔡磊:

右肺下叶肿块，沿胸膜面匍匐状生长，其内钙化伴斑片样低密度，胸膜外脂肪间隙存在，增强多个大小不一类圆形低密度，边缘环以强化并逗点状血管强化影，并临近肺组织膨胀不全，脊柱骨质局限性低密度区，MR增强示约7、8椎体强化，椎旁附件及间盘累及，考虑感染性病变，结核？布病？

段建民:

中年男性，既往肺结核病史，此次背痛，CT显示肺部基础尚可，右肺下叶背段和后基底段脊柱旁的实变影，形态不规则，有分叶，但总体沿着胸膜下长轴分布，周围有小的磨玻璃影，气管壁有增厚，MR显示脊椎受累及。纵隔窗下可见肿块内部有钙化灶，增强后可见肺内病变的环形强化表现。首先考虑感染性病变，累及肺内和骨骼，结核病首选。

良孑:

即往TB病史，多椎体骨质破坏，椎间隙狹窄，右下肺胸椎旁软组织肿物，内可见多发低密度脓腔，脓肿壁环状强化，综合考虑椎体结核并冷脓肿形成。

王崇军:

椎体骨质破坏，周围出现脓肿，应该恶性的可能小吧。

病例结果

韦老师精彩分析

韦红星（天等县人民医院）老师分析如下：

一、临床病史：老年男性，反复后背疼4月余。有高血糖及肺结核病史，长期吸烟，量较大。肿瘤三项检查未见异常。鳞癌抗原检测数据正常范围内。

二、影像学检查：

1、右肺下叶后基底段脊柱旁见不规整软组织占位性病变，平扫显示密度不均，内见斑点状钙化灶；

2、病灶与胸膜面见尾征，与肺界面边界毛刺；

3、增强扫描病灶不均匀明显强化，坏死区未见强化，坏死边界光整，坏死较为彻底；

4、病灶近端见支气管进入，部分推挤及显示不清；

5、邻近胸膜明显增厚，椎体见骨质破坏，破坏区边界光整，无硬化边；

6、矢状面见相邻椎体面骨质破坏，椎体高度不变，椎间隙变窄，附件见骨硬化改变。右侧脊椎旁见带状软组织增厚影。MRI显示两个椎体呈长T1及短T2信号，增强扫描椎体明显强化，包括椎体旁软组织呈带状明显强化。

看看不同时间病灶的改变情况：

2022.6.13    病灶明显强化及内部多发环状坏死，内部见小空洞，并见小液平面影。未见显示椎体骨质破坏征象。

2022.7.24    病灶邻近椎体缘见轻微骨质破坏。

2022.9.10    病灶区显示液平面影，椎体附件破坏区范围扩大。

经以上分析：结核性病变可能性最大。

鉴别诊断：

1、肺部恶性占位性病变（鳞癌）：坏死区不符合，邻近病灶范围大，软组织增厚范围大，不符合；

2、肺隔离征：病灶具有侵袭性，内部坏死及空洞以及干酪性改变，不符合，骨质破坏很少在肺隔离症内见到。

3、肺真菌性感染：毒力较弱，无侵犯脊椎旁软组织及椎体及附件的能力。

4、转移瘤：无提供原发肿瘤病史，相邻椎体终板面毛刷样改变及硬化性改变，不符合转移瘤的生长特点。

             

说在后面的话

影像与临床：

1.中年男性，反复后背痛4个月，复发伴双侧胸肋部疼痛20余天。

既往有糖尿病及肺结核病史。

CT影像显示右肺下叶多发结节影，边界较清楚。

2.右后纵隔（脊柱右侧旁）不规则囊样低密度影，略呈梭形，混杂不均，可见分层（稍高密度沉降），偶见点状致密影。相邻肺组织膨胀不全。病灶环形强化明显，上份延伸至壁层胸膜外直至脊椎，相邻两胸椎及附件右侧灶性骨质吸收破坏，椎间隙变窄。

3.MRI显示相邻两胸椎骨质吸收破坏，中央液化，累及椎间盘，相应椎骨水肿明显。右侧椎旁梭形液化区，延伸至椎管内外，相应硬脊膜囊狭小，脊髓受压。

综合分析：

这应当是一典型脊椎结核、椎旁脓肿病例。

患者背痛、长病程，有糖尿病及肺结核病史，相邻椎骨破坏，有液化，沿椎旁梭形液化区等等。

要点：

1.椎旁液性密度（信号）区，有顺流而下趋势，椎管内（硬脊膜囊外）也时有存在。

2.上端常常能够搜寻到椎骨吸收破坏，或溶骨，或存在硬化边缘，累及椎间盘。相邻椎体及椎间盘破坏尤具代表性，中央常有较小液化区(磁共振极易观察)。病灶区域内见致密结节影（死骨，CT极易观察）。

鉴别诊断：

1.脊椎结核尤其须与布氏杆菌感染相鉴别！

常有发热，部分病例有牧区接触史。椎体边缘损害，硬化较显著，没有死骨，椎旁脓肿局限，很少能观察到“流注”现象。

2.本例尚需鉴别隔离肺。与肺组织相关联的多囊样肿块，来自体循环的供血动脉，本例缺乏支持点。

相关知识扩展

      骨与关节结核俗称骨结核，中医称为“骨痨”，是结核分枝杆菌感染骨与关节、滑膜、肌肉、腱鞘及滑囊等，所引起的一种常见的慢性骨与关节疾患，是常见的一种肺外继发性结核病。骨与关节结核包括脊柱结核、四肢关节结核、骨干结核、骨盆结核、肋骨、胸骨及胸壁结核、颅骨结核以及肌肉结核、腱鞘结核、滑囊结核等，其中以脊柱结核与四肢关节结核最为常见。

【诊断要点】

1. 病史：有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他结核病。

2. 有结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、消瘦等。

3. 疼痛：患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支配区的放射性疼痛。

4. 肌肉痉挛：躯体处于强迫体位（被动体位），患者活动受限。

5. 脊柱生理弯曲改变：出现后突畸形，驼背等。

6. 脓肿和窦道：临床常在脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。

7. 神经功能障碍：当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈的根性疼痛，以及该神经支配区皮肤感觉异常，严重时可有感觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难。甚至感觉、运动及大小便功能的丧失，肢体瘫痪。生理反射减弱与消失，病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并症的出现。

8. 实验室检查：（1）血红蛋白（Hb）＜100g/L。（2）血红细胞沉降率（ESR）男性15mm/1h以上，女性20mm/1h以上，严重者可达 100mm/1h以上。（3）结核菌素试验（TST）或IGRAs阳性。（4）脓液或关节液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性。（5）脓液或关节液 Xpert MTB/RIF检测阳性，是诊断脊柱结核及其他骨与关节结核的重要依据。

9. 影像学检查：X线正位片可显示椎体密度减低呈溶解状，骨质破坏、缺损、塌陷压缩，密度不等，死骨出现，椎间隙狭窄或消失，脊柱侧弯甚至侧方移位，椎旁软组织阴影增宽，病程较长者可见脓肿内大小不等钙化影。有时可见椎体附件及肋骨头颈等骨质破坏。侧位片可显示脊柱病变节段生理弯曲减弱消失甚至出现反弯曲（颈椎常见），后突成角畸形出现，椎间孔缩小或消失，同时可见到死骨。颈椎结核和腰骶结核可见咽后壁脓肿或骶前脓肿影。椎体骨质严重破坏者可见椎体移位和脱位如寰枢椎结核。CT及MRI可显示骨质及椎间盘破坏、死骨、脓肿与椎体间关系及脓肿大小、液化情况。脊髓压迫和截瘫患者可见椎体后缘间盘以及肉芽等结核病病变物质从椎体后方进入椎管，MRI可显示脊髓受压程度范围以及脊髓本身有无结构性变化。

10. B超：可显示病变相应处的脓肿，B超定位下穿刺抽脓，涂片检查抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养。

11. CT引导下病变椎体或椎旁脓肿穿刺：对少数诊断较困难者可选择该法，脓作涂片抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性；将切割刮出的组织送病理作组织学检查，可见结核结节。

12. 手术活检：以上方法均不能获得明确诊断者，可选择手术作活体组织检查。

文献来源：2015结核病诊疗指南。