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《灵枢经·杂病第二十六》说解
主题概述： “杂”即零零碎碎、七七八八、鸡毛蒜皮、凌乱庞杂的意思，也就是说，既乱七八糟，又没有什么价值。那么,所谓“杂病”，就是指那些既五花八门又不十分严重的各种病症，就相当于现在的“门诊常见疾病”这个概念。 在古代，医生这个行当，如同市井的商贾，若要正经地开展业务，招徕患者，也需要一个固定的门面，而医生的门面，其实就是门诊，惟有籍此，才能制造影响、抬高声望、创造业绩。更何况，古人没有条件开设住院病房，也只能是把工作的重点放在门诊，这和现代的个体小诊所没有什么两样。那么，尽管门诊病人大多不是什么不得了的大病，但是五花八门，什么种类的病都有，故从医疗技能的角度看，只有正确而熟练地处理好各种杂病，才能真正地体现出医生所应该具有的扎实的基本功，此所以需要把“杂病”单独列为一个专题来讨论。 另外，按照道家观点，疾病的轻重都是相对而言的，并且，轻病与重病也在相互转化之中，虽然“杂病”尚属轻度的病症，但从发展的眼光看，一切危重疾病正是从“杂病”中产生的，如不及时治疗，则随时有转化为大病、重病的可能。所以，本篇以“杂病”为标题并罗列诸多“杂病”症状，正是为了指出这些病症的出现实在就是疾病性质由轻变重的转折点，如果不能尽快地、有效地控制住这些症状，势必导致疾病发生质的转变，于是就不再属于“杂病”的范围了。这应该是把“杂病”作为专题讲述的另一个原因。另外，通过下面的说解可以看到，本篇所罗列的各种“杂病”，以今天的眼光来看，差不多都够得上收住院的严重程度，而本篇作者之所以把这些疾病列为门诊杂病，很可能隐含着另一番苦衷。 既然“杂病”在程度上属于比较轻浅的一类，也就是说，相对于器质性疾病来说，“杂病”仅仅属于功能性疾病的一类，那么，本篇所谓“杂病”，实际上也就是在《经脉》篇中被划归为“不盛不虚以经取之”的那一类疾病。所谓“不盛不虚”，是说脉口、人迎的搏动幅度没有明显的偏盛偏虚，这就表明患者的总体状况基本良好，还没有出现大的问题。所谓“以经取之”，就是根据十二经脉固有的生理功能来确定所患疾病的经脉归属，然后就可以直接针刺患病的经脉。因此，我们看到，古代的医生对于各种各样的门诊杂病，根本用不着摸脉诊断，只是根据其自诉的症状确定其经脉归属，便于患病的经脉施加针刺就行。实际上，这也正是本篇作者在确定诊断、制订治疗方案时所依据的原则。 原文：厥，挟脊而痛者至顶，头沉沉然，目恍恍然，腰脊强，取足太阳腘中血络。 说解： “厥”，即厥逆病，这是《内经》作者关于突发性中枢神经系统疾病的统称。如今我们已经知道，实际上厥逆病大多是由脑血管意外所引发，属于器质性疾病。关于这个观点，在《厥病》以及其它篇章中已经多次阐述，兹不复赘。然而《杂病》中所谓的“厥”，则是说厥逆病也有因非器质性病变所引起而纯粹属于功能紊乱者，是属本篇讨论的范围。 “头沉沉然”，是指头懵脑胀。“目恍恍然”，是指视物模糊不清，精神恍惚，即出现意识障碍。“腰脊强”是指颈项僵直，甚至腰脊反张，也就是惊厥。 以上这一组症状其实是持续血压增高所致，属于现代医学中的急性高血压脑病的典型症状。这种病虽然由于脑组织缺血而突然产生很明显的精神和神经症状，但是其缺血的机理并不是血管的梗阻或破裂之类的器质性病理改变，而是由于脑内小动脉痉挛造成的，属于功能性病变，所以归在“杂病”（即轻病）之内。 按照《经脉》篇所确定的代表经脉特征的症状规律来看，上述症状属于最标准的足太阳经病症，再按照“不盛不虚，以经取之”的原则，则其治疗固应为“取足太阳”。 在《内经》，一般而言，所谓“血络”，其实就是皮肤表层非常微细的血管，也就是现代医学所说的毛细血管扩张。按照西医学理论，毛细血管扩张这种现象只是标志着局部组织代谢过程出现了障碍，然而在古人，则认为是邪气入侵肌体导致经络阻塞的征象，所以古人的治疗就是要采取针刺的方法，把其中的邪气排泄出来，即所谓“出其恶血”。由于毛细血管即便处于扩张状态也仍然非常微细，所以针刺血络释放的“恶血”总量总是微不足道的，这也正是古人可以不遗余力地刺泻所有血络的主要原因。然而“腘中血络”不同于一般的血络，这个“腘中血络”可不是毛细血管扩张而成，它其实是指腘窝部位表浅的静脉。在正常健康人，腘窝静脉并不明显，只有在血压异常增高的患者才会明显地暴露出来。那么，相对而言，针刺腘窝静脉所释放的“恶血”量一定会远远大于针刺毛细血管扩张的出血量，这也正是古人称腘窝委阳为“大络”的原因。《邪气脏腑病形篇》：“大络在太阳少阳之间，亦见于脉，取委阳。” 古人通常根据症状进行疾病分类，因此，急性高血压脑病在古人即属于厥逆病，而厥逆病的发病机理在于“血之与气并走于上”，也就是由于血气数量的突然增多（当然是病理意义上的增多）导致了血气的向上（头部）逆攻。那么，在即将引发大脑器质性病变的关键时刻，及时针刺“大络”，以期释放出较大量的血液，“出其恶血，泻其血气”，便可以有效地缓解血气向上逆攻的程度，甚至有可能从根本上扭转血气数量病理性增多的态势。所以在古代医学家看来，当患者出现了上述厥逆症状时，针刺“足太阳腘中血络”，释放出一部分血液，是应该优先考虑的治疗方法。 关于这种治疗方法的实际原理，我有如下揣摩：高血压脑病的大脑小动脉之所以处于痉挛状态，实际上正是由于血压持续性增高，而血管随时有破裂的危险，于是在大脑局部就形成了一个交感神经的集中兴奋灶，必如此方得以维持住血管的高度紧张，并由此造成了小动脉的痉挛。此时如果在远离大脑的部位（如腘窝静脉）人为造成血管破裂，则可使原本在大脑局部的交感神经兴奋灶转移到下肢，从而有效地缓解脑动脉的痉挛，并且，腘窝静脉的出血量越多，其缓解脑动脉痉挛的效用也就越明显。实际上，现代已经有不少的医学家从理论和实践上都论证了转移植物神经兴奋灶之可能。 原文：厥，胸满，面肿，唇漯漯，暴言难，甚则不能言，取足阳明。 说解： 这是由于食物过敏而引发的一组症状。 “厥”，是因为过敏性休克所产生的神智模糊和意识障碍； “胸满”，是伴发呼吸道痉挛，出现哮喘； “面肿”，是食物过敏的常见症状，即面部突然发作血管神经性水肿； “漯”通“累”，“累累”有肥厚的意思，也有连续不断的意思，“唇累累”是形容由于血管神经性水肿而使双唇肿胀，同时这种肿胀具有游走的特性，即忽而肿在上唇，忽而肿在下唇，忽而肿在唇左，忽而肿在唇右，故曰“唇累累”； “暴言难，甚则不能言”，是指急性喉头水肿（这也是食物过敏的典型表现）所致的语音功能障碍。“暴”，是突发的意思。 “足阳明”是胃经，既然是食物过敏，“取足阳明”便是最有针对性的方法了。 食物过敏这种病在现代已经少见，这是因为现代人的食物比较充足，有相对固定的食谱，而古代的老百姓食物匮乏，逮着什么都吃，看见什么都往嘴里塞，所以食物过敏在当时就属于门诊常见病。 原文：厥，气走喉而不能言，手足清，大便不利，取足少阴。 说解： 这是在夏季因过度饥饿而引发低血糖的一组症状。 “厥”，是因为低血糖导致头昏眼黑乃至于昏厥； “气走喉”，是指呼吸急促而表浅，“走”的本义是奔跑。凡呼吸急促者其心率也必然相应加快，因此，这其实是心肺功能代偿性亢进的表现； “不能言”，是因意识模糊而无力于言语应对的样子； “手足清”，即四肢湿冷，这是交感神经兴奋致使末梢循环不良的表现； “大便不利”，不是说大便干燥，而是意在表明其人长时间没有进食，所以根本就没有粪便产生。 由于长时间吃不上饭而饿昏过去，这在古代原本是司空见惯、平平常常的事情。科技水平低下固然是一个原因，但是主要的原因还是因为连年征战，致使劳力缺乏，加之水旱灾蝗，所以饥荒也就连年不断。以今天的眼光来看，对于饥饿这种病（如果这也算病）的诊断和治疗都是极简单的事情，只要询问一下有多长时间没有进食就可以确诊，只要给他进食就是最恰当的治疗。其实《杂病》作者也明白这个道理，然而如果他直截了当地披露出饥荒的真相就难免有谤议朝政、污蔑朝廷的嫌疑，所以一定要避嫌。要知道，在皇权专制时代，文化人对朝廷和朝政只有歌功颂德的义务，没有披露民间惨苦的自由，尤其是当时正在持续着的大饥荒，那正是当朝统治者最大的忌讳点，只能掩饰，不能散布，否则的话，便难免招致影射、诽谤甚至叛逆的罪名。《内经》作者也属于文化人，自然知道冒犯当朝的后果，为了给别人治病，犯不上自己冒险，所以他就采用了婉转的笔法：由长时间没有大便（大便不利）来暗示其人长时间没有进食。 “足少阴”在这里是先天之本的意思，“取足少阴”即补精益髓之意，盖因精与髓乃维系生命的基础底线。 当然，显而易见的是，对于一个已经确诊为饥饿过度的人，当务之急是赶紧吃饭，但是如果把吃饭作为治疗手段写到书里边，则仍然会暴露出饥荒是该病的根本原因，总不脱诽谤朝政的嫌疑，所以还是不说为妙。 至此，我们可以进一步领略出本篇为什么以“杂病”为题的另一层含义：社会底层群众所患疾病全部统称为“杂病”。 实际上，当时的情况也确实是这样：凡是来门诊求医的人都是社会底层的老百姓，而王公贵族上层人物哪怕是轻微的小病，也要派人把医生传唤到自家来诊治。因此，“杂”的繁琐零碎没有价值不仅仅体现于疾病程度的轻微，而且还有患者的社会地位卑微下贱的意思。也就是说，凡是底层劳动群众，无论他们实际上病得多么严重，也要按照“杂病”（即轻病）的规则进行处理，实际上就是敷衍了事的意思。因为这一类人本来衣食无着，基本生活都难以保障，根本无力支付医疗费用，所以也没有条件享受正规完善的医疗服务，这也就是当一个人饿得奄奄一息（气走喉）、昏迷不醒（厥）的时候，仍然要把它归属于“杂病”而在治疗上显得草率敷衍的原因。 原文：厥而腹响响然，多寒气，腹中榖榖，便溲难，取足太阴。 说解： 这是冬季由于过度饥饿而引发低血糖的一组症状。 “厥”，仍是指低血糖导致昏迷； “腹响响然”,是指肠蠕动亢进而肠鸣音响亮，这其实就是多日没有进食、饥肠辘辘的表现； “而”是连词，表明此人的昏迷乃由肠鸣音亢进所致，其实也就是表明由饥饿所致； “多寒气”，是指末梢循环不良，则躯体瑟瑟然颤栗； “榖榖”乃象声词，即“咕咕”，“腹中咕咕”仍是肠鸣音响亮，以至于站在旁边的人都能听得见； “便溲难”，即无大小便，其中无大便是长时间无饮食之故,无尿则是长期饥饿造成代谢紊乱引发急性肾衰所致； “取足太阴”，是补益后天之本的意思，与补益先天之本的目的和意义相同。 本来，饥饿现象在一年四季都可能发生，然而由于每个人的体质不同，所以虽然同样因于长期饥饿，有的人可能最终表现为心肺功能的衰竭，如“气走喉”；有的人则可能表现为肝肾功能的衰竭，如“便溲难”。故按照症状来分类（这是古人惯常的分类方法），就成两种病了。并且，按照古人的分类方法，以心衰为主症的即为夏季的疾病；以肾衰为主症的即为冬季的疾病。
原文：嗌干，口中热如胶，取足少阴。 说解： “嗌干口中热如胶”是交感神经兴奋导致唾液腺分泌减少使然。这是由于在肉体上经受饥寒交迫困扰的劳动群众在精神上也必然长期处于紧张、恐惧、焦虑之中，故每有交感兴奋的症状。实际上，这是指上述休克患者苏醒以后的自我感觉。“取足少阴”者，盖肾乃水脏，补之即可益水生津也。 原文：膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之，针大如牦，刺膝无礙。 说解： “膝中痛”，是风湿性关节炎的典型症状，而关节炎在古人则统称为“寒痹”。我们知道，这种病实在是一种非常顽固的慢性病，非正规的全面的长期治疗是很难治愈的，这就需要有一定的经济条件才行（关于这一点，可参见《寿夭刚柔》中“刺寒痹内热”一节），而普通劳动群众根本不具备这种物质条件，他们盼望着有一种不花钱又高效的治疗方法，那就只能是直接针刺犊鼻的方法。这种方法的理论根据是《经筋》篇中的痹病皆“以痛为输”，即哪里疼痛便在哪里施以针刺，虽然“以痛为输”仅仅是针对“转筋”而设立的治疗方法，但由于关节疼痛与转筋疼痛都属于痹病一类，所以在理论上也可以认为是这种治法的适应症。由此可见，《杂病》作者其实是以看人下菜碟的心理对待普通老百姓的疾病。 “员利针”，顾名思义，是既圆且利、通体纤细之针，类同于今之毫针。 “发”谓发针，即施针刺也；“间”是“甚”的反义词，谓症状缓解也。“发而间之”，乃谓这种“以痛为输”的治法具有立刻缓解疼痛的效果。西医也有在关节囊内注射药物的治法，谓之“封闭”，也确有立杆见影的疗效，概同此类。 “针大如牦，刺膝无碍（原做疑，形近误，盖碍本字作礙）”，意在鼓励患者打消顾虑：纤细如牦的圆利针在关节缝隙中不会受到阻碍。 另外，《本输》有一句话：“刺犊鼻者，屈不能伸”，本来是《杂病》作者针对这种治法提出体位方面的具体要求，而后人错简在彼也。 原文：喉痹，不能言，取足阳明；能言，取手阳明。 说解： “喉痹”即声音嘶哑，是喉头炎症的表现。其中“能言”为声嘶，病情较轻；“不能言”为音哑，病情较重。按照古人的一贯思想，从生理意义上看，手足经脉相较，足经的重要性要大于手经，故治疗同一病症，较重者取足经，较轻者取手经，是理所当然。 关于喉痹取刺阳明的理由，后人的解释每多牵强，总是围绕着阳明经脉挟喉嗌，是以病为喉痹，治宜取之。然而十二经脉都经过喉嗌，每一经发病均可导致喉痹，故亦均可治疗喉痹，非独阳明一脉也。 正如前文所言，这篇《杂病》的治疗对象是底层劳动群众，由于劳动群众的生活极端贫困，所以必然普遍存在后天营养不良的问题，因此，他们的阳明脉（即后天之本）必然普遍处于虚弱状态，那么在这一特定人群中，阳明的虚弱便成为导致各种疾患的主要原因，尤其是在出现消化管的症状时（如喉痹），阳明更是难辞其咎。这才是本篇取阳明经脉治疗喉痹的真正理由。 原文：疟不渴，间日而作，取足阳明；渴而日作，取手阳明。 说解： 疟疾是古代劳动群众的常见病，这也是由其生活条件的低劣所决定的。“间日而作”即隔日发作一次，是疟疾的典型表现形式；“日作”即每日发作一次或一日发作数次，是感染早期病症初起时的表现形式。两相比较，自然是前者为重，故取足经；后者为轻，故取手经。 “渴”或“不渴”对疟疾性质的判定并没有直接关系，提出这个症状并作为判别标准，是有意识地把疟疾这种病划归为阳明病，因为“渴”或“不渴”是明显的消化道症状。实际上十二经脉都可以致疟（见《素问·刺疟篇》），本篇把疟疾划归为阳明病的理由同上。 原文：齿痛，不恶清饮，取足阳明；恶清饮，取手阳明。 说解： “齿痛”是牙龈炎的表现。所谓“不恶清饮”，是说齿痛不因外界刺激的影响而变化，即持续地疼痛；所谓“恶清饮”，是说只有受到外界刺激才诱发齿痛，无刺激时则齿不痛。两相比较，自然是前者为重，取足经；后者为轻，取手经。牙齿是消化食物的开始，当然也属于消化系统，故取阳明治疗。 原文：聋而不痛者，取足少阳；聋而痛者，取手阳明。 说解： 聋是少阳经的特征性病症，这是因为少阳经脉行于身之两侧，与两耳的位置正好一致。“聋而不痛”是真正的耳聋，即器质性耳聋，属慢性病，故取足少阳予以治疗。“聋而痛”是急性发作的感染性疾病（即急性中耳炎），是器质性耳聋的初起阶段，相对于“聋而不痛”者病属轻浅，按理说取手少阳治疗是顺理成章的事情，然而本篇作者意在强调示后天营养不足是劳动群众最主要的病因，其“取手阳明”就在于揭示“聋而痛”的发病根源在于食物营养的长期匮乏。我们知道，实际上急性中耳炎往往继发于口腔、咽喉或牙龈炎症（即上述各种阳明病）的长期迁延不愈，对于卫生条件和营养状况恶劣的底层群众来说，尤其如此。所以，“取手阳明”的治疗恰恰是抓住了疾病的本质。 原文：衄而不止，衃血流，取足太阳；衃血，取手太阳；不已，刺宛骨下；不已，刺腘中出血。 说解： “衄”谓鼻出血也。“衃”，《说文》：“凝血也。”意指败血、恶血，总之是无用之血。血在人而无用者，亦唯月经出血，则“衃血流”即月经出血量过多之意，相当于现代医学中的功能性子宫出血症。 在《内经》的生理学中，有“营在脉中，卫在脉外”的理论，其实质在于揭示“血行于经脉，气行于络脉”这个最基本的生理现象。正因于此，所以除非刀剑之类的外伤，营血总能够密闭于经脉之中而不至于溢出体外，故临床见到的内伤出血其实都是络脉出血，也就是络脉损伤的结果。《百病始生》：“……起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血……”就清楚地表明了这个观点。 因此，在正常情况下，行于经脉中的营养物质是有形之血，行于络脉中的营养物质是无形之气。故严格说来，络脉中本来就容不得有形的血液存在，因为络脉一旦被有形血液所占据，便势必阻挡无形之气的流行畅通，如此便形成了络脉的病态——血络。这就是络脉受伤就要造成出血的原因，也正是《内经》作者反复强调针刺血络（络脉的病态）出血务尽反而名之为“调气”的道理。 既然如此，既然络脉与气属于同一生理范畴（其生理意义相等），同时，不言而喻，这里所谓“气”其实就是阳气，那么，由络脉损伤造成的出血当然也就是阳气（具体到出血而言，这个阳气就相当于现代医学中的凝血机制）的损伤，络脉的病态当然也就是阳气的病态，所以，出血这种症状在本质上属于三阳经脉的病症。 在三阳经脉中，太阳居于首要地位，而阳明、少阳居于辅助地位。故对于上有衄血，下有衃血的患者，首要的治疗便是取之太阳。 衄血与衃血同时出现总比仅有衃血者严重一些，故前者取足太阳，后者取手太阳。 “宛骨”乃“完骨”之误，即耳后乳突骨也。所谓“完骨下”不是确指某一穴位，而是泛指完骨下曲挟前后的所有穴位，即天牖、天窗、天容等等，凡有压痛者，皆可取刺之，盖此等气穴即缺盆系统之本输也。《本输》篇在论述缺盆系统时言道：“缺盆之中……手太阳当曲颊，足少阳在耳下曲颊之后，手少阳出耳后，上加完骨之上……”正是为此而发。本说解系列在前文中已经反复说明，所谓缺盆系统实乃全身阳气的本输所在，故取“完骨下”与取“手足太阳”相比，意义相同而作用尤强。 “不已，刺腘中出血”，则是换了一个角度来看待出血问题。在有些人，衄血非但不是由于阳气的虚弱（也就是说，不是凝血机制的障碍），反而是阳气过于亢盛所致。这种情况就相当于现代医学中因为血液粘稠度高所导致的高血压性出血，在血压持续增高然而尚未造成大脑器质性病变之前，往往以衄血作为其先兆表现。对于此类患者，采取补益阳气的方法肯定于事无补，莫若针刺腘中血络（腘静脉），干脆释放一部分血液，即相当于泻其亢盛之血气，反倒可以从根本上解决问题，且有一箭双雕的功效。
原文：腰痛， 说解： 《脉要精微论》：“腰者，肾之府，摇转不能，肾将疲矣。”肾在古代生理学中是等同于先天之本或先天之精的重要概念，所谓“腰者肾之府”则着意强调腰与先天因素的密切关系，也就是说：腰的健康状况即代表其人先天素质的盛衰状况。 前文提到古代劳动群众普遍存在后天营养不良的问题，其实并不仅限于此，由于劳动人民总要祖祖辈辈做劳动人民，其卑贱的社会地位基本上也是世袭的，因此父辈的后天不足便决定了他们的子代不可能具有优良、健全和强盛的先天素质，归根到底，子代的先天之精正是来源于父母的后天之精，所以，古代劳动人民也普遍存在先天不足的问题，这就是本篇把“腰痛”也归属于“杂病”的原因。 原文：痛上寒，取足太阳、阳明； 说解： “痛上寒”紧接着“腰痛”，是说以手扪按腰痛部位的皮肤有寒凉的感觉，其实是明示在腰椎附近发现了寒性脓肿，并且该寒性脓肿就是引发腰痛的直接病因。显而易见，这其实就是现代医学中的结核性脊椎炎。 结核病属于免疫缺陷病，而免疫缺陷病的本质就是先天性抗病能力低下，故结核病在本质上属于先天不足的疾病。这也正是古人把“腰痛”归于先天性疾病的原因。 在《根结》篇中，按照六经理论，我们曾论及太阳与阳明的生理及病理意义：太阳与阳明其实就是全身阳气的主宰者，所以一切阳气不足的疾病可以都通过太阳和阳明得到治疗。所不同者，只在于太阳主持先天之阳气，阳明主持后天之阳气。 在《寒热病》篇中，我们也曾论及：包括麻风病、结核病在内的免疫缺陷病在本质上都属于阳气不足的疾病，既有先天阳气不足的因素，又有后天阳气不足的因素。故免疫缺陷病的治疗以补益阳气为主。 如果读者循序渐进地阅览本说解，至此一定会明白：所谓“取足太阳、阳明”，并不是为了缓解腰痛，而是为了从先天、后天这两方面补益阳气，从根本上治疗结核病。 原文：痛上热，取足厥阴； 说解： 按照上面的思路，不难理解，所谓“痛上热”就是在腰痛局部出现了热性脓肿，并且该热性脓肿直接导致了“腰痛”。显而易见，这个“痛上热”即今天所说的化脓菌感染所致的脓肿，它的皮肤表面既赤且热，与寒性脓肿迥然有别。这种病在现代医学中称之为“化脓性脊椎炎”，属于急性感染性疾病，腰痛固然十分剧烈，但最危险的并不是腰痛，而是由于脓毒血症迅速蔓延而引发的高热、寒战、头痛、谵妄、意识模糊等一系列中毒和神志症状，将严重危及人的生命。 在六经理论中，厥阴的生理功能就是主持骨腔管系统，其实就是掌辖中枢神经系统。故“取足厥阴”的目的即在于防范和治疗中枢神经系统的病变，必如此方能拯危救亡，如果等到出现明显神志症状再行治疗，那就来不及了。由此看来，“取足厥阴”也不是为了缓解“腰痛”，而是为了从根本上挽救生命。 原文：不可以俯仰，取足少阳； 说解： “不可以俯仰”是形容腰椎的运动机能发生障碍，这才是单纯软组织损伤（如腰肌劳损、椎间盘脱出症等）导致的“腰痛”。 在六经理论中，少阳经的生理功能就是主持全身的筋骨关节所组成的运动系统，那么出现“腰痛不可以俯仰”这种运动障碍一定是少阳的生理机制出了毛病，所以要“取足少阳”来治疗。 总之，这一段关于腰痛的文字是古人关于六经理论具体应用于临床实践的范例，请与《根结第五》互参。 原文：中热而喘，取足少阴。 说解： “中热而喘”是说在“腰痛”基础上的继发症状，也就是由“腰痛”进一步发展而成。 “中热”即内热，其表现形式为发热、汗出、颧赤、口干渴等等。 “喘”即呼吸急促而表浅，是心肺功能衰竭的表现。 无论寒性脓肿（痛上寒）还是热性脓肿（痛上热）所致的腰痛，迁延日久，都会引发肺实质感染（其中腰椎结核本身就是由肺结核扩散所致，只不过当时肺部症状不很明显而已），最终导致肺心循环不良，并因功能衰竭而死亡。“中热而喘”便是对这一病情进展的描述。 实际上，结核菌或者化脓菌，无论哪一种途径造成的肺实质感染，在当时都没有特效的治疗手段，因此都属于不治之症，一旦到了心肺功能衰竭即“中热而喘”的程度，便只能听天由命、无可奈何了。故这里所谓“取足少阴”只有纯粹的理论意义，即主观上冀望于先天之精的勃然奋发，或许挽狂澜于既倒，其实是不抱什么希望了。《内经》在很多场合提到的“取足少阴”实际上都是无可奈何的意思。 原文：腘中血络。 说解： 以上关于“腰痛”的治疗都是从病本角度而言的，所以都没有旋即缓解疼痛的作用，现在则从对症角度提出“腘中血络”的治疗方法，带有总结概括的意思，是说以上无论哪一种“腰痛”都可以通过这种方法立即解除痛苦，属于“取其标”的治法。 《终始》：“病在腰者取之腘”。这是治疗腰痛病普遍适用的原则，并没有病因方面的限制。后人总结出“腰背委中求”的口诀，也是包括所有腰背疼痛的意思，只是还没理解“腘中血络”的意义。 古人始终坚持“不通则痛”的病理学观点，则腰痛的病理机制当然也不外乎“不通”。由于全身只有足太阳经脉从头至足贯腰穿过，那么，腰痛也只能是足太阳脉气“不通”的结果。能够阻挡足太阳脉气令之不通的因素（按照古人的理论）又只能是足太阳的血络，而足太阳的血络原本就是足太阳正常络脉的病理表现，故取足太阳的络脉就顺理成章地成为治疗各种腰痛的关键。“腘中”本来就是足太阳经脉的大络所在，《经别》：“足太阳之正，别入于腘中。”故欲缓解腰痛，最有效的治疗便是针刺足太阳腘中血络，其次才是其它部位的血络。 不过要注意，治疗腰痛与治疗高血压导致的脑动脉痉挛和衄血虽然都是取“腘中血络”，却不能混为一谈。治疗腰痛时所刺取的腘中血络并不是腘窝静脉，而是指腘窝部位的毛细血管扩张，这只是通常意义上的血络，其出血量自然就少多了。 原文：喜怒而不欲食，言益少，刺足太阴；怒而多言，刺足少阳。 说解： 所谓“喜怒”，即精神失常也。在躁狂抑郁性精神病患者，当躁狂症发作时，表现为情绪反应不稳定，易激惹，往往因细故而暴跳如雷，怒不可遏，甚至伤人毁物，然而须臾转怒为喜，是谓“喜怒”。 这种病的特点是经常在躁狂和抑郁两种相反的症状之间双相发作，那么如果在“喜怒”以后出现食欲不振、言语减少（不欲食、言益少）的表现，就说明已经由躁狂转为抑郁；相反，如果伴随言语增多（怒而多言）的表现，则说明又由抑郁转为躁狂。我们知道，抑郁症状属于阴气盛；躁狂症状属于阳气盛，都是实证，故“刺足太阴”意在泻其阴气；“刺足少阳”意在泻其阳气。 躁郁症有家族遗传的特性，应属先天不足的疾病，并且该病在劳动人民中发病率颇高，所以把它列属于“杂病”之类。 原文：顑痛，刺手阳明与顑之盛脉出血。 说解： “顑”，即面颊，“顑痛”即今人所谓“三叉神经痛”。这种病以疼痛剧烈著称，而古人总以“不通则痛”解释疼痛的起因，由于六经中只有阳明经脉贯穿面颊，所以一定是阳明发生了血络淤滞阻挡了脉气的顺利畅通，所以要通过阳明来治疗。其谓“刺手阳明”即取手阳明皮部血络刺泻之意；其谓“顑之盛脉”即取疼痛局部之血络，亦一并刺泻之也。其病轻者但取手阳明足矣，病重者则应取足阳明，其文在后。 原文：项痛，不可以俯仰，刺足太阳；不可以顾，刺手太阳。 说解： 项，颈之后也，这里是太阳经脉的循行（管辖）范围。“不可以俯仰”较重一些，故“刺足太阳”；“不可以顾”稍轻一些，故“刺手太阳”。“刺”仍是泻的意思，谓取手足太阳在膝肘以下的血络刺泻出血，乃可以疏通脉气之凝涩也。 以上所讲述的是头面四肢及躯体之病，下面则开始讲述内脏疾病。 原文：小腹满大，上走胃至心，淅淅身时寒热，小便不利，取足厥阴。 说解： 先请看《四时气》一段话：“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络，视其络脉，与厥阴小络结而血者，肿上及胃脘，取三里。” 这两段文字大意相同，“小腹满大”即“小腹痛肿”也；“上走胃至心”即“肿上及胃脘”也；“小便不利”即“不得小便”也。由《四时气》的说解可知，这是指前列腺炎症性肿大所造成的尿液潴留，可参阅彼篇。所谓“淅淅身时寒热”是指轻度的恶寒发热，此乃感染性疾病的通症，而本篇的前列腺肿大即由感染所致也。唯《四时气》的治疗详备，面面俱到，而本篇的治疗手段颇嫌简易，是患者所属不同社会阶层的缘故。所谓“取足厥阴”是从肝主筋的角度而言，因为下尿道又称“宗筋”，属于足厥阴的管辖范围，而此症既然表现为泌尿管道的阻塞不通，故取足厥阴治疗，是直接开启其下尿道之意。 原文：腹满，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴。 说解： 上条讲小便不通，此条则讲大便不通。这是指由于长期便秘而致的肠梗阻症状。 所谓“腹满”，是指由于肠梗阻而使食物糟粕逐渐积滞于肠道，故有腹部胀满之感。 所谓“腹大”，是指由于梗阻使肠管产生胀气，则整个腹部膨膨然胀大也。 所谓“亦上走胸嗌，喘息喝喝然”是指由于腹腔压力增高使得膈肌不能正常升降，则必然呼吸表浅而急促。 所谓“取足少阴”，是指此病（大便不利）本于大肠干燥，其为阴虚内热体质可知，而足少阴属肾，肾为水脏，乃阴液之本，故对于轻度的肠梗阻，补其亏损之阴，即治其病本也。 原文：腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴。 说解： 这仍是讲肠梗阻症状，只是比较前面的肠梗阻更要严重一些，由“不能大便”和“大便不利”的比较可知。《四时气》所谓“饮食不下，膈塞不通”与此症类同。所谓“食不化”即“饮食不下”也（其具体表现一定是吃下去的东西又吐了出来）；所谓“不能大便”即“膈塞不通”也；所谓“腹向向然”即肠蠕动亢进，肠鸣音响亮也（“向”通“响”）。由于有梗阻存在，所以虽然肠蠕动增加，也仍然“不能大便”。否则的话，大凡肠蠕动亢进之人一般总要伴随频繁腹泻，那“不能大便”就解释不通了。 按照六经理论，太阴的生理功能就是主持消化吸收系统（即消化管）的通畅，“取足太阴”即意欲恢复消化管的畅通无阻。 大小便不通，不论原发还是继发都是至关重要的症状，务必尽快解除。这个《病本》篇刻意强调的治疗原则，在《杂病》篇中得到了实际的体现。 原文：心痛， 说解： “心痛”并不是一个严谨的医学术语，而是民间的俗称。普通百姓把内脏（包括胸腹腔所有脏器）的剧烈疼痛统统称之为“心痛”，乃是基于下述认识：1，“心”居于胸腹腔的中央；2，“心”在五脏六腑中具有至高无上的地位。于是一旦发生剧烈的内脏疼痛，以致于到了难于忍受的地步，便以为一定是最重要的“心”出了毛病，遂呼之为“心痛”。 换言之，古人所谓“心痛”，其实是针对内脏疼痛中偏于剧烈的一类症状的特称。 这里需要着重指出的是：一方面，老百姓所谓的“心痛”与真正的心脏无关。通过《厥病》的叙述可知，在古代医学家那里，真正的心脏疼痛只能称之为“厥心痛”，除了“厥心痛”以外，再不会有其它真正的心痛了。也就是说，古人所谓“心痛”，甚至包括他们所说的“真心痛”，实际上都是指除心脏以外的其它内脏的疼痛。另一方面，也并不是所有其它内脏的疼痛都可以称之为“心痛”，只有那些疼痛程度相当剧烈、难于忍受的内脏疼痛才可以称为“心痛”。如果疼痛程度一般，而痛苦不大，患者可以耐受，古人则分别以“胸痛”、“胸胁痛”、“腹痛”、“脐中痛”、“小腹痛”等等称谓以示与“心痛”的区别。也就是说，同样的胸、腹内部疼痛，如果疼痛轻微，就只能谓之“胸痛”或“腹痛”；只有疼痛较剧烈、不可耐受，才可以称之为“心痛”。举例说明则更加清楚，例如：某人因暴食而胃部撑胀疼痛，是谓一般性疼痛，就叫做“上腹痛”；如果因此而导致胃穿孔，出现难以忍受之剧烈腹痛，就称之为“心痛”了。因此也可以这样认为，“心痛”是带有一定危险性的内脏疼痛。 原文：引腰脊，欲呕，取足少阴。 说解： 这句话紧接“心痛”，是指急性胆囊炎或急性胰腺炎症状。由于急性胆囊炎或胰腺炎的疼痛程度非常剧烈，故名之为“心痛”。并且，其疼痛往往向腰背部放射，在古代就被形容为“心痛引腰脊”。另外，恶心、呕吐则是急性胆囊炎或胰腺炎发作的特征性表现。 在当时的条件下，这是极具危险性的疾病。受生产力水平的限制，古人在很多疾病面前处于无能为力状态，尤其对各种急腹症，往往只能听天由命，那么在理论上也就只能以“心”出了毛病予以解释。这里单单提出一个“取足少阴”的治法，从积极方面理解，可以认为是从根本（先天之本）上予以救疗；从消极方面理解，则可以认为是无可奈何的一声慨叹。 原文：心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。 说解： 这是严重的腹膜炎症状。所谓“心痛”即剧烈腹痛也。所谓“腹胀”、“大便不利”是由晚期出现的肠粘连以及肠麻痹所致。所谓“啬啬然”是指炎症所致的恶寒发热也。“取足太阴”乃为太阴主管腹腔消化系统的缘故。 原文：心痛，引背，不得息，刺足少阴，不已，取手少阳。 说解： 这是讲胸膜炎的症状表现。“心痛”乃谓剧烈之胸痛；“引背”乃谓前胸疼痛牵掣后背；“不得息”乃谓疼痛随呼吸动度加深而加剧，故不敢深呼吸也。在《经筋》篇中此症又称之为“息贲”，属于最严重的痹病。“刺足少阴”者，谓刺少阴血络，泻阴气也。胸胁两侧又属少阳所主（胸膜炎的疼痛部位主要在胸之两侧），取之以补阳气，可作为后续手段。 原文：心痛，引小腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴。 说解： 这是讲胃穿孔以后出现的严重症状。“心痛”是指穿孔部位之剧痛；“引小腹满”是指旋即引发小腹满痛；“上下无常处”是说弥漫性腹膜炎造成整个腹部疼痛，无固定部位也；“便溲难”则包括肠麻痹造成的大便困难和膀胱麻痹或激惹造成的小便困难。这种弥漫性腹膜炎必然导致腹肌板样强直，触之坚硬，在古人即认为是宗筋的暴露。“刺足厥阴”即从肝乃宗筋之主的角度进行治疗。 原文：心痛，但短气不足以息，刺手太阴。 说解： 这是急性发作的气胸症状。在气胸患者，主要表现为患侧胸痛与呼吸困难，其严重者（即张力型气胸）则呈现为进行性呼吸困难，直至发绀以休克，而胸痛反倒退居其次了，即谓之“心痛但短气不足以息”。“但”是原来次要又转变为主要的意思。“刺手太阴”是从肺司呼吸的角度予以治疗。 原文：心痛，当九节刺之，按，已刺按之，立已，不已，上下求之，得之立已。 说解： 以上五条心痛治法都属于求本治疗，即意在挽救其生命而不在缓解其剧烈的疼痛，现在则提出一条治标的办法，不论何种“心痛”，都可以通过这种治法立刻得到缓解。 “九节”，即脊椎之第九节（筋缩穴）也。这里需要明确的是，在古人，脊椎才是五脏六腑的腧穴所在，而腧的本义就是输通，所以，针刺脊椎上的腧穴就可以治疗内脏的疼痛。此所以《难经》说“阴病行阳，阳病行阴”也。另外，关于脊椎，古人又有一种简便算法，即把整个脊椎看作十八节（胸椎十二、腰椎五、尾椎和骶椎合并为一）组成，则第九节乃为整个脊椎的中心，与身前之“心口”恰好相互对应，故可以治疗所有的“心痛”。实际上，所谓内脏的剧烈疼痛，无非是内脏平滑肌的收缩牵拉所致，而平滑肌和运动肌在古人都属于“筋”，故各种“心痛”都属于经筋之病，此穴既名为“筋缩”，则已经明显提示：正好治疗筋肉之收缩牵拉也。 治疗“心痛”时要特别注重“按”的作用，正是为了取得立竿见影的效果。 针刺以前之所以进行穴位按压，有两个用意：第一是为了“必一其神，令志在针”，以助其得气。这一点在患者疼痛剧烈、精神高度紧张时很有必要。第二是为了选择正确的针刺穴位，也就是说，并不是所有的“心痛”都必须针刺九节之下的筋缩穴，根据“心痛”的不同部位的高下差异，在治疗上也可以在九节的或上或下做相应的修正，那么究竟选取哪个穴位，就要由按压哪个穴位时可以明显减轻疼痛程度来确定，这就叫做“上下求之，得之立已”。《背腧》所云：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”，概谓此焉。 针刺以后的按压，是在治疗效果不很显著的时候使用。仍然是通过上下求索，寻找到最明显的痛点并用力按压。因为那个点正是导致相应的内脏疼痛的神经根之所在，所以才能够“得之立已”。
原文：顑痛，刺足阳明，曲周动脉见血，立已，不已，按人迎于经，立已。 说解： “顑痛”，仍然是指三叉神经痛。这还是那同一个病人，前次通过“刺手阳明与顑之盛脉出血”已得到缓解，然而时间不长又疼起来了，可见其病情较重，故这次用“刺足阳明”来治疗，即针刺下肢的阳明经穴。“曲周”乃颏缘，此处可以触摸到颈动脉搏动，故曰“曲周动脉”。然而颈动脉绝对不可针刺，所谓“曲周动脉见血”，其实是在颏缘这个部位浅刺出血，意在通畅足阳明之上下脉气也。 所谓“按人迎于经”，是一种急于求成以毒攻毒的治法，也就是按压住人迎部位的颈动脉，暂时阻断一下头部的血液供应。本来，正是阳明经脉的不通造成三叉神经疼痛，如今索性施加阻断（古人以为人迎颈动脉本身就是阳明经脉），令其更加不通，反倒能够使疼痛“立已”。盖三叉神经痛的本质在于神经过敏，而神经的敏感性完全取决于血液的供应，如果供血减少，则神经敏感度势必相应地减低，于是疼痛立已。 原文：气逆上，刺膺中陷者与下胸动脉。 说解： “气逆上”乃谓呼吸表浅，发憋气短也。这是胸腔内肺实质病变的表现，故主要应围绕胸腔进行治疗，此意可参见《五邪》中“邪在肺”一节。“膺中陷者”即“膺中外腧”也。“陷者”是指肋骨之间隙，有凹陷也。所谓“下胸动脉”，是特指从人迎而下行于胸部的足阳明脉。人迎动脉本属阳明，故阳明经脉又有“动脉”之名。盖古人又认为呼吸之气属于后天阳气，原本出自于阳明，故呼吸气息的“逆上”实乃阳明脉气之逆上也。 原文：腹痛，刺脐左右动脉，已刺按之，立已，不已，刺气街，已刺按之，立已。 说解： 这是对腹痛患者进行立竿见影的治疗。 前文已说过，所谓“腹痛”，就是轻度或中度的腹腔内脏疼痛，其实也就是“心痛”的初级阶段，故在临床实践中还可以与“心痛”的治标方法结合起来共同使用。 “脐左右动脉”，是指阳明、少阴这两条经脉，为其俱行于脐之左右两侧之故，然而之所以称之为“动脉”，又是由于在肚脐两侧能够触按到腹主动脉搏动的缘故。《卫气》：“气在腹者，止之背腧，与冲脉于脐左右之动脉者。”所谓“气在腹者”，即“腹痛”之症状也；所谓“止之背腧”，即筋缩上下之脏腧腑腧也；所谓“冲脉于脐左右之动脉者”，即阳明少阴之经也。盖冲脉之循腹上行者，原本就是并于阳明、少阴二经。《素问·骨空论》：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”《难经·二十八难》：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散。” “已刺按之”与按压人迎颈动脉的作用相同而意义相反。盖内脏之疼痛严重者，又多由缺血所致，而所谓“动脉”，其实就是腹主动脉，按压腹主动脉，就等于暂时阻断了供应下肢的血液，于是内脏的供血状况暂时获得改善，所以腹痛也能够立即缓解。 “气街”又称“气冲”，是冲脉的起源。冲脉是脏腑血气之海，故“刺气街”可以通畅五脏六腑的气血，从而达到缓解腹痛的目的。 后一个“已刺按之”则是按压住气街部位的鼠鼷动脉，于是更加彻底地阻断了下肢血流，所以更能够使腹痛立已。 毫无疑问，这种靠压迫动脉缓解疼痛的方法肯定是权宜之计，这一方面显示出《杂病》作者具有丰富的临床经验，以及非凡的聪明才智，另一方面也显示出他对待患者存有糊弄支应的心理，而其中的缘故，只能是由于患者属于穷困潦倒的社会底层，光看病不交钱，白尽义务的医生难免有点不耐烦，于是就设法把他支应走。 原文：痿厥，为四末束挽（原作悗，字误），乃疾解之，日二，不仁者十日而知，无休，病已止。 说解： “痿厥”其实就是“厥”，也就是中枢神经系统发生器质性病变，即脑血管疾病。因为这种病既有意识障碍（厥）的症状，又有肢体痿废（痿）的症状，所以也可以合称为“痿厥”。 通常情况下，“痿厥”总是患者自身生理病理长期演进的结果，属于慢性病，所以需要长期治疗，即便如此，也未见得能够痊愈（病已）。然而此条所谓“痿厥”乃指健康人突然遭受了外力的“四末束悗”所致，故为痿厥的特殊形式，于是才有“病已”的可能。 “四末”即四肢也；“束”即捆绑束缚也；“悗”乃“挽”误，《说文》：“挽，引之也。”即用力拽拉牵扯。 通过“四末束挽”这四个字，我们不难想象出这样的一幅场景：一伙暴徒用绳索把一个平民百姓的四肢紧紧绑缚起来，然后吊在房粱上用力地抽打，直至奄奄一息、动弹不得、昏厥过去。于是，一个新型的“痿厥”病人就这样产生了。 这种残忍暴虐的现象在古代并不罕见，官府皂隶对付底层群众往往就采取这种手段，而遭受暴力折磨所产生的病痛也需要找医生治疗。 《杂病》作者面对着这样一个“痿厥”（既有神志昏迷，又有肢体痿废）的病人，尽管明知得不到任何报酬，然而毕竟肩负着救死扶伤的使命，也容不得丝毫怠慢，所以他首先是“乃疾解之”，即赶紧把绑缚四肢的绳索松开，随即便按照厥病（神志昏迷）的理法章程开始实施正规的治疗。（具体操作可参见《寒热病》中关于“体惰”的论述。） 所谓“日二”，是说每日针刺治疗两次。按照古人的定制，对于一般的痿厥病人，由于属于慢性病，所以采取“间日而复刺”（见《终始》），即隔日治疗一次的方法。然而眼下这种特殊的“痿厥”需要加紧救治，因循旧制的规定势必耽误病情，所以径改为“日二”。 “不仁”即失去知觉，也就是昏迷不醒。经过治疗，最多不超过十天，就会恢复知觉，苏醒过来。所谓“不仁者十日而知”，是安慰病人亲友的话，而其言外之意则是如果超过十天仍然不能苏醒，那就没治了。 “无休”是说在十天之内，不能轻易放弃，只要患者一息尚存，就要认真负责，坚持治疗，直到“病已止”。 原文：噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已，无息而疾迎引之，立已，大惊之，亦可已。 说解： “噦”，即今之俗称呃逆，西医学称之为膈肌痉挛者。在一般人出现此症，本无大碍，按照本篇作者介绍的上述三种方法总可解决。其中的“无息而疾迎引之”，是说先屏住呼吸，然后再猛吸一口气的意思。但是如果危重病人（譬如方才那个痿厥患者）出现呃逆，且再三不止，即提示预后不良，乃为濒死征兆。作为医生，就要赶紧罢手，及早抽身。作者以“噦”作为“杂病”收尾，意在此焉。 |
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