酸碱平衡失调的诊治基础

酸碱平衡失调的诊治基础

(2011-09-04 18:39:49)

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标签： 杂谈

分类： 医学与健康

一、常用的生化指标

1 血电解质

1.1 钠（Na⁺）：钠离子为细胞外液中重要阳离子，占细胞外液中总阳离子的90%以上。它对细胞外液渗透压、体液分布、阴阳离子平衡与酸碱平衡，起着重要作用。正常血清Na⁺为135～145mmol/L，平均142 mmol/L。

1.2 钾（K⁺）：钾离子为细胞内液中重要阳离子，约占体内总钾含量的98%。它对维持细胞新陈代谢、酸碱平衡与保持神经、肌肉应激性（兴奋）等方面起着重要作用。正常血清K⁺为3.5～5.5mmol/L，平均4.5 mmol/L。

1.3 氯（Cl^-）：氯离子为细胞外液中主要的阴离子，它主要参与调节和维持酸碱平衡。正常血清Cl^-为98～108mmol/L，平均103 mmol/L。

2 血气分析

2.1 pH：是指体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸度的指标。正常：动脉血pH 7.35～7.45，平均7.40，静脉血较动脉血低0.03～0.05mmol/L。pH<7.35，为酸血症；pH>7.45，为碱血症。

2.2 血二氧化碳分压（PCO₂）：血浆中溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为PaCO₂（动脉血二氧化碳分压）4.67～6.00kPa(35～45mmHg)，平均5.33kPa(40mmHg)，静脉血较动脉血高0.67～0.93kPa(5～7mmHg)。当PaCO₂>6kPa时，应考虑为呼吸性酸中毒（呼酸）或代谢性碱中毒（代碱）的呼吸代偿；当PaCO₂<4.67kPa时，应考虑为呼吸性碱中毒（呼碱）或代谢性酸中毒（代酸）的呼吸代偿。它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。

2.3 HCO₃^-：即实际碳酸氢盐（acute bicarbonate, AB），是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO₃^- 值。正常值为22～27mmol/L，平均值24 mmol/L。HCO₃^-<22mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO₃^->27mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。

2.4 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate,SB）：在标准条件下（PCO₂5.33kPa、血红蛋白完全饱和、温度37℃）测得的HCO₃^-值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标，正常值为22～27mmol/L，平均值24 mmol/L。正常情况下AB=SB；AB>SB见于代碱或呼酸代偿；AB<SB见于代酸或呼碱代偿。

2.5 碱剩余（base excess，BE）：它是表示血浆碱储量增加或减少的量。正常范围为±3mmol/L，平均为0。 BE>0表示缓冲碱增加；BE<0表示缓冲碱减少或缺失（base defect,BD）。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。全血碱剩余为BE_B，细胞外液碱剩余BE_ECF。

2.6 总二氧化碳量（TCO₂）：它是反映化学结合二氧化碳量（24mmol/L）和物理溶解的二氧化碳量（0.03×40=1.2mmol/L）。正常值=24+1.2=25.2mmol/L。其意义同HCO₃^-值。

2.7 血氧分压（PO₂）：是指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。动脉血PO₂（PaO₂）正常值为10.67～13.33kPa（80～100mmHg），其正常值随着年龄增加而下降，预计PaO₂（mmHg）=102-0.03×年龄（岁）±10。静脉血PO₂（PvO₂）正常值为5.33kPa（40mmHg），它不仅受呼吸影响而且可受循环影响。因此在判断呼吸功能是一定要用PaCO₂。

2.8 血氧饱和度（SO₂）：是指血红蛋白实际上所结合的氧量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO₂表示，正常范围95％～99%。SaO₂与PaO₂的关系即是氧解离曲线。

2.9 动脉血氧含量（CaO₂）：动脉血中氧的化学结合量和物理溶解量的总和。实际每克血红蛋白结合的氧量为1.34m1，动脉血氧含量（CaO₂）=1.34×Hb(g/100 ml)×SaO₂+0.003×PaCO₂（mmHg）。正常值为20ml%。

3 其他指标

3.1 阴离子隙（anion gap，AG）：是指血清中未测定的阴离子（unmeasured anion, UA）与未测定的阳离子（unmeasured cation, UC）之间的差值。用mmol/L表示。其公式表示为：AG=UA－UC= Na^-－(C1^-+HCO₃^-)。正常值：8～16mmol/L，平均12mmol/L。

3.2 红细胞比容（Ht）：指红细胞在血液中所占的百分比。正常范围为40～50％。平均男48%，女42%。

二、酸碱失衡类型

1 单纯性酸碱失衡(simple acid-Base disorder, SABD)：代谢性酸中毒（代酸），代谢性碱中毒（代碱），呼吸性酸中毒（呼酸），呼吸性碱中毒（呼碱）。

2 混合性酸碱失衡(mixture acid-Base disorder, MABD)

2.1 双重性酸碱失衡（double acid-base disorder，DABD）：呼碱+代酸、呼碱+代碱、呼酸+代酸、呼酸+代碱、代酸+代碱。

2.2 三重性酸碱失衡（triple acid-Base disorder， TABD）：呼碱+代酸+代碱（呼碱性TABD ）、呼酸+代酸+代碱（呼酸性TABD）。

三、酸碱平衡失调的判断

1 特殊概念

1.1 单纯性酸碱失衡预计代偿公式 

原发失衡　 原发改变代偿反应　　　   预计代偿公式　      代偿时间　 代谢性酸中毒 HCO3－↓ PCO2↓ PCO2＝40－(24－HCO3－)×1.2±2  12-24小时 代谢性碱中毒 HCO3－↑ PCO2↑ PCO2＝40＋(HCO3－－24)×0.9±5  12-24小时 呼吸性酸中毒 急　性      PCO2↑ HCO3－↑ HCO3－＝24＋(PCO2－40)×0.07±1.5  几分钟    慢　性      PCO2↑ HCO3－↑ HCO3－＝24＋(PCO2－40)×0.4±3     3-5 天 呼吸性碱中毒 急　性      PCO2↓ HCO3－↓ HCO3－＝24－(40－PCO2)×0.2±2.5   几分钟     慢　性      PCO2↓ HCO3－↓ HCO3－＝24－(40－PCO2)×0.5±2.5   2-3 天   注：↑代表增加，↓代表减少，PCO2单位用mmHg，HCO3-单位用mmol/L

1.2 校正Cl^-：校正Cl^-＝实测Cl^-－（实测Na⁺－140）±5；当Na⁺升高（Na⁺

＞145mmol/L）时，校正Cl^-＝实测Cl^-－（实测 Na⁺－145）；当Na⁺降低（Na⁺＜135mmol/L时，校正Cl^-＝实测 Cl^-＋（135－实测Na⁺）

1.3 潜在HCO₃^-：潜在HCO₃^-＝实测HCO₃^-＋ΔAG；潜在HCO₃^-＝实测HCO₃^-＋ΔCl^-；ΔAG＝实测AG－14，ΔCl^-＝校正Cl^-－108，ΔHCO₃^-＝24－实测HCO₃^-

2 判断步骤

2.1根据pH、PCO₂、HCO₃^-值确定原发性酸碱失衡类型。

2.1.1 当pH＞7.40时，原发失衡为碱中毒，此时当PCO₂＜4.67kPa或HCO₃^-＞27mmol/L，分别表示原发性呼碱或原发性代碱。

2.1.2 当pH＜7.40时，原发失衡为酸中毒，此时当PCO₂＞6.00 kPa或HCO₃^-＜22 mmol/L，分别表示原发性呼酸或原发性代酸。

2.1.3 当pH＝7.40时，如PCO₂＜4.67kPa，HCO₃^-＜22mmol/L，表示呼碱合并代酸；PCO₂＞6.00kPa，HCO₃^-＞27mmol/L，表示呼酸合并代碱。 

2.2 根据酸碱失衡的预计代偿公式与潜在HCO₃^-确定有无双重酸碱失衡。

原发失衡为呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱的预计代偿公式，计算HCO₃^-代偿范围，判断有无合并代谢性酸碱失衡。原发失衡为代谢性酸碱失衡类型，应根据代酸或代碱的预计代偿公式，计算 PaCO₂代偿范围,判断有无合并呼吸性酸碱失衡。 

2.3 根据血Cl^-和AG值，判断是否并发高Cl^-性代酸或高AG性代酸。

当AG＞16mmol/L时，为高AG性代酸；当校正Cl^-＞108mmol/L时，为高 Cl^-性代酸；若两者同时升高，考虑为混合性代酸；当出现代碱、呼酸+代碱、呼碱+代碱类型时，若同时有AG＞16mmol/L或校正Cl^-＞108 mmol/L时，表示合并高AG性代酸或高 Cl^-性代酸。

2.4 根据电中和原理（ΔHCO₃^-＝ΔAG＋ΔCl^-）与潜在HCO₃^-判断有无三重酸碱失衡。

2.4.1 当Cl^-不变时：ΔHCO₃^-＝ΔAG，即 ΔAG↑＝ΔHCO₃^-↓，此时应用高AG性TABD判断法判断代碱。如原发失衡为呼酸或呼碱，当潜在HCO₃^-＞呼酸或呼碱代偿上限时（潜在HCO₃^-＝实测HCO₃^-＋ΔAG），表示高AG性代酸合并代碱；如原发失衡为代酸，当ΔAG＞ΔHCO₃^-时，表示合并代碱。

2.4.2 当AG不变时：ΔCl^-＝ΔHCO₃^-，即ΔCl^-↑＝ΔHCO₃^-↓。此时用正常AG高Cl^-性TABD判断法判断代碱。如原发失衡为呼酸或呼碱，当潜在HCO₃^-＞呼酸或呼碱代偿上限时（潜在HCO₃^-＝实测HCO₃^-＋ΔCl^-），表示高Cl-性代酸合并代碱；如原发失衡为代酸，当ΔCl^-＞ΔHCO₃^-时，表示合并代碱。

2.4.3 当Cl^-与AG反向变化时，HCO₃^-可以不变、增高或下降。当AG↑、Cl^-↓时，可应用高AG性TABD判断法判断代碱。当Cl^-↑、AG↓时，ΔCl^-＝ΔHCO₃^-＋（8-实测AG）。此时可用高 Cl^-性TABD判断法判断代碱，如原发失衡为呼酸或呼碱，当潜在HCO₃^-＞呼酸或呼碱代偿上限时，判定为高Cl^-性代酸合并代碱；如原发失衡为代酸，当ΔCl^-＞ΔHCO₃^-＋（8-实测AG）时，判定为合并代碱。

2.4.4 当Cl^-与AG同向变化时，AB将显著增加或降低。当 Cl^-↓、AG↓时，HCO₃^-将明显升高，表明必定存在代碱，一般不可能有代酸。当Cl^-↑、AG↑时，AB将明显降低，表示必定存在代酸，若ΔAG↑＋ΔCl↑=ΔHCO₃^-↓，表明存在混合性代酸；当ΔAG↑＋ΔCl^-↑＞ΔHCO₃^-↓时，可判定合并代碱。

四、酸碱失衡的治疗

1 单纯性酸碱失衡的治疗

1.1 代谢性酸中毒：分为高AG性代酸（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒）与高氯性代酸（HCO₃^-丢失、肾血管酸中毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及服用氯化铵后）。

1.1.1 首先在于处理原发病、扩容、纠正组织缺氧；

1.1.2 其次如pH或HCO₃^- 明显降低或症状较重才考虑补碱；

1.1.3 补碱指标：pH<7.2或HCO₃^- <13mmol/L；

1.1.4 补碱公式：补5%HCO₃^-(mmol)= [血HCO₃^-正常值(24mmol)－血HCO₃^-测得值(mmol)]×体重(kg)×0.2。计算出HCO₃^-mmol量，再按NaHCO₃ 1g=12mmol HCO₃^-折合成5% NaHCO₃，即5% NaHCO₃ 1.66ml=1mmol HCO₃^-。一般首先可用计算量的1/3～1/2于2～3h内静脉滴注，以后再根据血气结果酌定。

1.2 代谢性碱中毒

1.2.1 盐水反应性代碱(尿氯小于10～15mmol/L，见于呕吐、胃减压、氯摄入减少)：给生理盐水（NaCl）或给盐酸精氨酸。

1.2.2 盐水抵抗性代碱(尿氯大于20mmol/L，见于盐皮质激素分泌过多、循环血容量减低、肾功能障碍、严重的低血钾与纠酸时补碱过量)：给氯化钾或给盐酸精氨酸。补充酸量（mmol）=（测定HCO₃^- -正常HCO₃^-）×体重（kg）×0.2 。

10g盐酸精氨酸含有48mmolH⁺和Cl^-。

1.3 呼吸性酸中毒

1.3.1 急性呼吸性酸中毒（见于气管异物、喉头痉挛或水肿等引起的气道梗阻、呼吸中枢病变、药物所致者）：

①    清理呼吸道，保持呼吸道通畅；

②    吸0₂，纠正缺0₂与排出CO₂；

③    适当应用呼吸兴奋剂；

④  避免用镇静剂；

⑤    血pH在7.20以下，可斟情给予碱性药物。

1.3.2    慢性呼吸性酸中毒（见于咽喉部肿瘤压迫气道、阻塞性肺气肿、肺纤维化）：

①      纠正缺0₂与排出CO₂，严重缺O₂时应用呼吸机；

②      应用呼吸兴奋剂；

③      若呼酸较重（pH<7.1），可考虑用三羟甲基氨基甲烷（THAM）；

④      尽可能将痰排出，必要时气管插管或切开。

1.4 呼吸性碱中毒

1.4.1 急性呼吸性碱中毒（见于严重创伤、烧伤、高热所致的通气过度）：

①      对因治疗；

②      可给予镇静剂；

③      增加死腔，可用面罩低流量吸氧。

1.4.2 慢性呼吸性碱中毒（常见于持续性低氧血症，呼吸机使用不当）：

①      对因治疗；

②      吸入含有5％的C0₂的氧气。 

2 混合性酸碱失衡的治疗

2.1 积极治疗原发病：混合性酸碱失衡常见于危重病人，是危重病人重要的并发症，有时可成为危重病人死亡的直接原因，原发病不解除，酸碱失衡很难纠正。

2.2 首先恰当纠正原发性酸碱失衡，维持pH值在正常范围：混合性酸碱失衡是同时存在两种或三种原发性酸碱失衡，因此处理时应同时兼顾两种或三种原发性酸碱失衡，针对不同原发失衡采取不同的治疗措施。

2.3 维持pH值在相对正常范围内，不宜补过多的酸性或碱性药物：混合性酸碱失衡病人，只要pH值在相对正常范围，不必补碱性或酸性药物，仅需要积极地治疗原发疾病，只要原发疾病纠正了，混合性酸碱失衡就自行缓解。只有当pH>7.50或pH<7.20时，才考虑适当补充酸性和碱性药物。

2.4 检查有无医源性问题， 如用利尿剂、不恰当的使用碱性药物等。

2.5 注意纠正低氧血症与电解质紊乱：危重病人并发混合性酸碱失衡，常存在低氧血症与严重的电解质紊乱。因此对于伴有低氧血症的混合性酸碱失衡救治中常规氧疗，并注意低K⁺、低Na⁺的纠正。

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