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作者：齐建民 赵利华 赵紹琴施诊处方与汪逢春批语（眉批） 各位朋友们：大家好。 在此我介绍几个我父亲（赵绍琴）的病历，由于这几个病历都是在“脉”的诊断上有独到之处，所以我们先分析一下脉学。我父亲可能是受家庭的熏陶和影响，对脉学的认识，确实有独到之处，我父亲非常重视诊脉，这也可能是受我祖父的影响，因为到我祖父已经是第三代行医了，而且是御赐年代，监管医药房医药库太医院的院士，他可以进深宫，为皇上娘娘治。在那个封建社会里头，我爷爷一进大殿，马上就得跪下，一直跪着走到皇上龙榻面前，跪着“请脉”，叫“请脉”，不能仰龙颜，看舌头、面部根本不可能，也不许问。要是给皇后妃子娘娘们看病更是严格了，所以这些御医们在这种条件下，只能是靠诊脉来观察病情，作出诊断。所以我父亲受家庭的影响，对脉学有一定的研究，具有深刻的体会。所以我在此提醒各位同学，希望你们把脉学学好，你们得知道你们是北京中医药大学毕业的，你们将来的职业是干中医，从这个大门走出去以后不会诊脉，老百姓会怎么看你们？通过你们老百姓又怎么样评价北京中医药大学（这可能是唯一一所国家重点中医药大学吧）？。诊脉是中医里重要的诊断方法之一，长期以来有效应用于临床，在民间也广泛应用，也为广大群众所承认，并且是享有很高信誉的诊断方法。从祖国医学理论上讲，临床辩证必须对望、闻、问、切所得资料进行全面分析，找出诊断的客观依据，再通过这些依据，才能辨清病因、病机，分辨出表里寒热虚实气血，三阴三阳、卫气营血、三焦及五脏六腑的具体情况，从而决定治则治法和方药，所以说脉诊是祖国医学中一个非常重要的组成部分，当然了还要结合望面色、望舌以及问诊所得的资料才能正确的分析病因病机，通过辨证治之。下面讲的几个病例是关于我父亲如何通过脉诊对病人病情作了全面的分析，再通过辨证采取一些治疗方法。 病例一：病态窦房结综合症。 大家知道这种病吗？这种病的基本原因是由于窦房结冲动发动异常或者是房室传导阻滞，现代医学对这种病的治疗主要是用药物治疗如阿托品、肾上腺素等。为什么我要介绍这个病例呢？因为当年我就在我父亲身边，在他老人家的指导下，我反复地诊察了这个患者的脉象，并且病人也向我详细得介绍了病情，他说他病重的时候平均心率在36次每分，最慢的时候每分钟才30次，服用阿托品以后每分钟才60次，我父亲也对我讲述了他是如何治疗这个病例的。因为那时候我学的正是迷迷糊糊的时候，加上在这之前我也没见过这种病，一个人心脏每分钟跳36次，30次，两秒钟一跳，怎么可能呢？所以在后来我就不断的思考，结合我父亲所说，颇有收获，特别是在通过脉象，舌象诊断，如何辨证方面的，感觉受益匪浅。 这个病例患者姓张，男性，43岁，建筑公司的水泥工人，个不高，四十多岁，也不胖，身体挺结实。（大家明白“水泥工”什么意思？我也不知道水泥工什么意思，我父亲说水泥工一个胳膊夹一袋水泥100斤，俩胳膊夹两袋水泥搬运，一天搬一百多袋。）1诊，1973年8月22，病人主诉从1972年6月份开始反复发作头晕、胸闷、憋气、心悸、心前区不适及心跳，平时的心率在40-50次每分，在上述症状发作时，心率每分钟35 -40次，并且发展倾向是每分钟5-20次，经北京市某个医院诊断为病态窦房结综合症，住院两个月，用阿托品，异丙肾上腺素等药物治疗效果不理想，每周仍发作一到两次，主症是头晕胸闷，憋气，心脏间歇停跳，心率在每分钟40次以下。在使用化学药物治疗无效之后，考虑用物理方法安装心脏起搏器，当时仪器非常落后，技术也很低，电池不知能用多长时间，影响正常的工作生活，甚至有可能发生猝死，所以当时患者不同意，遂来东直门医院要求中医中药治疗。初诊时检查：血压120/80㎜Hg,心率是每分钟46次，从外形上看，发育正常，呼吸平稳，检查颈静脉无怒张，两侧呼吸音正常，心界也不大，心率齐等。听诊心脏和各瓣膜区未闻及病理性的杂音。腹部无压痛，肝脾不大，下肢无水肿。主要表现为阵阵心慌，胸闷，憋气，心烦，夜寐梦多。中医圆:脉象是沉迟，按之弦细且滑。舌红，舌体瘦，与患者的形体基本相似。中医辩证:脉沉迟，心慌，憋气，是心气虚弱，肝肾乃亏。详细检查两手寸关沉取略弦象，且滑，沉主里，迟司脏病，滑主痰，弦主郁，舌像红，心烦梦多全属肝肾阴虚，阴不制阳，以致虚热上扰。气阴不足为本，阴损及阳，心阳虚属标，治疗应养其心阴，固其心阳。在补阳时，要阴中求阳，补气时要补血，所以治疗要养其心阴，固其心阳，滋补肝肾为主，泻其虚热为辅，调其心阳，平衡升降，使其阴阳平衡。第一个处方的药物组成是：北沙参30克，麦冬15克，枸杞子15克，淡附片12克（先煎半小时），熟地黄18克，桂枝9克，仙茅9克，仙灵脾9克，金樱子10克，菟丝子12克。服中药时停一切西药。服药陆付之后，自觉症状明显减轻，胸闷，憋气消失，无心脏停跳现像，心率达每分钟50次。复诊是1973年8月29日，因换医生之后，处方改为辛温壮阳益气等药物：淡附片30克，黄芪24克，桂枝15克，麻黄6克，细辛6克。因热药过多，缺少育阴之品，无调升降药物，所以患者服药后又出现胸闷，憋气，心脏停跳，心率又下降到每分钟40次。之后病人去我家就诊，我先听他讲述病情及治疗经过，看其方中有麻黄6克，用药量大，麻黄主要成份是麻黄碱和伪麻黄碱，具有收缩血管，促进心率，宣肺平喘的作用（高血压的病人不能用）。我问父亲:“麻黄，麻黄碱和伪麻黄碱能宣肺也能收缩血管，也能促进心率，为什么用这么大的量不仅没增加心率反而心率降了呢？”父亲告诉我一是麻黄用量过多，二是细辛用到6克，古训有“细辛不过钱”，它的辛散的力量大，不仅散邪，用量大了可散正气。病人心阳不足，心气虚，散的力量又过大，故导致其病情加重。小青龙汤中也有细辛，但方中有五味子，一散一收，恰到好处。五味子可以敛邪，无细辛时，对于咳喘的病人轻易不能用五味子，非真正的肺气虚皆不可用五味子，因其易敛邪。所以小青龙汤中的配伍恰到好处。而该方中用的细辛的量过大，心气就会更散了。从那以后，我才知道，药物配伍方面确实有着很大的学问，不要图一时之快，在这也希望大家能够吸取一点老专家的经验。 3诊，1973年9月2日，诊查脉象，在第一付方药中再加入白芍15g，连服10付，患者各种症状好转，再也没出现心慌、憋气以及头晕的现象，心率也上升为每分钟50多次，之后病人又来，效不更方，连服30付，病情一直很稳定，也没有什么不舒服的症状发生，心率也一直维持在每分钟60次左右。但是到了1973的11月，患者出现了比较明显的心烦多梦等症状，小便黄，脉象弦滑，舌红苔薄且有浮黄，证属阴份不足，虚热上扰，并且夹有湿热积滞，五谷不化。弦脉主肝，血不养肝，肝气就容易郁滞，阴份亦不足。滑脉主痰，阻于中焦，气机失调，升降失和，所以改用滋肾水，治虚阳（火），补下源，走火泄热。开方：沙参24g，党参9g，麦冬9g，天冬9g，金樱子9g，仙茅9g，仙灵脾9g，柴胡9g，黄芩9g，焦三仙各9g，生地黄12g，白芍15g，芡实18g，桑寄生18g。服1个月的药，病情稳定，再也没发生过胸闷憋气，头晕以及心脏停跳等现象，心率一直维持在每分钟60次左右。这个病人到东直门用中医中药治疗3个月以后，病情好转，最后告诉他停药观察一个月，之后患者也没出现心慌憋气等症状，心率也维持在每分钟60次左右，一切情况都是比较良好的。从1974年3月开始，我父亲便要求病人加强功能恢复性锻炼，以增强心脏的功能——很简单，每天走1.5到3公里，也就是3-5里地，就走路，适应一段之后，逐渐加到5公里（10里地），又经过3个月的锻炼，病人没什么变化，病情很稳定，然后再增加病人的运动量，到10公里，以锻炼心脏的功能——在这我也想跟大家说一下，这功能锻炼，往往针对一些慢性病（急性病如高烧就不用了）。我父亲说什么叫治好了，比如冠心病，在50-60年代，冠心病都是卧床休息，不能动，比如梅兰芳和上海市市长柯庆施都是冠心病，西医就是让他们卧床休息，越卧床休息，他就越不敢动，一动马上就心绞痛，马上就出现严重的心脏供血不足，长期这样下去也不是回事。当时缓解了心绞痛，是不是就算好了？这不算，必须让心脏的功能恢复到能让它胜任工作，甚至超过它工作量的时候不犯病，这才叫痊愈。另外例如肾炎，西医讲肾炎也要卧床休息。我就见过一个肾炎患者，河南人，农村的，按农村的生活水平到北京治肾炎开销很大，于是她妹妹就在这里摆一个小摊，她跟她妹妹住一个屋子里，家里那边她先生和两个孩子就挣钱，然后寄钱让她治病。北京这边河南老乡们有时给他买点鸡蛋，送点这个送点那个，救济她一下。等到我给她治病时，她说她已经在北京看了两年了。我一检查，不对啊，肾炎还是肾炎，就是蛋白尿，没有肾功能不全，肾功能也没受到损伤，但她的肾脏就剩下9点多厘米（两年前是10点多厘米），后来我问她在北京怎么治的，她说她在北京找的全是专家。我问他们是不是全让你卧床休息？你是不是确实也卧床休息了？她回答说是，连地都不扫，床都不下，卧床休息了两年，蛋白没去掉，肾小了1cm。我告诉她所谓肾炎治好了，就要达到或者能够超过它工作量，再不出现蛋白尿，即痊愈，卧床休息时没蛋白，起来遛个弯蛋白就出来了，这不叫好了——这都是70年代时我父亲说的。 之所以说这些，是因为这个病人（水泥工）那也是这种情况，现在是没有停跳，等一上班了，开始搬水泥了，病情马上又反复，这不叫治愈，所以就让他进行心脏功能的恢复性锻炼，即走路，而且一点一点要加大距离，加快速度，比如一天走5公里，开始要用2小时，逐渐要提高速度，然后用1小时45分钟，当达到它能胜任工作时，就算痊愈了，在这个病例中，主要是依据脉象进行辩证和治疗。初诊时病人舌红体瘦，一派阴虚而且是虚阳上扰之象，再看脉象沉迟，按之弦细且滑，认为是肝肾阴虚，虚热上扰，心阴不足为本，心阳虚为标。这么看来,脉诊在中医辩证中非常重要,不进行脉象辩证,不能说乱治,但起码治疗的不准确。大家知道怎么摸脉吗?上下左右细循，多方位的,过去摸脉为浮中沉,更细点应是浮中按沉,浮中基本上就是标,按沉基本就是本,这样就和病因病机更为贴切一点,这样上下左右细细寻找完这个脉之后才能做到诊脉的准确,你也才能分辨出哪个是主脉哪个是兼脉,脉与脉之间,脉与舌与证的关系，以及如何应用八纲辩证的方法,只有通过脉象分析才能运用八纲辩证的方法给出治疗方案，才能有步骤有系统地进行医治,所以我希望大家能再详细地了解一下脉和如何诊脉。 病例二：久病之人突发高热。 这个病例是我小时候听我父亲说的,病例是文化大革命之前的,60年代。患者是一个重症肌无力,52岁,在东直门医院住了半年多,用八珍汤、十全大补汤、归脾汤等等一些滋养之品,疗效不显,大家也知道重症肌无力确实难治,可是四天前这个病人突然发热，体温38.5度，而且还在逐渐升高,于是请老中医会诊。患者当时面色萎黄,形体消瘦,精神萎靡，两目睁不开,舌体胖,苔白糙老且干,糙和老说明有热,脉弦虚无力且略滑,沉弦细且有力,好像跳得有点快,完全一派虚嬴之象,但是心烦梦多,小便数黄, 大便有点干,两日一行,身热比较厉害体温达39.4度。大家会诊完都说久病气血大虚,除甘温除热外别无良法,我父亲当时就是想,阳虚气弱,按中医的理论来讲,甘温除大热之法可使病情减轻,但对于此病例，此法烧不仅不退而且会反增,诊查它的脉象自虚濡之中按之略滑,沉取弦细似数,属于本虚标实之候,真虚而新感时邪,类似白虎汤证。所以我父亲就提出来模拟白虎汤证,嘱其医生取凉开水200毫升,一点一点给他喝,病人喝完之后自觉舒服,在病人要求下又给于200毫升,饮后,病人睡眠佳.查体:额头有潮汗出,脉舌颜色正常.故并非本虚,实际是标热之象.因为病人如果体内无热,他不会渴而且想喝冰冷之品,即使是虚热也不会想喝冷水,并且喝完会有微汗出而安然入睡,苔白,糙老且干,脉沉取弦数,小便数黄完全是一派热象,于是诊断为阳明气分之热.虽然病人素体气血不足，但现在邪已化热，化热成标实，标实之热症，应用白虎汤，取其辛凉以求得退热之效。方用生石膏25克（先煎）、生甘草10克、知母10克、粳米60克。一付煎100毫升，分两次服。服药后经医生观察，夜间微微汗出，烧退，体温正常。第二日查体，脉虚濡而滑，按之细弱，无弦数之象，精神恢复如前，食欲增加，药改用甘寒育阴、生津益气之法以善其后。此病例主要是根据详细的诊查脉象，从而分辨出真假虚实，在变化莫测的情况下，能够抓住久病的实质。虽说是久病，但在发热之时未必全虚，有时为实，即所谓的“大羸有实证”。长时间虚的病人也有实证，实证的病人也有虚证，这种辩证方法主要是根据脉象浮中沉来细查，可以查出邪实。此患者通过辩证属于气分热证，即白虎汤证。 病例三：泄泻久治不愈。 郭某某，女，35岁，某医院职工，73年通过熟人介绍来此治疗。自述：泄泻一年有余，体重由65公斤下降至现在的40多公斤。72年夏天外地出差，因饮食不调，水土不服导致泄泻，泻前必有腹部绞痛，回京后仍不止，当时检查腹部无明显压痛，大便查无异常。过去一年多服中药治疗，药物全属补、涩之品，如参苓白术散、四神丸、真人养脏汤之类，但仍未见好转，迁延至今。最近自觉疲乏无力、精神萎靡、腹部辘辘作响似有水，每天天蒙蒙亮，腹部开始作痛，须立即入厕，泄泻立作，且有夜寐不安，多梦，心烦急躁，小便短赤，阵汗出，饮食尚可，喜食冰冷之品，左脉弦滑，按之数而有力，右脉濡滑且数，舌质红，苔白腻而干，根部较厚。纵观脉象和症状，病起源于暑湿郁热，损及胃肠发为泄泻。过服温补之品之后，又助肝阳，热入阴分，阴伤木火更旺，所以久泻不愈。治法当以舒调肝脾，泻其有余，补其不足。嘱：忌食油滑粘腻之品；方药：黄芩9克、麻子仁6克、葛根6克、白术6克、白芍15克、陈皮6克、防风9克、灶心土3克、木瓜9克。方中黄芩、葛根、麻子仁相配伍，即为葛根芩连汤，芩、连苦寒能燥湿坚阴且清热，葛根能升提久泻而下陷的清阳，湿热祛除后，清阳易升，泄泻自止。白术、白芍、防风、陈皮相伍为痛泻要方，白术健脾除湿，白芍养阴柔肝、缓急止痛，陈皮理中焦之气机且除脾湿，防风宣畅气机，四药相配，泻肝木，调脾土，畅气机，止泻痛。上方连服6剂，晨起泄泻已止，腹痛减轻，但腹中仍有噜噜作响，脉象仍见弦细，前方稍作加减，晨泄止，痛减，但肚子老响，又开处方：黄芩9克、马尾连9克、葛根9克、白芍9克、陈皮6克、防风6克、枳壳6克、木香6克。连服十剂之后，大便一如常人，腹痛也大减，再检查脉象弦细已变濡软，但是沉取稍有细滑，疏调气机，分利湿热以善其后，处方：茯苓16克、冬瓜皮30克、木瓜9克、防风6克、陈皮6克、灶心土30克、炒麦芽9克、炒白芍9克、炙甘草9克。大家一看这方子，应该知道是怎么回事。茯苓、冬瓜皮祛湿健脾和胃，防风、陈皮重在宣畅气机，灶心土、炒麦芽健脾和胃，炒白芍、木瓜、炙甘草酸甘化阴，所以脉象弦相大减。大家用过马尾连吗？上世纪七十年代初期，黄连特别少，小药房都没有，我父亲就用马尾连代替，它性苦寒，清肠胃湿热，但是力量要比黄连要小，如果我父亲要开葛根芩连汤用黄连6克，而马尾连要用9-10克，因为黄连毕竟力量大；大家知道灶心土的功能吗?从五脏五行来讲，脾属土，灶心土也是土，我父亲说用土补土是最好的，此患者泄泻因为大便检查没有什么异常，没有脓没有血，所以可以用灶心土。之所以泄泻久治不愈，是因为服的药都是参苓白术、真人养脏、四神丸之类，不是补就是泄，完全是按照一派虚象来治，特别是五更泻，都是按照肾阳不足来治疗。我父亲治疗五更泻从不用四神丸，他说晨起时阳动，黎明阳开始动了，应属于肝，所以他用葛根芩连汤和痛泄要方，治疗五更泻疗效很好。从这个病例中我们可以得出 “久泄之人并不见得都是虚证”。再一个，如果除了五更泻之外，一天还要再泄几次的话，就要加分利的药了，从大肠排出的水让它在体内进入水道，走小肠从膀胱排出，水就少了，同学们听的明白吗？“分而利之”，这是中医的词，协和的大夫也会，也这么做，像双氢克尿噻，速尿等具属此类。今天的讲的内容就到这了，现在同学们如果有问题请提问。 同学提问：赵老您好！我想请问一下，以前赵绍琴老师非常注重脉诊，内外脏象该如何区分？谢谢您！ 赵老师：你上来让大家伙看着怎么分？浮中按压，是垂直的要这么左右推，内为脏，外为腑长脉上到鱼际，尺脉要过尺，这个上下左右是推循，明白吗？上下左右浮中按沉，细推循，真正的摸脉就应该达到这样。你回去查一下脉学长脉到鱼际，尺脉要过尺，三手指头往这一放，不动不行，用力过大过轻，都不行，从轻逐渐加力下压左右细推循，大家还有什么问题吗？ 一男生问：内经》中讲到浮沉分脏腑以及寸关尺的分布的论述，您是怎么理解的？ 赵老师：浮脉主表，沉脉主里；浮脉主标，沉脉主本。 又有一个人提问：关于温病学中的气机宣透的问题，经常用升降散来宣透气机，在卫气营血四个阶段都会遇到这个问题，请您详细的来讲解一些您对宣透气机的理解或者升降散在宣透气机的中的应用，谢谢。 赵说：升降散怎么用的问题呀，不光是温病，杂病用升降散也行。它主要在于宣透气机，调和表里内外，从而达到协调气机的目的。通过气机协调，你把气机协调好了，五脏合作的好，就行了。就像人的五个小指头，这五个小指头谁跟谁也不配合，互相闹矛盾，你让他干这个，他去干那个。调气机，咱们用中药治疗的话，怎么说呢。就像做五个人的思想工作，完了以后达成协议。但是你让我详细的讲这个升降散，我还真不好说。但是我父亲还是很爱用升降散的，他也非常重视调气机，你比如这个冠心病，胸闷憋屈，心根区疼痛，也可以宣畅气机。它主要宣畅的是心的气机，他就爱用这个旋复花，把心气宣畅后，胸闷就得到了缓解，就可以用旋复花加瓜蒌薤白散合用，对于冠心病的治疗很有好处。后来通过我的观察我也觉得效果很不错。瓜蒌在这里一个是宽胸，一个是润肠通便，像马季他们都是因为在厕所，大便的时候干燥，一使劲就心梗，如果用瓜蒌我不敢保证他不会出现这种状况，最起码瓜蒌能够通大便，全瓜蒌，它能够通大便，相对来说可能更好一些。 一个人问：您刚才讲的土能补水是同气相求吗？那么它的依据是什么呢？ 赵说：依据是灶土，都是土，不明白?呵呵。土嘛，灶心土就是黄土呀，脾也是黄土呀，别人能听明白吗？它是用黄土搁到灶心里烧呀，烧完了出来的那个叫灶心土。 一个人问：是不是可以这样来理解升降散，它是针对于气机来用药，而不是针对于疾病来用药的？ 赵说：也不见得。 这个人又问：那怎么来把握呢?什么时候可以用，什么时候不可以用呢？ 赵说：偏于寒的不宜用，因为里面含有蝉衣、僵蚕、片姜黄。我父亲用这个升降散的时候，也不是说有什么过热的，一般就把生大黄给去掉，用的时候也就1克，蝉衣、僵蚕也是凉的，而且片姜黄有些寒，入肝经。 |
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