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肥胖症 肥胖症诊断指标评价与优选 刘国良教授：随着肥胖症发生率的剧增，如何划定肥胖的界限值又成了新的争论焦点，下面再请邹教授谈谈肥胖症诊断指标的评价与优选。 邹大进教授：在肥胖已成为多种慢性疾病“罪魁祸首”的今天，减肥治疗已不仅仅是使身材苗条的美体方法，更是治病的必要手段。但是治疗前首先要评价患者是否肥胖及肥胖程度，判定指标包括体重、体重指数(BMl)、腰围、腰臀比(WHR)及各种仪器测量法等。 体重 简便、易行。许多流行病学调查显示体重异常增加，病死率也随之增加；而且体重波动患者的病死率及致死性心血管疾病的发生率均高于体重无明显变动人群。 BMI 是体重(kg)除以身高(m)的平方所得的数值(即体重／身高2，kg／m2)，简便、实用，据此推测的体脂质量分数与水下称重法(金标准)所测得的结果有较好的相关性，而且与肥胖患者病死率和伴发疾病的发生率也明显相关。 但应用该指标应注意：(1)健壮运动员和肌肉发达者BMI较高，但体脂含量并不高。(2)身材过矮者BMI常落在肥胖者范围内。(3)不同人种区分正常与超重及肥胖的分界点各不相同。(4)生长发育期儿童的BMI区分值与成人不同。(5)不能准确测定身高的中年人。(6)孕妇。上述人群的BMl分界点均待研究确定。 标准体重表 简便，但变异性较大。受年龄、性别、身高、种族及地区等因素影响，而且我国目前尚无标准体重表。 计算标准体重的公式 常用的经验公式有：(1)标准体重(kg)=身高(cm)—100，简便、实用。(2)标准体重(kg)=身高(cm)—105，更适于亚洲人群。(3)标准体重(kg)=[身高(cm)—105]x0.9。使用时应因人而异，如有些人骨骼比较粗或肌肉较发达，按公式计算可能已达肥胖标准，但实际上体内脂肪含量并不高。 腰围及WHR 腰围是指直立时，绕腋中线肋缘与髂前上嵴间中点一周的长度；臀围为经臀部最隆起的部位测得的长度。腰围及WHR与内脏脂肪堆积密切相关，已证实WHR与CT测得的腹腔内脂肪面积相关。随着WHR增加，患者病死率及心血管疾病危险性也随之增加。它们能反映体内脂肪中心性分布状况，是判断肥胖类型的重要临床指标。 体内脂肪含量测定法 (1)皮肤褶厚度测定：适用于均匀性肥胖患者，可在一定程度上反映体内脂肪含量。但方法本身有一定局限性，结果受性别、年龄、体脂分布是否均匀等因素影响。(2)超声检查：属无创性检查，价格相对低廉，操作简便，可反映皮下及腹腔内脂肪情况，对肥胖的分型有重要价值。(3)CT或MRI(核磁共振)：能精确地反映体内脂肪组织的分布情况，但价格昂贵，需要专门的技术，不适宜临床广泛应用。(4)密度法：多采用水下称重法，费用低，精确度高，使用较方便，被公认为测定体脂量的“金标准”。但需特殊设备，结果受肺残气量、腹腔内气体及体液总量的影响，而且也不能反映体脂的区域性分布情况。(5)其他方法：阻抗测量法、核素法、中子激活法及双能量测定法等，这些测定法尽管精确度高，但费用较高，需特殊设备，操作复杂，而且均不能反映体内脂肪分布情况。 目前临床上广泛采用BMI和WHR作为判定肥胖程度和脂肪分布类型的简易指标，而各种体脂测量法需要专门的技术和仪器，有的价格昂贵，多用于科研。 国内外对肥胖症诊断标准的认知及差异 刘国良教授：肥胖症的金标准，要不要国内外统一，又是近几年争论的焦点。下面请刘超教授谈谈国内外对肥胖症诊断标准的认知及差异。 刘 超教授：肥胖症是一种国际性流行性疾病，严重影响人类的身体健康和生活质量。然而，国内外学者对肥胖症最适宜的诊断标准的认识，却经历了一个漫长的探索与完善过程。 尽管可以利用核磁共振(MRl)、CT或双能X线吸收测量体脂分布，但其实际应用价值较小，不适于临床推广与普及。根据世界卫生组织(WHO)制订的诊断标准，目前临床上多以体重指数(BMl)来定义超重和肥胖，它也是当今国内外学者较为公认的肥胖症诊断指标，其切点的设定是以各种危险因素随着BMI的增加而持续增加为根据的。1997年，WHO制订的肥胖症诊断标准如表1所示，其依据来自于欧美国家的大量研究资料，主要参照了人群得到的统计学数据，尤其参考了体脂含量与肥胖相关疾病的患病率和病死率的关联性这一指标。 依据WHO的诊断标准，1999年统计的资料显示，全球肥胖症发生率达8.2％，其中，发达国家为20.4％，发展中国家为4.8％。美国成人肥胖症的发生率达到22.5％；超重者则高达50.0％。依照这一标准，亚太地区的超重、肥胖症的发生率较低，如中国成人1996年超重率为18.82％，肥胖症的发生率只有2.48％。 表1 WHO肥胖症诊断标准
肥胖可导致总死亡率的增加。Lew等于1979年进行的一项大型前瞻性研究结果发现，平均体重增加40％，总死亡率可增加1.9倍。美国糖尿病协会(ADA)报道，肥胖与糖尿病发生呈正相关关系，轻度肥胖患糖尿病的危险增加2倍，中度肥胖上升5倍，重度肥胖则上升10倍。同样，肥胖与心血管事件的发生也有密切的联系，伯明翰心脏研究中心发现，随体重的增加，心血管疾病(CVD)的发生率上升，患高血压的危险性也显著增加。 尽管如此，随着种族和地域的不同，同一体重状态对人体的危害并非完全一致。越来越多的研究发现，一些亚洲人群往往在体重指数较低时即可发生多种肥胖相关性疾病，如高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱等；波利尼西亚人的体重指数高于欧洲人，在相同体重指数下，由于波利尼西亚人的肌肉发达，他们的体脂水平较低，患肥胖相关疾病的危险性也相应较低。由此可见，单纯以体重指数，尤其是使用同一固定标准来诊断肥胖症及评价其严重程度并不完全适合于世界各地不同种族的人群。 另一方面，研究与肥胖相关的健康危害的试验资料多来自于欧美地区，不一定能够良好地反应其它地区和种族的肥胖症发生率。而且，将同样的诊断标准应用于亚太地区的人群时却发现，肥胖相关疾病往往在体重指数较低时即已发生。正因为此，国际肥胖特别工作组于2000年又提出了定义亚洲成年人肥胖的BMI标准(表2)。 表2 亚太地区肥胖诊断标准
就是根据这一标准，肥胖相关疾病的患病率在整个亚太地区也有差异。香港的一项大型流行病学调查表明，BMI大于23的人群中，糖尿病、高血压、血脂异常及白蛋白尿的危险性明显增加。新加坡华人的资料也比较支持这个切点的设定。但是，日本人最佳的BMI为22.2，当BMI达24.9时，高血压病的危险性增高3倍。美籍日本人心血管危险在BMI大于23时就有所上升，BMI大于26时危险增加2倍。国内李光伟教授主持的大庆地区研究认为，中国人BMI大于27可诊断为肥胖，25—27之间为超重。但太平洋岛国居民的资料却显示，用此切点定义超重和肥胖并不合适，BMI应该使用更高的界定值。由此可见，亚太地区BMI的切点尚需在获得更多地区的流行病学数据及临床研究资料的基础上，进一步修订和完善。 对于儿童而言，国内外对肥胖症的诊断分歧更加明显，迄今尚无公认的统一标准。加之儿童仍处于生长发育期，其BMI随年龄的增长有着明显的变化，成人的BMI切点显然不适用于儿童。所以，需要制定一个与年龄相关的BMI切点。目前，国际肥胖工作组推荐使用国际标准的BMI-年龄图，此标准认为，凡大于相应年龄BMI的95百分位数即可定义为肥胖，大于85百分位数时即处危险状态，而18岁相对应的BMI数值分别是35和25。然而，这些数据是否适用于亚太地区的儿童还有待于进一步研究。 以BMI作为肥胖诊断标准具有简单、易行等优点，但不能对体脂的分布、肌肉发达情况以及特殊体型状态进行评估。况且，一些人群，尤其是东方人种多为腹型肥胖，该型肥胖患者内脏脂肪增多，其与胰岛素抵抗及心脑血管疾病发生的关系更为密切。Han等于1995年报道，荷兰男性腰围大于102cm，女性大于88cm时，其代谢性疾病发生的危险性明显上升。根据流行病学调查资料，腰围(WC)与伴发疾病发生危险性的关系十分明显(表3)。因此，有学者指出，腰围或腰臀比(WHR)似应作为评估肥胖时不可缺少的测量指标。事实上，欧美国家人群的男性WHR大于1.0，女性大于0.85，，即被认为是腹部脂肪堆积的标志。不过，WHO认定，腰围可能比WHR更适于检测腹型肥胖。所以，腰围和WHR在肥胖症诊断中的地位和作用仍存争议。不仅如此，对于腰围的切点问题国内外的认识也有一定差异。我国大庆地区的研究显示，男性腰围在80-90cm者危险因素聚集的分布与BMl25—27类似；而腰围>90cm与BMl>27者相关疾病的危险性比较接近。因此，亚洲人群以腰围来诊断肥胖症 时，其标准需要更低些。 综上所述，尽管国内外学者对肥胖症的诊断标准与切点的探索投入了极大的热情和心血，但目前仍然存在一定的认识差异与分歧。要彻底解决这一问题，无疑还需要大量的 流行病学资料和前瞻性临床研究。 表3 腰围及腰臀围比
对中国肥胖症诊断指标界值的看法 刘国良教授：中国肥胖症指标值如何确定，目前也尚未统一，中国人民解放军总医院做了不少工作，请田慧教授谈谈对中国肥胖症诊断指标界值的看法。 田 慧教授：鉴于近10年来肥胖症患病率的迅速增加，加之肥胖对人们健康的威胁日渐严重，预防肥胖症越来越多地受到人们的关注。作为一种疾病的防治，确定肥胖症的诊断标准则首当其冲。人体脂肪含量的直接测定作为肥胖评定的最精确指标，往往操作复杂，仅能用于少数人群的科学研究。以身高为基准的公式计算法是常用大组人群肥胖判断的依据，其中体重指数(BMl)是公认且常用的指标。由于我国具有多民族、大人群、地域广阔等特点，要找到一个十分合适的诊断肥胖的BMI界值并不是一件容易的事情。2001年国际生命科学学会中国办事处邀请了全国(包括香港和台湾地区)各领域的学者，组成“中国肥胖问题工作组”，在汇总大量与肥胖相关疾病和死亡危险因素的流行病学资料后，提出BMll8.5-23.9是我国成年人的合适体重范围，BMl24—27.9为超重，>28为肥胖。该值低于世界卫生组织(WHO)制定的BMI>25为超重、>30为肥胖的诊断标准；高于亚太地区BMI>23为肥胖前期，>25为肥胖的判定指标；较美国糖尿病学会(ADA)为糖尿病患者制定的BMI>25为超重，>27为肥胖的诊断标准更宽。尽管有了我国的肥胖诊断指标，但近2年来实际被应用的并不多，分析原因主要可能与以下因素有关。 确定肥胖评定指标 其目的是找寻体重增加到何种程度将对人体健康有危害的界值。由于受到种族、性别、年龄、身高及不同疾病人群等诸多因素的影响，往往单一指标不足以反映不同群体实际的疾病状态。我国多民族的特性及南北方人群的体格差别是诸多研究得出不同BMI肥胖界值的基础；同样体脂含量的女性常比男性的BMI值低1-2；老年人由于肌肉组织减少、体脂含量增加，尤其是内脏脂肪比例增多，因而暴露于心血管危险因素的BMI值多低于中青年人群；具有同样BMI均值但身高相差20cm人群的体脂含量相差也很大；已经合并一种或多种对心血管有危害疾病的人群，BMI的危险界值更低于正常健康人群。诸如此类种种原因使得我国BMI‘24~28’肥胖界值未能得到广泛应用。 肥胖界值因素 确定的肥胖界值，应该有利于不同人群肥胖相关因素的比较。BMI作为大组人群之间肥胖相关因素比较时的评价指标，如果基础BMI界值不同将影响人群间研究资料的可比性，故很多学者在研究中多取用WHO诊断标准或相应疾病常用的评断指标。 判定指标 作为以身高为基础评价肥胖的计算公式，BMI值直接用心算得出结果并非易事，实际应用方需借助查表，临床实用性不如简易公式：身高(cm)—105更方便。该公式所得数值正负10％以内为正常体重范围，>10％为超重，，20％为肥胖。两个公式计算出的结果在身高155—180cm人群中的重合性最好，但对低于或高于此范围的人群则各有侧重。以BMI，25为超重与身高—105的110％比较，身高150cm者的超重值分别为56.3kg和49.5kg，身高185cm者的超重值分别为85.6kg和88kg。 为便于临床应用，一些疾病常将BMI值直接作为治疗后的疗效评价标准，如亚太地区制定的2型糖尿病综合治疗后的控制指标中BMI的良好标准为男性<25，女性<24。因而使得BMI肥胖诊断界值被忽略。 综上所述，受种种因素影响使我国已有的成人BMI肥胖诊断界值未被关注，是否需要进一步宣传和推广应用，还须大家探讨。 肥胖症的几种临床分类方法 刘国良教授：肥胖的严重性不仅仅是高发，而且严重危害人类健康，就几个临床问题，我先谈谈肥胖症的几种临床分类法。 临床上的肥胖症一般即指单纯性肥胖而言，不包括内分泌因素所致的继发性肥胖。关于肥胖的分类，大致有如下几种。 按程度：一般指超过标准体重10％为超重；超过20％为肥胖；超过30％为中度肥胖，超过50％为重度肥胖。 按脂肪分布：分为中心型肥胖和周围型肥胖两型，中心型肥胖对人类健康危害最大(表4)。 按起病年龄：分为幼年起病型肥胖和成年起病型肥胖。幼年起病型肥胖又称体质性肥胖、脂肪细胞增生肥大型肥胖。其主要特点：起病于婴幼儿期；发病原因主要是遗传因素，也存在后天的过营养；增多的脂肪呈全身性分布；脂肪细胞变化，数量增多，体积肥大(表5)；对胰岛素不敏感；治疗效果差。成年起病型肥胖，又称获得性肥胖，脂肪细胞肥大型肥胖，其主要特点是：起病多在20～25岁以后；发病原因存在遗传因素，但后天过营养显得更突出；增多的脂肪主要分布在躯干；脂肪细胞的变化主要以体积增大为主；相对治疗效果好，饮食可控制。 表4 肥胖特点与分型关系
注：1)W／H(WHR，腰围／臀围)：腰围自肋骨下缘和髂嵴连线中点测量，臀围自股 骨粗隆测量；2)V／S(内脏脂肪面积／皮下脂肪面积)：用CT扫描，估量身体各部的脂肪 分布，例如腹部(脐高度的横断面)，检查可明确区分V和S 表5 正常人与肥胖者脂肪细胞学变化比较
按脂肪组织种类分为两种：(1)黄色脂肪组织增多型肥胖。其主要特点：病理所见呈单泡脂肪细胞，细胞呈圆形或卵圆形，直径25～200μm，常密集而呈多边形，细胞质内含一个大的脂肪滴，其它成分被推向细胞的一侧；脂肪分布主要在皮下组织、网膜、肠系膜、黄骨髓等；其主要功能为储脂、保温、参与脂肪代谢、缓冲保护内脏、产热、产生并分泌脂肪细胞源性活性因子等；含量约占成人体重的10％，为体内最大的“能量库”。(2)棕色脂肪细胞增多型肥胖。其主要特点：病理所见为多泡脂肪细胞，含多个较小的脂肪滴和较多的线粒体，细胞核圆形居细胞中央部，富含丰富的血管和神经；脂肪分布主要在肩胛间区和腋窝等处；其主要功能是产热、抗寒、保温；其含量成人很少，新生儿含量多，1年后开始减少，约占体重的2％-5％。 |
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