各专科病历的书写要点

各专科病历的书写要点

赣南医学院第一附属医院内分泌科  吕维名

呼吸内科病历

     1．现病史

　　（1）起病的时间及缓急。

　　（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

　　（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

　　（4）咯血：量和颜色，持续时间。

　　（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

　　（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

    2．过去史、个人史

　　有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

    3．体格检查

　　（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

　　（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

　　（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

　　（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。

呼吸内科病历示例

　　林长生，男，68岁，已婚，江西南昌藉，汉族，退体老师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于2007年12月7日下午门诊入院。

　　患者自1985年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1997年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。2005年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

　　此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×10⁹/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

　　平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1981年曾患“流感”。2001年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1997年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

最后诊断（2007-12-8）               初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作              1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭          慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级                          慢性肺源性心脏病，心力衰竭

慢性肺源性心脏病，心力衰竭          肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级

心功能Ⅳ级

消化内科病历

　　1．现病史

　　（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

　　（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

　　（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

　　（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

　　（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

　　（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

　　（7）有无发热、体重减轻等。

　　2．过去史、个人史、家庭史

　　有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

　　3．体格检查

　　（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

　　（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

　　（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

　　（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。

　　（5）肛门指检。

心血管内科病历

　　1．现病史

　　（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

　　（2）心悸：诱因及时间。

　　（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

　　（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

　　（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

　　（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

　　2．过去史

　　有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

　　3．家族史

　　有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

　　4.体格检查

　　(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

　 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

　　（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

　　（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

　　（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

心血管内科病历举例

　　辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于2008年3月11日急诊入院。

　　患者于1969年～1973年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1975年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1987年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1993年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。2000年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。2005年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。2007年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1987年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1993年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。

　　咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。1993年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1996年后血压正常。1999年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。

　　出生于原籍。1969年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。

初步诊断

       1.风湿性心脏病

                 二尖瓣狭窄及关闭不全

                  主动脉瓣狭窄及关闭不全

    心房纤颤

         充血性心力衰竭

     心功能Ⅳ级

肾内科病历

　　 1．现病史

　　（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。

　　（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

　　（3）血尿：同泌尿外科病历。

　　（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

　　（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

　　（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

　　 2．过去史

　　有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

　　3．家族史

　　有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

　　4．体格检查

　　（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

　　（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

　　（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

　　（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

　　（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

　　（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

血液内科病历

　　1．现病史

　　（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

　　（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。

　　（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

　　（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。

　　2．过去史、个人史

　　患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。

　　3．家族史

　　有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

　　4．体格检查

　　（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

　　（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

　　（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

　　（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

　　（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。

代谢与内分泌科病历

　　  1.现病史

　　（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

　　（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

　　（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

　　（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

　　2．过去史、个人史

　　月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

　　3．家族史

　　有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

　　4．体格检查

　　（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。

　　（2）淋巴结有无肿大。

　　（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

　　（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

　　（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

　　（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。

　　（7）腹部外观和有无肿块。

　　（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。

　　（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。

　　（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。