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阴黄辨证施治体会
发表者：赵东奇
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黄疸一证，阳黄居多，阴黄较少。阳黄为主证，阴黄为变证。其病因本于湿。若湿从热化，湿热互结则发为阳黄；若湿从寒化，寒湿凝滞则发为阴黄。阳黄、阴黄可
以随着体内体外环境的改变而互相转化。因此，在治疗上除了寒热属性有别外，尚有共同之处。 阴黄的发生，可有以下几种情况：
①患者病前体质尚可，感受寒温之邪，以致寒湿困脾； ②患者病前脾阳素虚，感受湿邪后，湿从寒化，困阻中州； ③开始为阳黄，在治疗过程中由于邪正消长或过用苦寒，致使脾阳日衰，湿从寒化，以致寒湿凝滞，瘀阻血脉，痰湿阻络，胆汁不能循其常倒而行，浸渍于肌肤，发为阴黄。 阴黄多表现为面色晦暗无泽，身倦怕冷、食纳不香，口谈不渴，喜热饮，腹胀便溏，舌苔薄白，或灰暗，脉沉缓或沉滑等。 在治疗上，以温化凝滞，利湿退黄，活血为法。经验方药，是以茵陈术附汤加减化裁。 茵陈30克 苍白术各10克 附子10～15克 桂枝3～10克 干姜3～5克 赤白书各10克 泽兰15～30克 茯苓30克 泽泻15克 气虚明显者加生芪、党参；腹部冷痛者，加肉桂。 例一 毕×× 男26岁 住院日期：1963年10月 15目 主诉：两眼轻度发黄已两年余。 现病史：患者于1961年9月发现面目皮肤发黄，食纳不佳，经医院检查诊为病毒性黄疸型肝炎。服用中西药，自觉症状好转，但眼睛发黄未完全消退，肝功能异常。1962年10月经肝穿活组织检查符合迁延性肝炎诊 断。1963年10月15日住院；当时自觉疲乏，右胁痛，疲倦后加重。 检查：面色无泽，巩膜微黄，肝在右助下可触及边缘，质软。脾在助下1厘米可触及。化验检查：黄疸指数20单位，血胆红质定量2.2毫克％，谷丙转氨酶25 单位（正常值21单位以下），麝香草酚浊度试验5单位，麝香草酚絮状试验，血胆固醇128.5毫克％，血浆白蛋白3.08克％，球蛋白2.02克％，凝血 酶元时间16秒（对照15秒）。 舌象：舌苔薄白，舌质正常。脉象；沉缓。 西医诊断：迁延性肝炎。 中医辨证：脾阳不振，寒湿凝聚，发为明黄。 治法：温振脾阳，祛湿散寒，活血退黄。 方药： 茵陈60克 郁金10克 生芪12克 党参15克干姜6克 炮附子10克 茯苓15克 白术10克 生甘草3克 始疗经过：服上方六剂后，原方加泽兰15克，继续服药十四剂，症状稍有改善，复查肝功能，黄疸指数9单位，胆红素O.8毫克％，谷丙转氨酶12.5单位， 麝浊6单位，麝絮。效不更方，继服上方共计三月余。其间曾复查肝功能四次。均属正常范围。血胆红质均在1.0毫克％以下；血浆白蛋白4.25克％，球蛋白 2.55克％。体检：肝在助下仍可触过。脾未触及。症状消失，于1964年1月31日临床痊愈出院。 【按语】关老医生根据患者眼目微黄，面色晦暗无泽，食纳不佳，疲乏无力，舌苔薄 白，脉沉缓，辨证脾阳不振，寒混凝聚，瘀阻血脉，属于阴黄范围。根据其发病情况，开始为阳黄，而后转为阴黄，患者体质已虚，脾阳已衰，所以用他的经验方药 加生芪、党参，以加强补气的作用。本例从四诊所见，似乎不是典型阴黄，但是，关老医生着重从它发展的过程，以及面目微黄而无泽，脉沉缓，无热象这几个主要 环节，从阴黄论治，收到了较好的效果。若一见黄疸就清热利湿，过用苦寒，势必中伤脾胃，反而使病情加重。另外，方中郁金活血化痰，泽兰活血利水，也都比较 明确地反映了他的治黄特点。 据现代医学研究，茵陈退黄的主要成份是在挥发油内，若先煎势必损耗其有效成份，所以关老医生嘱咐病人，茵陈后下，一般在群药煎煮10分钟左右为宜。黄疸轻 者可用30克，重者可用60～120克，若超过60克则应另包单煎。根据上述病例，也可以看出对于阴黄论治，并非容易掌握，特别是由阳黄转为阴黄的过渡时 期，更加难以辨识。所以立法用药应当慎重。关老医生曾举了另一例（例二）误认为是阴黄，在治疗上走了弯路，应当引以为戒。 例二 韩×× 男33岁 初诊日期：1964年9月24日 主诉：乏力纳少，皮肤及眼目反复发黄一年余。 现病史：1963年8月开始见有食欲不振，庆油腻，疲乏无力，同时发现尿黄，眼目发黄。曾检查肝功能，结果黄疸指数13单位，其他各项均属正常。曾诊为毛细胆管性肝炎。近一年来每隔半月或二十多天，出现眼目发黄和小便发黄，反复不愈。 现症：食欲不振，厌油，乏力，右胁时痛，腹胀，便溏，小便黄。 舌象：舌苔薄白。脉象：脉弦细滑。 中医辨证：湿热末清，脾阳不振。 治法：清热利湿，温脾理中。 方药： 茵陈15克 猪苓9克 白术9克 泽泻9克 干姜3克 桂枝5克 熟附片6克 泽兰12克 车前子12克 治疗经过；服上方四剂后，口苦咽干，小便深黄，舌质红，复查黄疸指数14单位。进一步详细辨证，关老医生认为，患者证系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久 病以致气虚血滞。遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血，方药如下： 茵陈60克 生芪15克 焦白术10克 砂仁6克 杏仁1.0克 橘红10克 藿香15克 酒芩10克 蒲公英15克 香附10克 泽兰15克 杭白芍3克 当归14克 通草3克 车前子12克 上方服数十剂后，体力好转，食欲增加，腹胀消失，小便已清，大便调，复查黄疸指数降为5单位，以后重用生芪，进一步调理，临床痊愈，经随访未再复发。 【按语】本例黄疸反复不退已一年余，开始仅从病程考虑，又兼黄疸不重，食欲不振，乏力，腹胀，便溏，舌苔薄 白，似为阴黄。但是也有湿热残留之象，如小便黄，脉细滑等，所以虽取清热利湿为主，但佐以姜、桂、附等大热温阳之剂，茵陈仅用15克。相对量小力薄，不但 未效，反而助热伤正，故见口苦咽干，小便深黄，舌质转红，黄疸指数也上升。湿热益炽，遂即去辛热之品，改用蒲公英、酒芩、泽兰、通草、车前，并加大茵陈用 量，传热解毒，活血利湿，且以清利湿热为主，又因患者病已年余，湿困中州，脾失健运，气血化生无缘，肝失荣养，正虚邪恋，故用藿香、杏仁、橘红、焦白术、 砂仁芳化开胃，健牌和中，生芪、当归、杭白芍益气养血，香附舒肝理脾。紧紧抓住湿热的基本特点，祛邪为主，扶正为辅，最后治愈。通过此例的治疗，关老医生 体会，对于按阴黄论治的基本要点是：应以阴寒湿邪为主证，无明确热象，或见形寒肢冷，小便清长，脉沉细，舌质淡着，应当慎用桂附等大热之剂，特别应意在虚 实挟杂，寒热交错。正虚邪实的阶段。立法用药更要慎重。 以上是关老医生对于阴黄，以及按阴黄论治的经验体会。我院肝病组根据他的经验，治疗了10例肝炎后胆红质血症，中医辨证属于寒湿困脾，按阴黄论治的情况摘要如下； 10例中男性7例，女性3例，发病年令20～42岁，由急性病毒性黄疸型肝炎后发生者8例，急性病毒性无黄疸型肝炎发 生者2例。其中3例经肝穿活体组织检查证实，其余7例均除外阻塞性或溶血性黄疸，病程为1年至4年半。 症状：大部分病人临床症状较轻，8例有不同程度的肝区痛，全身乏力，食欲不振和腹胀，5例大便不调，日解2-3次，希便，4例有腰背酸痛和畏寒。 体征：一般多不明显，巩膜轻度黄染者4例，可疑黄染者2例，肝于右肋缘下可触及边缘者3例，触及1-2厘米者4例，质均较软，有压痛者2例，脾可触及边缘 者1例。未见蜘蛛痣及肝掌。 化验检查：10例血、尿、便常规检查均属正常范围，红细胞脆性试验阴性，尿胆红质阴性，2例尿胆元轻度阳性，血总胆红质定量在1.5-3.8%毫克之间， 平均为2.23%毫克，凡登白试验均呈间接反应，其他肝功能均属正常。 舌象：10例舌质均属淡红，苔薄白或灰白，3例见有白腻苔。脉象：脉沉缓或沉细。 治疗情况：根据中医辩证属于寒湿困脾，而从阴黄论治，法取温振脾阳，利湿退黄，主方为茵陈、炮附片、干姜、桂枝、白术、生芪、党参、茯苓、泽兰、赤白芍 等，加减用药为车前子、泽泻、香附、川朴、玉米须。 治疗结果：疗程为3-4个月，治疗后，临床症状有不同程度的减轻，10例血总胆红质定量均降至1.0%毫克以下，平均为0.67%毫克。总的效果还是比较 理想的。 |
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