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李士懋为河北医科大学中医学院教授，博士研究生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省“十二大名医”之一。李教授擅长运用中医药疗法治疗急症及疑难杂症。升降散出自杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，李教授应用升降散治疗内科杂病，临床取得较好疗效，兹举验案5则报道如下。
1郁火头痛
李某，男，26岁，2005年5月7日初诊。主诉:头痛月余，阵跳痛，痛剧咧嘴，午痛著，心烦、咽痛、口干，便干，舌红、苔薄黄，脉沉弦滑躁数。证属郁火头痛，法宜清透郁火，方用升降散加味。处方:僵蚕12g，蝉蜕7g，姜黄、桑叶各9g，大黄4g,桅子10g，连翘15g，菊花、苦丁茶各8g. 7剂，每天1剂，水煎服。5月14日复诊:服上方后头痛止，脉转缓滑。
按:沉弦主气滞，躁数为火热内郁。李教授认为，郁火不得外达，必上攻、下迫、内窜。上攻则头痛、耳鸣、目赤、咽痛、口干、牙痛、咳喘、心悸、不寐等;下迫则下利、溲淋、腹痛、阴痛、经期超前血多等;内窜则闭窍神昏痉厥、动血等，变证丛生。治之，必给郁火以出路，总的原则是祛除壅塞，展布气机。气机调畅，热自透达而解。升降散，乃透达郁热之佳方。
2真热假寒
杨某，女，23岁，1987年7月23日初诊。时值暑伏，酷热难耐，突来一农妇，身着棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。主诉:产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。腹满不食，恶心呕吐，小便涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素、输液，中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等治疗，终未见效，恙已月半矣。诊见:面垢，舌红、苔黄厚腻，脉沉滑数。证属湿热蕴阻，阳遏不达。法宜清化湿热，宣畅气机。方用升降散合葛根菩连汤。处方僵蚕、葛根、藿香、苍术各12g,蝉蜕、大黄各4g，黄芩、黄连各10g,茵陈15g，石菖蒲8g，姜黄、厚朴、半夏各9g. 3剂，每天1剂，水煎服。7月27日二诊:服上方1剂即脱棉衣。又服2剂，腹胀、呕吐皆止，尚觉倦怠，纳谷不馨。予清化和胃之剂善后而愈。
按:本例乃湿热蕴阻，阳遏不达之证。湿热郁遏，气机不畅而腹满、呕吐、便垢不臾;阳郁不达而肢厥身冷;沉脉主气，气血被郁而脉沉，沉而有力，脉滑数为热郁，且舌红、苔黄腻，据舌脉不难诊断为湿热蕴阻，阳遏不达之证。治以清化湿热，宣畅气机，透热外达，恶寒随之而解。肢冷、腹冷、周身冷等乃临床常见之症，阴盛或阳虚固可冷，然阳郁而冷者亦不少见。若舌红、脉沉而躁数者，不论何处冷，甚至冷如冰，皆为阳郁所致，不可误用热药温阳。若脉虽沉数，然持之无力，当属虚寒。凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁，犯虚虚实实诫。
3外感发热
邵某，男，3岁，1977年4月24日初诊。因外感发热入院，经输抗生素、注射退热剂后，体温已降至正常，精神亦可，准备出院。恰值其父准备出差，其母恐孩子发热再作，无法照应，故请师相商。师诊其脉仍沉而躁数，便告其母，郁热未透，虽用退热药热暂降，恐至午后复热，且脉躁数较甚，可能将发热较高，其母慌慌，严拒其夫出差，夫妻争执一番。至日哺，果热至39.70C。师处以新加升降散治之。处方:僵蚕7g，大黄、蝉蜕各3g，淡豆豉、连翘各9g,薄荷4g，姜黄、桅子各6g，羚羊角(先煎)2g. 2剂，每6小时水煎服1剂。4月25日上午再诊:2剂已服完，昨天通体汗出，至后半夜身热渐降，今晨已正常，诊其脉已静。嘱其饮水，饮食清淡，匆滋腻，恐食复，曰其夫可安心出差矣。
按:典型的郁热脉象为沉而躁数。脉躁乃正不胜邪，阳邪独亢，有阳无阴也，故主邪盛，主病进，主死。临床依躁数与否及程度，可判断邪退正复否，也可判断是否复热或热势。脉越躁，热势越重，躁中见缓，热势已挫;脉由躁转静，邪退正复。即使用退热剂后体温已平，若脉仍躁，必将半日许复热。若体温虽高达40℃左右，但脉已和缓，则此热必将渐降;若虽有发热，然脉已静，则此热可于半日许降至正常，且不复热。以躁数程度判断体温消长，邪气进退，多是应验。
4失眠
孙某，女，58岁，1998年11月8日初诊。头痛、健忘、失眠已半载有余，心烦意乱，恶与人言，每天服4片舒乐安定，只能睡2-4小时。舌红、唇暗红，脉沉而躁数，两寸盛。此郁热扰心，心神不宁之证。治宜泻心火，予新加升降散主之。处方:僵蚕9g，蝉蜕4g，姜黄、生甘草各6g，大黄3g，淡豆豉10g，焦桅子8g，连翘7g. 6剂，每天1剂，水煎服。11月14日复诊:服上方后不服安定也可睡5-6小时，心烦大减。守方去大黄，加柏子仁、丹参各15g，麦冬9g,如法煎服。又服8剂，诸症除，脉已静。嘱服天王补心丹善后。1年后相遇告曰，睡眠正常。
按:脉沉躁数而寸盛，心烦不寐者，显系郁火上扰所致。心烦不寐而有热者，必先泻心火，火除心自安宁。清心火时，当加透泄之品，使热有出路。若火未清而骤予安神宁心之品，则火更郁伏难愈。
5躁狂(精神分裂症)
王某，女，31岁，1998年4月12日初诊。因长期夫妻不和，忿而成疾已4月。烦躁不寐，异常暴躁，骂詈毁物，新生幼儿亦弃之不顾。尤恶与夫见，见则恶语相向，撕打毁物。其夫避之犹恐不及，长期躲藏在外，唯靠其母苦予周旋。曾多处求医，口服大量镇静药，效不著，延师诊治。诊见:舌红、苔白，脉沉滑数。此郁火挟痰，扰乱心神之证。治以清化痰热，予新加升降散合涤痰之品治之。处方:僵蚕、桅子、淡豆豉、天竺黄各12g，蝉蜕4g，姜黄、权实各9g，大黄5g,连翘15，瓜篓30g，石首蒲8g。每天，剂，水煎服。上方加减共服30余剂，狂躁已平，夜能入寐，暑假后已恢复工作。
按:重阳则狂，火热重，神失守，则狂躁不羁，夜难成寐。以脉沉滑数，乃郁火挟痰扰心，故予新加升降散中桩以清化痰热之品，使热清波去，神志恢复正常。
6体会
以上病证虽各有不同，但均有相同的病机，即郁热。如何诊断郁热，李教授认为，从以下几个方面判断。
①脉:郁热的典型脉象是沉而躁数。脉何以沉，因郁热的重要病理改变是气机郁结，气血不能外达以鼓荡血脉，故而脉沉。脉何以躁?因热邪郁伏于内使然。热为阳邢，主升主动。气机郁结，热束于内，必不肯宁静，奔行激荡，扰动气血，致脉躁数急迫。热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误以为虚寒，其区别之关键在于脉之沉候有力无力。沉取无力者，即为虚寒;若沉取躁急有力者，即为郁热。
②舌:郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如栗状:重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白;湿初化热则苔白腻微黄;湿已化热则苔黄腻;湿已全部化热化燥则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者，则苔白厚而千或如积粉，舌质深红或绛紫。
③神色:郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或it语、狂躁、神昏，若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。
④症:郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等;热邢郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、没赤便结等。热扰于心则心烦、昏澹、狂乱;热迫于肺则咳喘、气粗;热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满;热淫于肝则动风;热邪迫血妄行则动血发斑;郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗;郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。
对于郁热引起的病证，其治疗原则:宣畅气机，清透郁热。即“火郁发之”。李教授认为，宣畅气机的原则是祛其壅塞，展布气机;治疗郁热的首选方药是升降散。升降散善升清降浊，行气活血，透发郁热。方以僵蚕为君，气味俱薄，轻浮而升，善升清散火，祛风胜湿，清热解郁，升而不霸，为阳中之阳。蝉蜕为臣，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。姜黄为佐，行气活血解郁。大黄为使，苦寒泻火，通腑逐瘀，推陈致新，搜降浊阴。气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解，故凡郁热者皆可以升降散主之。李教授在长期临床实践中，在升降散的基础上，加淡豆豉、桅子、连翘、薄荷，名之曰新加升降散。加桅子、淡豆豉，即桅子豉
汤，辛开苦降，增加升降散宣泄郁热之力，加连翘取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。
由于导致郁热的原因不同，热邪轻重各异，故李教授临床使用升降散时，常依据病情灵活化裁:湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石营蒲;情志悱郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子;瘀血而致热郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草;痰浊蕴阻致热郁者，加瓜篓、川贝母、黛蛤散、苦杏仁、竹沥;食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒积壳、焦槟榔;阳明腑实热郁者，加芒硝、积实;郁热重者加石膏、知母、黄柏;热郁津伤者，加芦根、天花粉、石解;热郁兼气虚者，去大黄加生黄芪、党参、升麻、柴胡;肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、龙胆草、桅子、石决明。总之，应用广泛，加减颇多。
李士懋老师经验（弟子总结8）
名老中医经验
李士懋应用补中益气汤验案举隅
王雪红
李士懋老师坚持以中医理论指导辨证论治,注重平脉辨证,方无定方,法无定法,形成了独特的诊病方法。兹将李老师应用补中益气汤经验总结如下。
1 崩 漏
孙某,女, 32岁。2008-10-26就诊。月经淋沥不尽,面色苍白,乏力,气短1个月。1个月来月经淋沥不尽,在某医院妇科诊治,诊断为功能性子宫出血,曾用中西成药治疗,出血减少,但未愈。刻诊:月经淋沥不尽,面色苍白,乏力,气短喘促活动后加重,且自觉身重,胸中气不得续。舌淡,苔薄白,脉沉细按之无力。实验室检查:白细胞计数(WBC)6. 0×109/L,红细胞计数(RBC)60×1012/L;尿常规及生化检查、心电图均正常。西医诊断:功能性子宫出血。中医诊断:崩漏。证属气血虚弱,气不摄血。治宜益气养血,升提中气以摄血。方用补中益气汤加阿胶。药物组成:黄芪30 g,炙甘草9 g,人参15 g,当归15 g,陈皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g,白术10 g,阿胶(烊化)15 g。日1剂,水煎取汁300 mL早晚分2次温服。服药3剂后,出血停止,面色转红润,气短乏力症状好转。据证黄芪渐加至60 g又服20余剂后,诸症痊愈。实验室检查WBC 5. 0×109/L,RBC 80×1012/L,予铁剂以补血。
按:李老师认为,崩漏病因可为热、肝郁、肝火、瘀及虚,后期均可伴面色苍白,乏力气短,但必须明辨虚实,关键在于脉沉取有力无力,按之(沉取)无力为虚,按之有力为实。此案脉沉主气,细主血虚,按之无力主虚,气虚无力鼓荡血脉则沉而无力,血虚不能充盈血脉则脉细。结合症状,诊为气血虚弱,气不摄血。“气为血帅”,气对津、血有固摄作用,气虚不能固摄血液,则离经而为出血。气虚则乏力,气短,身重,胸中气不得续。“气能生血”,气虚不能生血而不能上荣于面则面色苍白。补中益气汤益气升阳固摄,并加阿胶养血止血。再诊血止,黄芪加量直至60 g,服用近15 d,脉始起,继服而愈。
2 眩 晕
李某,女, 54岁。2008-08-16就诊。头晕乏力1个月,近3 d时有视物不清。刻诊:舌淡,苔薄黄,脉濡缓无力。血、尿常规检查及心电图、头颅CT均未见异常。中医诊断:眩晕。西医诊断:椎基底动脉供血不足。证属气血亏虚,清阳不升,清窍失养。治宜补益气血,荣养清窍。方用补中益气汤加减。药物组成:黄芪60 g,炙甘草9 g,人参15 g,当归10 g,陈皮6 g,升麻6 g,柴胡5 g,白术12 g,防风10 g。日1剂,水煎取汁300 mL分早晚2次温服。服药3剂后,诸症好转,据证继服15剂,病症痊愈。
按:李老师认为,眩晕可因肝阳化风、痰湿或气血亏虚导致。而有时仅见头晕或目眩一症。李老师曰:脉也,脉无假,气血亏虚者必脉虚无力,此乃辨证之关键。气虚清阳不升,虚风内旋,则头晕,气虚则乏力,“目受血而能视”,气虚不能帅血上行温煦濡养清窍,而视物模糊。气血虚无力鼓荡充盈血脉,故脉濡缓无力。此即“胸中大气虚损,不能助血上升也”。治疗“当以补气药为主,以养血药为辅”,在补血的同时,大补中气,气引血上行于脑,脑不虚则眩不作。用补中益气汤加防风,黄芪得防风,其功更大,使气能上行,帅血温煦濡养脑窍,故服之而愈。
3 喘 证
陈某,女, 36岁。2008-11-02就诊。喘促、乏力1个月,加重3 d。刻诊:劳累后出现乏力气短,渐加重为喘促,动则气不得续,身重如灌铅,伴纳差,舌淡,苔白,脉沉小无力。实验室检查血、尿常规均正常,X线胸片未见异常,心电图示大致正常。曾用中西药物治疗无效(药物不详)。中医诊断:喘证。证属中气下陷。治宜升提中气。方用补中益气汤加味。药物组成:黄芪40 g,炙甘草9 g,人参20 g,当归10 g,陈皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g,白术10 g,山茱萸15 g。日1剂,水煎取汁300 mL分早晚2次服。服用5剂后,症状明显好转,续服20余剂痊愈。
按:李老师认为,脉沉主气,小而无力主虚,故为气虚。气虚中气下陷不能补益肺气,甚至子盗母气使肺气更虚,致气短甚则喘促欲绝,脾气虚,清阳不实四肢故身重如灌铅,乏力,脾气虚,脾失运化则纳差。此乃中气下陷之甚者,病危殆,故补中益气汤重用黄芪、人参升提中气,以补益肺气,温煦濡养全身。气虚甚者易致暴脱,故宗张锡纯用山茱萸以防脉暴出而气暴脱。
4 虚 劳
田某,男, 62岁。2008-12-22就诊。反复发热,恶寒已3个月余,恶寒后发热近20 d。刻诊:体温持续37. 1~37. 8℃之间,偶可达38. 1℃,上午较重,无汗,伴头晕、心悸、心空有饥饿感,纳少便秘,唇舌淡红,苔薄白,脉沉微无力。中医诊断:虚劳。证属阳虚发热。治宜温阳发表。方用麻黄附子细辛汤加减。药物组成:麻黄10 g,炮附子(先煎)12 g,细辛3 g,桂枝10 g,甘草6 g,党参10 g。日1剂,水煎取汁300 mL温服,服用3剂。
2008-12-25二诊:药后大汗出,心悸,气短,有气接不上之感,似欲虚脱状,卧床休息片刻,方觉好转。舌淡,苔薄白,细诊其脉,脉沉滑但按之无力,再询其症,言劳累则热重,忽悟此“烦劳则张”,乃大气下陷证候,改补中益气汤加减。药物组成:黄芪20 g,炙甘草9 g,人参10 g,当归9 g,陈皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g,白术9 g,山茱萸15 g,肉苁蓉10 g,葛根8 g。日1剂,水煎取汁300 mL温服,服用7剂。
2009-01-15三诊:药后头晕、心悸、气短均减,心空感愈,纳增,二便正常。体温36. 8℃,面色转红润,舌淡,苔白,脉沉滑仍无力。二诊方黄芪改40 g,人参改15 g,加防风10 g,又服14剂而愈。
按:李老师分析,纳少并有饥饿感,为脾虚之证,脾为气血生化之源,脾虚气亏,不能充养头脑则头晕,气虚则气短乏力,气血不足则心悸,脉无力,总之一派气虚之象。中焦阳气下陷,清阳不升,则阴火旺阴火上乘,故身热体温升高或心烦。《脾胃论》谓:“脾胃气衰……心火者,阴火也。”《素问·调经论》谓:“有所劳倦,形气衰少……胃气热,热气熏胸中,故内热。”劳倦伤脾,以致气虚发热。宗“劳者温之”,盖甘温能除大热,故用补中益气汤补气泻阴火,除大热。此证首诊时未注重大气下陷症状及脉,故辨证偏差。临证一定要注意每一个症状,特别是脉象的细微差别,做到胸有全局,方不致辨证失误。李老师认为,气虚发热分两类,一是气虚兼有外邪者,属虚人感冒的一种,常用补中益气汤稍佐苏叶或荆芥或葱豉以散邪;一是气虚而热,并无外邪,即此例类型。特点:自觉发热,体温可正常或低热甚至高热;病程可数日、数月甚至数年;烦劳则热,静则缓,反复发作,多于上午发热;伴气短而喘、头晕、心悸、自汗、不任风寒等气虚症状;脉或
缓或滑或弦或数或洪大,必按之无力。
体 会
补中益气汤出自金代医家李东垣的《脾胃论》,是李东垣根据《素问》“损者益之”、“劳者温之”之旨而制定的方剂,由人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡8味药组成,具有补中益气、升阳举陷、甘温除热之功。其配伍特点是升提药与补气药同用。方中黄芪补中益气、升阳固表为君;人参、白术、甘草甘温益气、补益脾胃为臣;陈皮调理气机,当归补血和营为佐;升麻、柴胡协同人参、黄芪升举清阳为使。《本草纲目》:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也。”炙甘草调和诸药,亦为使药。诸药合用,使气虚者补之,气陷者升之,气虚发热者得此甘温益气则除之,元气内充,清阳得升,诸症自愈。综合全方,一则补气健脾,使后天生化有源,脾胃气虚诸症自可痊愈;一则升提中气,恢复中焦升降之功能,使下脱、下垂之症自复其位。现代药理研究表明,补中益气汤具有双向调节胃肠运动、兴奋子宫、增强心肌收缩力、影响消化液分泌、促进代谢、抗肿瘤、抗突变、提高细胞免疫等多项功能,为临床应用提供了依据[2]。李老师在临床中应用补中益气汤的指征:①脉濡缓或滑或弦或数或洪大,必按之(沉取)无力,此为必备指征。②有气虚或中气下陷的表现,如少气懒言,四肢无力,困倦少食,饮食乏味,不耐劳累,动则气短;或气虚发热,气高而喘,身热而烦,渴喜热饮,其脉洪大,按之无力,皮肤不任风寒,而生寒热头痛;或气虚下陷,久泻脱肛,子宫下垂、胃下垂或其它内脏下垂者。但要注意,李东垣方中药物剂量均很小,体现本方药量要轻,以轻清向上具有升提作用,以升阳举陷,温濡清窍。特别是升麻、柴胡一般3~6 g为宜,陈皮调理气机以除滞行气,量亦不宜大,一般少于6 g。李老师经常教导我们,只有真正掌握脉诊这一打开辨证论治大门的钥匙,才能正确运用辨证论治,做到有的放矢,活学活用,“师古而不泥古”。皆云中医诊疗无标准,李老师应用补中益气汤的指征就为我们明确了此方的应用标准,我们应运用辨证论治体系,不断完善中医诊疗标准。
李士懋老师经验（弟子介绍9）
中国民间疗法
研习李士懋火郁论妙用升降散愈眩晕
刘惠聪
李士懋,河北医科大学教授,主任医师,博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作和全国优秀中医临床人才导师,河北省名中医。笔者作为全国第二批优秀中医临床人才项目学员,有幸侍诊其旁,品其奥,悟其道,得其要,叹其妙,尤其对其关于“火郁”的论述心悟颇深。临诊儿科,多获良效。现将本人对李老关于火郁论的理解,以及临床运用升降散治疗儿童眩晕的治验,述要如下。
“火郁”一词,最早见于《素问·六元正纪大论》。李老认为:火郁非一病之专名,乃系列病证的共同病理基础,涵盖范围相当广泛。“火郁发之”是针对“火郁”病证的治疗大法,郁者抑遏之谓,发者发越之意。“火热”郁于内,当发而越之,利而导之。
1.火郁之因:火郁之成,其因有四:一为外邪阻遏,气不畅达;二为情志所伤,气机郁结;三为正气虚馁,无力出入升降;四为饮食劳倦,损伤脾胃,升降悖逆,阳郁不达。凡能影响气机之升降出入者,皆可导致阳郁化火,遂成火郁。
2.火郁之证:火郁证涉及的疾病范围甚广,牵及外感、内伤两大类,内外妇儿多种病证。凡具火郁证特征者,皆可名之。郁热在里之候,由于致郁因素不同,所郁部位有异,郁闭程度不等,正气强弱有别,兼杂邪气各殊,因而表现纷杂。尽管千差万别,但因同具火郁于内的病理基础,故临床表现有其共性可循。①脉象:脉沉数者,为火郁证之典型脉象。②舌象:多见红舌,伴见面红而黯滞。③神志症状:火郁之证常有神志改变,如心烦、少寐、狂躁、神昏、嗜睡等。④热象(真征):火郁证常因火郁于内,表现出一派热象,如渴喜冷饮、胸腹灼热、溲赤便结臭秽等。⑤寒象(假象):因其阳郁不达,外失温煦,而现一派寒象,如恶寒肢厥,甚至通体皆厥等;⑥脏腑见证:由于热郁部位不同,可兼不同的脏腑见证。心经郁热,可见烦躁不寐、谵狂神昏、口舌生疮;肺经郁热,则见咽痛喘咳、胸闷胸痛;肝经郁热,可见烦躁易怒、胁肋胀痛、眩晕惊厥;脾经郁热,常见身热倦怠、脘闷吐利、牙痛龈肿。
3.火郁之治:关于火郁的治疗,李老认为,关键在于宣畅气机,清透郁热。郁热治方很多,但其临证善用升降散,并视此为郁热总方,加减化裁,每收良效。升降散载于清代医家杨栗山的《伤寒温疫条辨》,由白僵蚕(酒炒)、全蝉蜕、广姜黄(去皮)、川大黄(生用)4味药组成。方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕轻浮而升,能清热解郁,散逆浊结滞之痰,“以清化而升阳”;蝉蜕为清虚之品,功擅清热解毒,“以清虚而散火”;姜黄大寒无毒,“祛邪伐恶,行气散瘀”;大黄大寒无毒,上抑亢甚之阳,下导蕴结之热,泄热排毒。药虽四味,却配伍精当,寒温并用,升降同施。方名曰升降散,“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和”之意。善能升清降浊,通里达表,行气活血,透发郁热,为治火郁良方。
4.取效之征:李老认为,判断郁热外透的主要标志为:一是脉由沉伏渐转浮起,由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象;二是舌由绛紫干敛转为红活而润;三是四肢逆冷转温;四是神识由昏转清;五是由无汗转周身汗出。
眩晕验案
例1·患者,男,10岁。初诊(2009年12月6日):主因头晕头痛1个月来诊。严重时会晕倒,伴有胸闷胸痛。曾在某医院行头颅CT、心电图、动态心电图、心脏彩超等检查,均未见异常。平素纳呆食少,大便干结,爱发脾气。诊其面色萎黄,咽红,舌质嫩红,苔少,脉濡细滑。此乃素体脾虚,脾虚肝旺,郁火上蒙罹患此疾。中医诊断:眩晕,证属脾虚肝旺,郁热上蒙。西医诊断:植物神经功能失调。治法:健脾理气,清肝泄热。以新加
升降散合资生方加减。处方:白术12 g,山药12 g,玄参12 g,牛蒡子12 g,僵蚕12 g,蝉蜕12 g,石菖蒲9 g,郁金9 g,连翘12 g,牡丹皮9 g,炒栀子12 g,远志9 g,白芷9 g,炒槟榔12 g,甘草6 g。7剂,水煎服,日1剂。
二诊(2009年12月11日):服中药5剂后,头晕减轻。昨晚无明显诱因出现发热,体温38℃,今来诊。自述轻微头痛,咽痛,不咳,诊其舌苔薄白略腻,脉象濡数。查咽部充血,两肺听诊未见异常。血常规检查提示“病毒感染”。治以化湿清热。处方:炒杏仁9 g,薏苡仁12 g,玄参12 g,赤芍9 g,牡丹皮9 g,炒槟榔12 g,僵蚕12 g,蝉蜕12 g,牛蒡子12 g,连翘15 g,酒炒黄芩9 g,炒栀子12 g,大青叶15 g,芦根12 g,甘草6 g。3剂,水
煎服,日1剂。
三诊(2009年12月16日):3剂药后热退,继续服完12月6日方2剂后,头晕头痛已不明显,余无不适,脉转濡缓。停服中药,改服二黄颗粒(院内制剂),每次1袋,每日2次,冲服,健脾胃,助消化,巩固疗效。嘱其注意清淡饮食;同时提醒家长关注孩子心理健康。
按:患儿主因头晕头痛,甚则晕倒,伴有胸闷、胸痛来诊。曾作多项相关检查未见异常,西医未曾做出明确疾病诊断。询问家长得知,患儿自幼体质较弱,饮食欠佳,经常感冒。近期常不明原因发脾气,课业多时尤其明显。诊其面色萎黄,咽红,舌质嫩红,脉濡细滑。综合分析该患实因素体脾虚,土不生金,肺卫不固而常染感冒。土虚木郁,肝之柔性失和,则爱发脾气;郁火上蒙,则头晕头痛;肝气不舒,气机不畅,则现胸部闷痛。故以李老新加升降散宣透郁热,张锡纯资生方健脾润肺,再加清肝解郁、化痰开窍之品,标本同治,共奏健脾理气、清肝泄热之功。同时对患儿及家长进行适时的心理疏导,起到很好的辅助治疗作用,因此收效良好。但也提醒家长,顾护脾胃,关注孩子心理健康是项长期而艰巨的任务,并需为此付出努力,以防患儿病情出现反复。
例2·患者,女,10岁。初诊(2009年12月14日):主诉头晕头痛月余。患儿1个多月前无明显诱因出现头晕头痛,晕甚不能站立,不能睁眼,纳呆,恶心欲吐。曾在当地某医院拍X线片,诊断为“双侧上颌窦炎”,胸片“未见异常”。血常规“无异常”。脑电图有轻度异常(神清,闭目受检,基本波动8~10Hz,节律高幅对称,广泛可见;4~6Hz波动中幅对称;睁眼波幅降低)。后在某医院检查,否认鼻窦炎。曾经抗生素治疗无效。诊时家长背患儿入诊室,头晕不能睁眼,不能站立,不能自坐(需家长扶持),头痛昏蒙,恶心欲吐。舌苔厚腻满布,脉濡弦滑略数。中医诊断:眩晕;证属湿热中阻,痰热上蒙清窍。治宜化湿清热,化痰开窍。处方:炒杏仁10 g,苍术10 g,玄参10 g,姜半夏10 g,瓜蒌10 g,槟榔10 g,僵蚕10 g,蝉蜕12 g,白芷6 g,连翘10 g,炒栀子10 g,远志6 g,郁金10 g,石菖蒲6 g,甘草3 g。6剂,每日1剂,水煎温服。
二诊(2009年12月20日):药后诸症基本消失,随其父亲自行步入诊室。舌苔转为薄腻,脉弦濡滑。上方去苍术,加薏苡仁15g,减蝉蜕为6g,继服7剂。
三诊(2009年12月27日):头痛头晕已愈,偶有轻微咳嗽,便干,隔日1行,苔白腻,脉濡缓。上方去薏苡仁、白芷,加苍术10 g,牛蒡子10 g。继服7剂。并嘱药后若无其他不适,即可停服中药,改以二黄颗粒(院内制剂),每次1袋,每日2次,温水冲服,调理脾胃,巩固疗效。同时嘱家长注意教育方式,关注儿童心理。
按:患儿主因头痛头晕月余来诊,曾做多项检查,西医未作出明确诊断。诊时家长背患儿入诊室,头晕不能睁眼,不能站立,不能自坐,头痛昏蒙,恶心欲吐。察其舌苔厚腻满布,脉濡弦滑略数。辨证属湿热中阻,痰热上蒙清窍之眩晕。予化湿清热、化痰开窍方药,6剂晕痛大减,13剂晕痛全消。初诊时患儿母亲曾透露其因学习成绩欠佳而有厌学之念,木不疏土亦成湿热中阻之因,方取三仁汤、升降散之意,但宗化湿、透热之旨,灵活变通其方,收到良好效果。
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