8医患关系的伦理学问题

（The ethics problems of doctors and patients relationship）

 

医学伦理学的研究对象是医德现象和医疗人际关系。后者包括两个方面，即医患关系和医际关系。前者是医疗主体和客体的关系，它是医德关系中最基本的关系。后者是医疗主体之间的关系，包括医务人员之间的关系，医务人员与社会、医学与社会之间的关系。良好的医患关系是保证患者健康、提高医疗质量和医院管理水平的前提，是实现医学模式转变的客观需要，同时也可以促进社会的精神文明建设。因此，把握医患关系的基本模型和特征及医、患双方的权利与义务，探讨建立和发展市场经济条件下新兴医患关系的伦理道德，对于提高医疗质量，实现医学目的，推进现代医疗卫生事业改革与发展，都具有十分重要的意义。

 

  一、医患关系的含义及内容

  （一）医患关系的含义有广义与狭义之分，狭义的医患关系仅只医生和病人相互之间的关系。广义的医患关系就是指在医疗实践中以医生为主体的人群与以“就医者”为主体的人群之间的，以保证健康和消除疾病为目的而建立起来的供求关系，其中以供者为“医”，求者为“患”。这个定义的特点在于：

  1、对医患关系中的个体及群体关系的描述较恰当、准确。把医患关系理解为以医生为主体的人群与“就医者”为中心的人群的关系，既突出了医生在医务群体中的重要地位和就医者在患方群体中的地位，而且还表明这种关系是个体与群体相融合的、交叉的关系。

  2、指出了医患关系的实质：是一种供求关系，即服务于被服务的关系，其中既有道德关系的成分，同时也有商品交换的成分。而医学伦理学则主要是关注其道德方面，其中包括如何道德地来调控作为商品交换关系的医患关系。

    （二）医患关系的内容

    医患关系是在医疗实践活动中表现出来的医生角色与患者角色之间的特定人际关系，其内容可以归纳为技术关系和非技术关系两个方面。

  1、技术方面

    医患关系的技术方面，就是指医患双方在诊断、治疗、用药、手术、护理等医疗技术过程交往中的关系。如医生同病人讨论治疗方案、诊治实施签证的病人统一等。医患关系的技术方面的交往，按一般情况而言，医务人员应当处于主体地位，应当是病人的老师。这是因为，相对求医者，医务人员掌握了更多的医学科学知识和技能，在技术上医方主动提供医疗方案，然后在医生帮助下由患方选择，因而医方在技术方面发挥指导作用是正常的、合理的，对患方有利。但应当防止在技术交流过程中粗暴的家长式的作风。认为医者事事处处都高人一等，以专家自居，甚至有条件进行知情同意时，也独断专行，去实施未征得患方同意的重大医疗措施。这样就容易导致医疗纠纷和矛盾，因此，在技术方面，既要承认医者在技术方面的主导地位，也要防止这种地位绝对化。

  2、非技术方面

    医患关系的非技术方面，就是指医疗过程中医患双方在心理、社会、伦理方面的关系。它是医患关系重要而基本的方面，也是我国研究医患关系的侧重点，它更能引起患者的关注。因为，对大多数病人及求医者来说，对医院及医务人员是否满意，主要是从非技术方面，即主要从服务态度、医疗作风等方面进行评价的。这是因为，由于患方缺乏必要的医学知识，因而无法理解和监督医疗技术运用是否合理。另一方面，患方由于长期特殊的社会角色，特别是病人，其心理需要与正常人不同，他（她）们对医方的社会角色的要求一般是较高的，而且会特别敏感自己在医疗过程中的非技术交往中的地位和待遇。其三，由于医疗工作涉及到每个当事人的生命健康利益，因此，非技术方面往往成为社会公众及社会舆论关注的焦点。

    医患关系是一种双向关系，需要双方在医疗实践中共同做出努力。才能建立和谐的医患关系。从医方来讲，它是医患关系的主导者，应为建立和善友好的医患关系承担重要的责任，发挥重要作用。从患方来讲，他的文化修养、道德修养、心理素质等也会影响正常的医患关系的建立。医患关系的技术与非技术方面在医疗实践中往往是融合在一起的，如心理治疗过程就是技术与非技术交往融合的过程。医方应该以病人的利益为重，严格把握技术运用的科学性和合理性，把技术与非技术方面较好的统一起来。

从医患关系的内容看出，技术方面是以医生为主导，非技术方面双方是处于平等地位。因此按医生的主动性从大到小，病人的主动性从无到有，描述医患关系又以一种模式或模型反映出来。

 

   二、医患关系的基本模式及其特点

  （一）医患关系的基本模式

   1、国外提出的两种医患关系模式

⑴ 维奇医患关系模式

美国学者罗伯特.维奇（Robert . Veatch）提出的三种医患关系模式：

①纯技术模式。纯技术模式又称工程模式。在这种模式中，医生充当一名纯科学家的角色从事医疗工作，只管技术，不问其他。医生只将所有与疾病、健康有关的事实提供给病人，让病人接受这些事实，然后医生根据这些事实，解决相应的问题。这是一种把病人当成生物变量的生物医学阶段的医患关系模式，在新的医学模式问世后它已淡出。

②权威模式。权威模式又称教士模式。在这种模式中医生充当家长的角色，具有巨大的权威性，医生不仅有为病人做出医学决定的权利，而且具有做出道德决定的权利。一切均由医生决定，病人丧失了自主权，不利于调动病人的主观能动性。

③契约模式。契约模式是指医患之间关系是一种法律性的关于医患双方责任与利益的约定。在这种模式中，尽管医患双方都不感到彼此之间是完全平等的，但都感到相互之间有一些共同利益，并在分享道德权利时遇到的责任，同时，对做出的各种决定负责。按照这种模式，医疗过程中的一些具体技术措施实施的决定，由医生负责。维奇认为，契约模式是较令人满意的模式。我们认为这一种模式较前两种模式是一大进步。并有可取之处。

⑵萨斯—荷伦德模式。这是美国学者萨斯荷伦德于1976年在《医学道德问题》上发表的题为关于《医生—病人关系的基本模式》的文章中提出的三种不同模式，是依据在医疗措施的决定和执行中医生和病人各采取主动性大小确定的。其具体模式为：

①主动—被动型。主动—被动型是在目前仍被普遍接受的模式。这种模式是指在医疗过程中，医生的权威性得到充分的肯定，处于主动地位；病人处于被动地位，并以服务为前提。这种医患关系多见于昏迷、休克、严重精神病、严重智力低下及婴幼儿这样的没有行为、思维能力的医患之间，此时一切由父母般的医者决定。其缺陷是易影响诊疗效果。

②指导—合作型，它是广泛存在的一种医患关系。医患双方在医疗活动中都是主动的，但医生主动性大于病人，医生起主导作用。病人接受医生的指导，并密切配合，可以对治疗效果提供信息，提出意见和要求。其生活原型就像父母与少年的关系，少年具有一定行为能力，但不成熟，需在父母的指导下行动。

③共同参与型。共同参与型是指在医疗过程中，医生和病人具有近似同等的权利，共同参与医疗的决定和实施。其生活原型又如父母与成年人之间的关系，后者已成熟，具有行为能力。医生认为病人的意见和认识不仅是需要的，而且是具有价值的。病人不仅能主动配合诊治，还能参与意见，帮助医生做出正确的诊治。在临床中这类模式多见于慢性疾病和心理疾病中，且病人具有一定医学知识水平。

2、我国的医患关系模式

上述国外提出的两种模式中，有的被淘汰，有的具有重要价值，但有的模式却没有包括病人（患方）权利及主动性大于医方权利及主动性的情况，因而是不完整的。根具我国的医疗实践和国情，医学界在萨斯—荷伦德模式的基础上，又提出了一下模式：

⑴权威型。相当于萨斯—荷伦德模式的第一、二类型，即“主动—被动型”、“指导—合作型”。其特点是医生的主动性大于病人，医者处于主导地位，患者处于被动接受地位。

⑵协作型。相当于萨斯—荷伦德模式的第三类型，即“共同参与型”其特点是医生和患者主动性大致持平，任何医疗决定由医患双方协商产生，患者可在医者的指导下承担部分或全部治疗任务。

⑶消费型。这是萨斯—荷伦德模式没有概括到的，其特点是病人（患方）主动性大于医生，医者按患者的意志行动。其表现是：①我国部分公费医疗中，患方要求什么，医者就满足什么；②医院外的商业性药店中，医患关系就是买卖关系，要买什么就卖什么

（二）医患关系的特点。

医患关系是一种双向的、特定的人际关系，它有技术方面和非技术方面的内容，并有其特定的契约形式，因此，它又有自身的特点，因为医患关系是在医疗过程中产生、发展的，而我国医疗卫生公益性福利事业的性质就决定社会主义医患关系的基本特点是：

1、它是以社会主义人道主义为原则建立起来的平等关系，具有平等性。

社会主义制度的确立为尊重人的尊严、价值创造了条件，“我为人人、人人为我”成为人们的行为准则，社会主义人道主义成为社会公德范畴。社会主义人道主义在医疗工作中表现为对广大人民群众生命的尊重和爱护，体现在爱护病人、尊重病人的平等诊治权上，反映在医患平等协调的人际关系中。医患之间的平等关系表明：医务人员尊重病人的医疗权利，一视同仁的提供医疗服务；病人尊重医务人员的劳动，并积极密切的配合，共同完成诊治疾病、维护健康的任务。

2、它是以社会主义法制为保障建立起来的契约下的信赖关系，具有诚信性。

社会主义法制的根本职能就是保护人民群众的合法权益，患者就医和行医者行医同样受到法律保护。社会主义法制保护医生为患者提供的医疗卫生保健和康复的特殊职权，有机会获得患者身体、心理、隐私等信息，而患者为了诊治的需要，信任医生也要将这些信息告诉医生，这是建立在契约下和诚信基础上的特殊人际关系。任何超越法规允许的范围，都要受到社会舆论的谴责以至法律的制裁。事实证明，受社会主义法制制约和保护的医患关系，彼此之间完全可以信赖的。

3、它是与救死扶伤相关联、以医疗技术为保证的契约下的委托关系。

医生将救死扶伤、防病治病作为己任，国家赋予了医生某种特权（对疾病诊治权、处置权和特殊干涉权等）并以医疗技术为保证，为病人提供服务；病人以信任为前提，将自己生命、疾病的诊治权经某种契约委托给医生。这种委托关系是由于医患之间的医学知识占有不同，所处的地位职责不同所决定的，医生具有医学知识，处于一定主动地位，并赋有某种特权，这就要医生格守职责，钻研技术，以高尚的医德、精湛的医术，全心全意为病人服务，不辜负病人委托之重任。

 

三、医患关系的权利与义务

1、医生的权利

医生的权利是法律、道德赋予给医生社会角色的权利。法律上的权利是指医生依法行医的权力和享受的利益；道德上的权利是指医生道义上应享受的权益和允许行使的权力。概括起来医生的权利有：

⑴医生的诊治权

医生的诊治权是法律赋予的，也是医生最基本的权利之一。医生诊治权利的获得其基本条件是经过正规教育、培训和严格考核及有关部门认定合格。医生的诊治权利具有三个显著特点①行使权力的自主性。医生的诊治权是不受他人的指责和控制，而是出于维护病人的健康和整个社会所赋予的医学目的，而不是出于其它的目的。因此，医生的权力是完全自主的。②行使权力的权威性。权威性是由医生职业的严肃性和医术的科学性决定的。病人将疾病的诊治甚至生命委托给医生。医生必须端正态度、认真负责的运用科学理论、知识和技能解除病痛、恢复健康，对涉及法律纠纷的医学问题做出判断等。医疗工作的严肃性和科学性决定了医生工作的权威性，也只有维护其权威性才能保证医疗工作正常进行。③行使权力的特殊性。为诊治的需要，医生有权利得到病人的现在病史、既往病史、遗传史、生活方式和个人隐私等信息；医生有宣告病人的死亡权、对病人的隔离权等。除非有可引起怀疑的正当理由，医生有受到足够尊重的权利。这种权利有其特殊性，是其他任何职业所不具有的，是受法律保护的。

⑵医生的特殊干涉权。医生在特定的情况下，限制患者的自主权利，实现疾病的诊治以达到对患者应尽责任的目的，医生的这种特殊权利被称为“医生特殊干涉权”或称家长制式或父权主义（Paternalism）。

医生的特殊干涉权不是任意行使的，只有当患者自主原则与生命原则、有利无伤原则、社会公益原则发生矛盾时，医生使用这种权利才是正确的。

特殊干涉权适用范围有：①对精神病患者、意志丧失和自杀未遂等患者拒绝治疗时，医生可以行使特殊干涉权，强制治疗或采取措施控制其行为；②人体试验性治疗时，虽然患者已知情同意，但对一些高度危险的试验，医生必须以特殊干涉权保护患者利益；③患者要求了解自己疾病的真情，但当了解后不利于诊治或产生不良影响时，医生有权暂时隐瞒真相。

⑶医生的工作、学习及获酬的权利。为了不断提高医生的业务水平，保障医疗工作正常进行，医生的工作、学习、生活有受保护的权利，有接受合理报酬的权利，有获得学习、进修、考察、深造的权利。

⑷医生的参与权利。医生有权关心医疗卫生事业的发展，对预防保健、环境保护、精神卫生等方面问题提出建议和参与实施的权利。医生有权参与国家卫生战略目标、方针、政策的制定和医院管理，并充分发表意见。

2、医生的义务

医生的义务是指应注意对患者、社会所赋有的医学科技与道德职责。概括起来有：

⑴对病人的义务

①注意义务，既注意为病人尽职尽责，注意在医疗的每一个环节都应科学合理的利用医学科技去诊治疾病、维护病人的健康、减轻其痛苦，这是医生基本的责任和义务。

医生的一切行为都要有利于患者的利益和健康的恢复，不能因各种理由推卸为患者诊治的责任。医生有责任以医学知识和治疗手段，尽最大努力减轻或解除患者的痛苦。为此，有的学者提出应该随时注意和履行“五知”：一知患者的主诉；二知患者的不适；三知患者的苦恼；四知患者日常生活的不便；五知患者的社会问题

②平等的为病人提供医疗服务的义务

医务人员必须以自己所掌握的全部医学知识和治疗手段，尽最大的努力为病人服务，尊重病人人格和平等享受医疗的权利。任何政治的、社会的等非医疗理由，都不应限制或中断医务人员对病人的治疗。

③为病人保守个人秘密的义务。这是医务人员的一种传统道德。目前，大多数西欧国家和美国的医学院校的校训及毕业誓词中，仍将保守医疗秘密看成是医务人员的基本道德义务。

④为病人提供医疗信息及咨询的义务，即告知义务。医务人员有义务向病人提供病情、诊断、治疗、预后等有关医疗信息，这不仅是为了使病人了解情况，配合治疗，更重要的是尊重病人的自主权例。特别是当诊疗措施存在或可能带来不利影响时，医生的解释说明应以病人能够理解为前提，语言尽可能准确、通俗、简短，同时注意不要过分增加病人的思想负担。

⑵对社会的义务

①面向社会的预防保健义务

A在处理与病人的关系（包括诊治手段的选择）时要尽可能考虑到社会公益，不能违背社会的利益。如医生漏报传染病、滥用药品、开大处方、乱开检验单等都会带来许多社会问题。

B不仅要重视对病人的医治，还要重视对疾病的预防，重视群体的卫生保健。“预防为主”是新时期卫生工作的重要内容（以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化服务。）而预防疾病有赖于科学文化的普及，使人们了解和掌握基本医学知识，懂得自我保健，减少疾病的发生，由于人们不可能系统全面接受医学教育，因此，医务人员有义务宣传科学知识和卫生政策，以提高全民的自我保健、自我护理能力，增强群众的卫生意识。同时，要积极支持和参与卫生防疫及爱国卫生运动，对整个社会人群的健康承担起责任。医生的服务对象不仅是病人，而且还包括正常人，特别是妇女、儿童和老年人。医生不仅医治病人的躯体疾病，而且包括治疗心理疾患、不适应家庭及社会生活的人，以提高人群的心理健康水平和适应社会的能力。

②为广大群众提供医学咨询、健康咨询的义务。

由于现代医学科学的进步和日益社会化的趋势，人们对健康要求的提高，提高人口质量、生命质量已成为医生的重要社会职责。当前摆在我们面前的优生与遗传、器官移植、残疾新生儿的处理、产前诊断等，都反映了人们对自身健康和生命质量的要求。因此，针对上述而对医学咨询、健康咨询；积极参加提高人类遗传素质、优生和计划免疫工作；重视老年人的保健及疾病防治等，以及积极提高人群的生活质量和生命质量而进行研究都是医生义不容辞的义务。

③促进医学科学发展的义务

为增强人体健康水平，消除疾病，不断满足广大人民群众日益增长的身心健康的要求，医务人员有责任研究、探讨医学新理论、新药物和新技术。在进行科研中，必须遵循严格的科学原则，以高度的责任感为医学事业勤奋工作。

④积极宣传、参与、并模范地遵守和执行卫生法规、政策的义务。

医务人员要积极参与卫生政策和发展战略方针的制定，并要坚持公正、效用的原则，在稀有卫生资源分析上必须符合大多数人的利益和社会的公益。同时，医务人员要模范地遵守、执行国家公布的卫生法规和各项卫生方针、政策。例如医应带头执行计划生育的政策，带头搞好环境保护和爱国卫生运动，倡导健康文明的生活方式和生活习惯，同一切不文明、不卫生的行为作斗争等，负起社会责任。

⑤承担社会现场急救的义务

对于重大灾害的紧急任务如火灾、水灾、传染病流行、地震以及工伤、车祸等意外事故，医务人员应该闻风而动，赶赴现场，尽力抢救，履行其社会责任。特别是传染病的防治，一旦发现传染病要本着对社会和群众负责的精神，迅速向有关部门通报，并在自己力所能及的范围内，果断的采纳隔离、控制的措施，以免蔓延而危害社会。

（二）患者的权利与义务

1、患者的权利

⑴平等享受医疗的权利

人类生存的权利是平等的，因而医疗保健享有权也是平等的。任何患者都享有基本的、合理的诊治、护理的权利和获取健康的权利，而且是平等的。

⑵知情同意的权利

患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉了解的权利。医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病信息，并就诊疗方案去获得患者或家属的同意。患者对医生的治疗手段（包括人体实验）有权指导其作用、成功率，或可能发生的并发症及危险，在患者同意后方可实施。患者也有权拒绝一些诊治手段和人体实验或试验性治疗，无论其是否有益于患者。

⑶要求保守个人秘密的权利

患者对于自己生理的、心理的及其它隐私，有权要求医务人员为其保密。病人的身体、肖像、疾病及各项检查报告、资料未经本人同意不能随意公开或使用。

⑷免除一定社会责任的权利

患者生病、住院而获得医疗机构的证明后，有权根据病情的性质、程度和预后情况，暂时或长期的免除兵役、高空或坑道作业，以及其它社会责任，同时有权得到各种相关福利保障。

⑸对医务人员由于过失行为而导致的医疗错误、事故有诉讼和索赔的权利。

患者及其家属若有足够理由，有权利对医生的诊治结果提出质疑，有权向卫生行政部门和法律部门提出诉讼。因医务人员过失行为导致的医疗差错、事故，患者及家属有权提出一次性经济赔偿的要求和其他相关要求。

2、患者的义务

⑴保持和恢复健康的义务

患者生病是不由自主的，但有些疾病与人们的生活方式和生活习惯有密切关系，与忽视自我保健有关。对自身健康不负责任，导致承担社会责任和义务能力的减弱，给社会和家属带来负担，对个人、家庭、单位都是损害或损失。因此，人人都有责任选择合理的生活方式，养成良好的生活习惯，保持健康，减少疾病的发生。

⑵积极接受和配合诊治的义务

患者患病有时是没有责任的，但在求医行为发生后，接受不接受、配合不配合诊治都是有责任的。因为个人的健康不单纯是个人的私事，而是与他人、社会有密切关系，如传染病、性病、遗传性疾病等，如不积极接受、配合治疗就会给社会带来影响。因此，患者有责任积极接受并配合医务人员诊治、护理，并文明就医。

⑶尊重医务人员劳动、遵守医院规章制度的义务

医务人员为病人的诊疗付出了辛勤的劳动，病人应当尊重他们的劳动，也就是对医务人员人格要尊重。医患之间的相互尊重、平等和善，是建立良好医患关系的基础，有利于提高诊疗效率。同时，病人患由遵守医院规章制度，维护医院正常秩序的义务，使自身需要与医疗卫生工作协调、统一起来。以保障医疗工作顺利进行。

⑷支持医学科学发展的义务

医学科学的发展、医疗技术的提高，离不开科学研究。人类既是医学科学研究的主体，又是医学研究的客体。医务人员常常需要对一些罕见病、疑难病进行研究。以寻找预防治疗的方法；还有一些疑难症病人生前未能明确诊断，需要进行尸体解剖；此外新药的使用、新疗法的推广以及医学生的培养，都需要病人的配合。总之，发展医学科学是一项涉及人类长远利益，造福子孙後代的事业，病人有义务支持和促进这项事业的发展。

 

四、医患关系的道德规范

研究协调医患关系所遵循的行为准则和要求，是医患关系道德的主要内容。医患关系道德不仅是一种理论，而且是指导医患双方行为的指南，具有很强的实践性。这里着重阐述医患交往中医者的道德规范，具体如下：

1、举止端庄，文明礼貌

在医疗活动中，病人对医生首先感受到的是举止风度、语言等外在表现，医生的语言举止常常直接影响病人对医务人员的信赖感和治疗的信心。美好的言谈举止可使病人产生尊敬、信任的情感，增强战胜疾病的信心，这正是现代医学模式所要求的。同时，医生在诊治疾病时，要讲究文明礼貌，注意语言修养，从称呼、声调、与其到交谈方式都要适时、适度，并使病人感到亲切、温暖，切忌简单生硬，恶语伤人。

2、尊重病人，一视同仁

尊重病人，一视同仁，主要指医生对病人的权益、人格的尊重和关心，并做到平等待人，这是医患道德关系的重要内容。尊重病人主要表现在三个方面：①尊重病人的生命价值，不仅要求尊重病人的个体生命，而且从生命的内、外价值统一来衡量生命的意义。对那些已丧失生命存在意义且不可逆转的病人，医务人员取消达不到医疗目的的治疗或在病人、家属的要求下终止或撤销治疗是符合医学人道主义的。相反，采取不惜代价而又达不到医学目的的治疗和抢救，是不符合人道主义要求的。②尊重病人的人格，病人作为一个人都应有人的尊严，理应得到医务人员的尊重与维护。当代医学人道主义强调对精神病人、残疾病人等人格的尊重，决不能冷嘲热讽或歧视他们。对一般病人也要同情、关心、爱护和体贴。③尊重病人的权利。病人不仅有正常人的权利，而且还有一些特殊的权利，如平等的医疗权利，知情同意的权利，要求保守秘密的权利，因病获得休息和免除社会义务的权利，对医务人员监督的权利等等。

一视同仁，是指不论病人的地位高低、权力大小、经济状况好坏、容貌美丑、关系亲疏，是工人、农民、或是干部、知识分子，是城市人或乡村人，都应一视同仁，平等待人。对于任何病人的正当愿望和合理要求都应予以尊重，在力所能及的条件下，尽量给予满足。

3、语言谨慎，保守秘密。

医生的语言谨慎主要是指善于运用语言艺术，增强病人与疾病斗争的信心，配合治疗，早日康复。因此，医生要善于应用五种语言：

⑴礼貌性语言“您”、“请”、“别着急”、“对不起”、“请等一下”、“谢谢”等亲切温和的语调，有助于建立良好的医患关系。

⑵解释、安慰性语言。病人常常会向医生提出许多有关自身健康的问题，或对诊治存在疑惑、焦虑、烦躁等不良情绪，希望得到医生的回答、解释。在不影响医疗保护制度的情况下，医生应向病人做耐心的解释，回答有关问题，并善于理解病人的心理，运用安慰性语言，打消病人的疑虑，使之安心治疗。

⑶鼓励性语言。长期住院的慢性病人，因住院时间长、治疗效果不易明显，因而着急、疑虑、甚至信心不足，医生要针对病人心理给予开导，鼓励病人树立战胜疾病的信心，

⑷保护性语言。在诊疗过程中，医生对患有“不治之症”或不良预后的患者，当他们提出给以知情时，医生要遵守医院保护制度。对那些毫无思想准备的患者不能给以如实回答，以避免恶性刺激。

⑸体态性语言。人在接受外来信息时，趋向于整体性的特点，即不仅从语言的内容上，同时也从语言的辅助形式如表情等中领会语气的意思。医生在与病人交往中，在注意语言选择时，还要注意自己的面部表情、身段表情和语言表情，医生通过病人的面部表情可以判断对方的情绪状态，同样医生重视自身面部表情，如积极乐观的表情，通常会给病人以战胜疾病的信心。医生通过身段表情和手势动作给病人以积极暗示，也可增强其信心。医生通过语言表情和说话的韵律和语调，调动病人积极性，可使他们以最佳身心状态配合治疗。总之，医生善于运用体态性语言，与病人进行人际沟通，对稳定情绪，增强信心，促进病人康复是十分有意义的。

4、一丝不苟，廉洁奉公

廉洁奉公是指医生要有美德和不以医疗手段谋取个人私利的良好医风。要正确对待患者的酬谢。在治病之前，医者索要或暗示病人送礼，收“红包”等，败坏了医务人员崇高的形象，在社会中造成恶劣的影响。

一丝不苟，尽职尽责是医生最基本的道德要求。每个医生都要把“救死扶伤”奉为天职，要处处为病人着想，在工作中严肃认真、一丝不苟、准确无误，不放过任何一个症状，不放过任何有利机会。这是因为医疗职业不同于其它职业，它直接关系到病人的生命安全，涉及到千家万户的悲欢离合。所以，当患者处于痛苦、灾难中时，医生要挺身而出，竭诚以待，全力抢救。为了挽救病人的生命，要有一种坚韧不拔的意志和不畏艰难、不辞劳苦、敢冒风险的精神。这既是社会主义人道主义的要求，也是每个医生应该选择的道德行为。

5、钻研医术、精益求精

和谐医患关系的目的是促使患者早日康复。患者早日康复除了医生的医德、医风外，更重要的是我们医生还要有精湛的医术。首枚白求恩奖章获得者赵雪芳医生说：“光靠热情、笑脸和耐心是救不了病人命的，治病救人最终要靠高度的责任感和精湛的医疗技术。”因此，医生一定要博学多闻，不断吸取新理论、新技术，创造的运用于医疗卫生实践，更好地为患者、为人民服务。随着医学模式的转变，医务工作者还要不断更新知识，拓宽知识面，学习有关的人文科学知识如心理学、社会学、伦理学、美学、行为科学等，并有机地运用到临床实践中，更好地为防病治病，为促进患者身心早日康复而服好务。

 

五、医患关系的发展趋势、影响因素及对策

（一）医患关系自有医疗实践活动以来就存在着，虽然医患关系中医生的主导地位始终没有变，但医患之间的密切程度、病人在医患关系中的地位、自主权利等都在不断变化，其发展趋势是：

1、医患关系的“物化”趋势

现代医学技术的应用使诊断手段物化了，在治疗方面又出现了第三者媒介，如自动化、信息化、遥控化的诊疗手段具有敏感度高、精确、迅速等特点，医生只注意收集病情报告等数据，而忽视了病人是一个人，情感交流少了，使医患关系“物化趋势”加重。

2、医患交往的“商品化、经济化”的现实与市场化的趋势

当今的医疗是要钱的，病人到医院诊疗，几乎就是拿钱买命、买健康。当前我国医疗卫生事业有了很大的发展，但仍不能满足广人民群众日益增长的医疗卫生保健要求。限于我国现有的医疗卫生资源的不足和分配使用中的不合理，医疗卫生单位的资金不足、设备陈旧、医院床位少，仍存在着“看病难、住院难、手术难”等状况，在供需矛盾的情况下，也实行了宽松政策如允许实行点名手术、优质优价，允许医务人员有偿业余服务等。商品经济的等价交换原则也渗透的医患关系中，也出现了钱权交易等，使医患关系有了商品化、经济化的现实与市场化的趋势。

3、医患要求的“多元化”

在改革开放、发展社会主义市场经济条件下，人们的价值观念得多元化倾向也反映在医患关系上。医生要求病人主动配合诊治，医患关系应是“指导—合作型”或“共同参与型”，应尽量避免不合作型或冲突型。病人对医疗卫生保健的要求上也有层次上、档次上的差别，呈现出多元化倾向，有的病人追求优质服务，要求高档病房、温馨病房甚至有非医学需要的服务；有的病人则要求最基本的医疗卫生保健；有的病人连最基本的卫生保健也难以实现。

4、医患关系调节方式上的“法制化”趋势

医患关系调节方式上主要依靠道德，然而当医患关系规范从道德规范上升到法律规范时，社会生活、医疗秩序就更有保障了。特别是随着高新技术广泛应用于临床以及人们道德观念、价值观念的转变，不仅促进了法制观念的更新，而且给卫生立法提供了物质基础和思想基础。高技术的临床应用出现的一些问题如利用高技术进行性别鉴定、人工授精、体外受精等，带来不少家庭道德、社会问题；器官移植中供体来源分配的问题、人类行为控制的伦理问题等，都直接涉及医患关系。这些问题仅靠道德调节是不够的，必须通过法制调节，这已是势在必行和已在必行了。

（二）影响医患关系的因素

在现实生活和医疗实践中，影响医患关系的因素主要来自医生方面和病人方面。

1、医生方面

⑴医生的医疗观

WHO对健康的定义“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是躯体的、精神的、社会的安宁状态”。有些医生受传统的就医学模式的束缚，看不到或不重视情感、思想、意识等心理因素的影响，加之高技术广泛的临床应用后医患关系的“物化”趋势，加重了医患之间心理、思想、情感交流的障碍，已造成医患之间不同程度的隔膜，甚至产生矛盾、纠纷。

⑵医生的道德修养

少数医生过分强调自身的权益，未把对患者的救治看成是应尽的义务，甚至颠倒了医患之间服务与被服务的关系，缺乏全心全意为人民服务的精神，存在着恩赐观点及某些市侩作风。在社会主义市场经济条件下，医患之间存在着不同程度的“商品化、经济化、市场化”趋势，使这种不正确观念有了一定土壤，个别医生暗示病人及家属送礼或酬谢，直接影响了医患关系。

⑶医生的服务态度和责任

医生对工作不认真负责，敷衍塞责，对病人缺乏同情心，态度冷漠；对某些分科界线不清的疾病或复合型疾病的患者，相互推诿，甚至延误诊治；对急症病人或疑难症病人怕担责任，一推了之；不接受病人的意见，把为病人服务当作负担。无视病人的医疗权利等。这些现象尽管表现在少数医务人员身上，但却直接影响了医患关系。

2、病人方面

⑴不遵守就医道德

少数病人道德水平不高，不遵守就医道德，表现在不尊重医生的人格和尊严，稍不如意就指责、刁难，轻则态度生硬，重则谩骂甚至动手殴打、伤害、致死医务人员，严重损害了医生的自尊心。个别病人就医行为不文明，受医疗“商品化、经济化、市场化” 趋势的影响，误认为有钱就能办到一切事情，不遵守医院规章制度，就诊时点名要药，强令医生做某种检查，强令医生开诊断书、证明等，干扰正常医疗工作，严重影响了医患关系。

⑵对医务人员不信任

医患之间的矛盾多表现在医疗效果评价上，由于医方的原因而发生医疗缺陷，引起疗效不好而未令病人满意是可以理解的。然而，有些病人对疗效不满意并非此原因，而是主观认为不理想或出于对医生的不信任，无端的怀疑医生的处置的正确性，不向医生说实话等，这些不仅是搞好医患关系的严重障碍，还直接妨碍医疗活动的正常进行。

3、管理、社会方面

⑴医院管理上的缺陷

医院管理人员工作上的缺陷主要表现在：医院管理制度不健全，管理不科学，出现医源性疾病或院内交叉感染；由于经营管理思想不正确，存在一切“向钱看”的倾向，如对给病人开“大处方”、“重复检查”或不必要检查、增加病人不合理负担、乱收费等现象视而不见，为病人提供医疗、护理、生活服务等缺乏严格要求，这些都直接影响了医患关系。

⑵社会对卫生事业的投入不足和不正之风是影响医患关系的社会因素。一是国家、社会对卫生事业的资金投入不足，满足不了人民群众的要求，主要表现为病床少、设备陈旧、看病难、住院难和手术难，二是费用高、乱收费等，依然比较严重，三是社会上不正之风仍然严重存在着，医德医风建设同样受社会不正之风的影响。

⑶卫生立法跟不上形势的需要。卫生法规不够健全，特别是专门规范医疗行为、医患关系行为的医疗法规尚未出台，这对调节医患关系、维护正常医疗秩序是不利的。

总之，影响医患关系的因素是多方面的。而且是相互制约的，因此和谐医患关系是一项综合的系统工程。

（三）改善医患关系的对策

⑴增加卫生资金投入，缓解医疗供需矛盾。

医疗卫生活动需要占有和消耗一定的卫生资源才能进行有效的活动和为社会提供优质的服务。过去由于卫生资金投入不足，医疗供需矛盾十分突出，这是影响医患关系的物质基础。为从根本上改善医患关系，就必须增加卫生资金投入，解决医疗卫生部门专业技术人员不足、经费短缺、医疗设备落后等矛盾，同时要教育广大人民群众对我国人口多、需求量大、卫生事业的基础又薄弱等卫生国情要理解，并体谅国家、医疗卫生部门的难处，这样才会有利于医患关系的改善。医疗卫生部门也要节约卫生资源，对之合理使用。

⑵深化卫生改革，加强科学管理。

经验表明，医疗卫生部门管理的好坏直接影响医患关系，要在深化卫生改革中，通过建立健全管理体制和各种规章制度，提高科学管理水平来解决和谐医患关系的问题。要处理好社会效益和经济效益的关系，坚持把社会效益放在首位，端正办院方向；要认真总结经验，落实和完善并体现责、权、利相结合的综合目标责任制；抓好质量管理，实施标准化控制，将提高医疗质量与等级医院管理、评选先进等紧密结合起来；要鼓励和支持医务人员学习专业和人文知识，钻研医术，不断提高医疗技术水平和医德水平，为改善医患关系创造有利条件。

⑶加强医德医风建设，落实医德规范

改革开放，加强社会主义市场经济建设的新形势，推动了医德医风建设和医疗卫生事业的发展，与此同时还要看到在医德医风的建设上必须处理功利选择与道德选择、经济效益与责任指标、短期行为与长远利益的矛盾，以及由此带来的医疗技术商品化倾向和医患关系淡化的问题。为此要大力加强医德医风建设，在医院建立自我发展、自我约束的双重机制。自我发展机制是以改善医患关系、优质服务为宗旨，加强自身的补偿、激励的动力；自我约束机制包括精神自律、规章调控、法纪监督，旨在改善医患关系与社会效益。有条件的医院应建立医院伦理委员会，制定医院和医务人员的道德规范，监督、检查并研究医德医风建设中的问题，落实和执行医德规范，推动医德医风建设。

⑷切实用卫生法规规范医患双方行为

调节、和谐医患关系，要一方面运用教育、疏导的人文与道德的方式，这是经常性的；另一方面要运用法律的、带强制性的卫生法规调节医患关系，解决医患关系中冲突性问题，这也是十分必要的。随着高科技和生命科学技术的应用，给医患关系带来了新的问题，迫切需要加强卫生立法工作，尽快制定新医疗法、护理法、医院管理条例、医疗事故处理条例的细则、医用高技术实施的相关条例等，以规范医患双方的行为，做到有法可依，违法必究。惩处医患双方的违法乱纪行为，这对维护安定团结，促进和谐、文明的医患关系形成，都是具有现实意义的。

 

六、建设和谐的医患关系应注意的两个重要方面

（一）知情同意的要素

知情同意的有四个要素，即实行知情同意的四个必要条件：

1 知情的要素：①信息的告知

②信息的理解

2 同意的要素：③自由的同意

④同意的能力

A 能力。同意的能力是知情同意的前提。能力是自愿采取行动和理解信息的先决条件。这是基本的，因为某些身心缺陷可使病人/受试者失去知情同意的能力。有许多外部条件限制自愿的行动，也有许多内部条件限制自愿的统一。能力问题说的是内部条件。

但是能力是多方面的。有些人没有能力驾驶一辆汽车，但是有能力决定是否参加医学研究。因此，有能力和没能力也不是不可以绝对化分的。在它们之间可以有这样的情况，即有些人具有有限的能力。例如年龄稍大一些的儿童具有有限的能力，既需要监护人的同意，同时也需要儿童本人的同意。

判定一个人是否有能力的标准是什么？通常认为应包括理解信息的能力和对自己行为的后果进行推理的能力，即能够处理一定量的信息和能够选定适合目的的手段的能力。我们可以说，只要一个人能够基于合乎理性的理由作决定，他/她就是有能力的。在生物医学中这一标准是指一个有能力的人必须能够理解治疗或研究的程序，必须能够权衡它的利弊，必须能够根据这种知识和运用这些能力做出某种判断或界定。

B信息的告知

信息的告知是指医务人员/研究人员提供给病人/受试者有关的信息。应该告知什么样的信息，才可以说是“知情”呢？有三条标准：a、应该提供医务人员认为有利或于病人为最佳利益的信息；b、应该提供一个理智的人要知道的信息；c、应该提供一个病人/受试者要知道的信息。总之，因该提供一个做出合乎理性的决定所需要的信息，包括医疗研究程序、目地、其它可供选择的办法、可能带来的好处和引起的损害或危险等。

但是在随机临床试验和某些心理研究中不能把有关信息完全公开，否则就得不到必要的研究成果。例如在盲法情况下不能告诉当事人所参加的组别，但即使在这种情况下也应该让受试者知道要参加什么样的研究，研究要很好设计，受试者的危险要尽可能的小。

C信息的理解

有效的知情同意既需要提供足够的信息又需要病人/受试者对信息的适当理解。没有适当的理解，一个人不能正确利用信息做出正确决定。除了缺乏信息外还有许多条件可以限制理解。如情绪冲动、不成熟、不理智等，都会影响理解能力。但以歪曲的形式或在不适当的条件下提供信息也可影响对信息的适当理解。人的理解力有高低，受文化教育水平的影响，因而对所提供的信息在理解上有程度的差异。医务人员/研究人员要尽可能用病人/受试者能够理解的语言方式（如利用录像带、VCD）提供必要信息。可以用测试办法判断病人/受试者对所提供的信息是否理解和理解到什么程度。

D自由的同意

自由的同意是指一个人做出决定时不受他人不正当的影响或强迫。强迫是指一个人有意利用威胁、暴力手段影响它人。这种威胁可能是身体、精神或经济上的危险或损失。不正当的影响是指一个人做出本来不会做出的不合道德与理性的决定。不正当的影响和强迫与单纯的影响和压力不同。人们在竞争、需要、家庭利益、法律义务、有说服力的理由等影响和压力下多出决定，但这不是不正当的影响和压力。

（二）当代医患关系的四种模式

1 家长制式（paternalistic）。这是一种在医患关系中医生绝对权威的模式，即关于诊治疾病，医生最专业、擅长、能干、懂得最多最好（doctors knows best）。

2 知情式（informative）。这是一种仅给予病人简要知情的模式（patients are simply given information）。

3 解释式（interpretive）。指除给予病人知情外，还要给予病人适当的解释（doctors explain the information）。

4 慎重或分有式（deliberative）。这是一种医患互动、能较好体现人文、民主、理性、科学的模式，医患之间就疾病诊疗会进行切实的晤谈、咨商、讨论（real conversation consultation discussion takes place between patients and physicians），是一种最好、最理想的模式。

 

 

 

 

复习题：

1、什么是医患关系？

2、简述医患关系的特点。

3、简述萨斯—荷伦德模式和现代西方的医患关系模式

4、简述我国医患关系的模式

5、医生的权利与义务的主要内容？

6、患者的权利与义务的主要内容？

7、试论和谐的医患关系是如何可能的？。

（兰礼吉）