分享

药证新探——半夏,泽泻,干姜,芍药,吴茱萸

2012-09-12  淄水渔夫   |  转藏
   

半夏

半夏治疗的病症很多。结合张仲景经验和《神农本草经》记载来看,大致有以下几个方面。
一是咽喉部疾病。半夏治疗咽喉病如苦酒汤和半夏散及汤。此时,半夏的作用表现为局部的消炎和止痛。在半夏厚朴汤中,半夏可能是通过抑制咽喉部过强的神经反射来发挥作用的。
二是胃肠病症。半夏的作用首先体现在止呕降逆。止呕可能是作用于呕吐中枢或抑制胃逆蠕动,小半夏汤和小半夏加茯苓汤止呕。降逆则是否与促进胃蠕动有关?诸如大半夏汤治疗胃反。前者用半夏1升,后者用半夏2升,是否提示半夏在止呕和降逆之间有着量效关系?在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方中,半夏的作用除了止呕以外,更有治疗肠鸣和腹中雷鸣作用。含半夏的另外一张方附子梗米汤的主治中也有雷鸣一证。肠鸣和腹中雷鸣是肠蠕动亢进的表现。因此,可以推测半夏具有抑制肠蠕动的作用。但厚朴生姜半夏甘草人参汤却表现为肠蠕动抑制的腹胀满,此时半夏的作用应该为兴奋肠运动。基于上述认识,可以得出半夏具有双向调节胃肠机能的作用。
三是呼吸系统病症。半夏有治疗咳嗽的作用。配伍方面多和麻黄合用。其机理除了作用于咳嗽中枢外,对于呼吸道腺体的分泌也是有一定有抑制作用。后世化痰名方二陈汤即以半夏为君药。所谓的“化痰”其实是抑制腺体分泌,使分泌物减少的意思。半夏被推为化痰良药,想必离不开这个机理的。《金匮要略》中黄芪建中汤中有“疗肺虚损不足,补气加半夏三两”之语,推测是呼吸道分泌亢进,痰液阻塞气道,加之虚劳病人无力咳出痰液而表现呼吸衰弱,于是,古人便认为是肺虚不能收敛。用半夏后痰液减少,呼吸畅利,由此认为半夏有补气作用。《神农本草经》说半夏“止汗”,经方中没有明显体现。总之,半夏的药证的多方面的。其作用机理大致考虑为中枢性和外周性两个方面。不过,就半夏的药物基源来看,张仲景使用的是生半夏,而今天的出于追求所谓安全的姜矾的反复炮制,是否有能重复昨日的疗效,还需要打一个大问号。

泽泻

泽泻和白术、茯苓都是利水药。相比之下,泽泻的利水作用似乎更为专一,而且使用范围也比后者广泛。《神农本草经百种录》说泽泻“凡挟水之疾,皆能除之。”《千金翼方》也说泽泻“逐膀胱三焦停水”。其配伍也比较广泛,既可以配温性的桂枝,也可以配寒性的滑石;可以配伍水分药,可以配伍血分药;泻可以配葶苈子商陆根,补可以配干地黄 薯蓣山茱萸;配伍白术茯苓治疗心下停水;配伍猪苓茯苓治疗小便不利;长于利水,广于配伍应该是它的特点。
从上述的7张含有泽泻的经方来看,有4张是不作煎剂的。在作煎剂的3张经方中,泽泻汤用泽泻5两,白术2两,以水2升,煮取1升;茯苓泽泻汤用泽泻4两,先用水1斗煮取3升,再内泽泻,煮取2升半;猪苓汤用泽泻1两,以水4升,煮取2升。由此不难看出:泽泻量越大,煎煮用水越少。是不是可以作出如此推测——泽泻不耐煎煮,应该速煎或作丸散剂型?或问:因为心下有水,不能服用过多的药液,所以才以少量水液煎煮。但为什么不先用多量水煎煮,然后再象小柴胡汤那样进行二次煎煮以浓缩呢?尤其泽泻汤,两味药共7两,却用水2升,暂不说要挥发煮去多少水了,但看这么多药材的浸润要吸收多少水?煮取1升,煎煮的时间又该多久?茯苓泽泻汤以3升药液煮取2升半,4两泽泻仅仅煮掉半升水,这种快速煎煮在经方中是不多见的。或曰:彼时所用可能是鲜品。但若冬季所用何来这么多鲜品?排除这些,最能让人信服的解释就是张仲景不愿意煎煮时间太长。是担心煎煮时间太长泽泻中有效成分破坏过多?还是不希望太多成分被煎出?总之,张仲景煎煮泽泻的经验值得我们探讨。
干姜
干姜证可表现为多涎唾、带下多、痰液多、多尿、腹泻等分泌物和排泄物增多的病理状态。“多涎唾”为唾液腺分泌亢进;“带下多”则是宫颈或阴道的腺体分泌亢进;“痰液多”是支气管腺体分泌亢进;腹泻为肠道腺体分泌亢进;多尿则是肾脏排泄增加。那么,腺体分泌亢进问题出在哪儿?其病变部位在腺体本身吗?可以是,更可以不是!我们不妨从甘草干姜汤所治的“肺痿”病来看。该条文出现上部的“吐涎沫”和下部的“必遗尿、小便数”。试想,难道唾液腺和肾脏都同时出现原发病变吗?这种巧合的概率太低了。引起上下两个部位器官同时发病的最合理的解释是在背后一定有一个“导演”在策划。最常见的就是神经出了问题。即支配这两个器官的内脏神经过度兴奋,导致唾液腺和肾脏不约而同地“加班”。如果病人同时出现多涎唾、带下多、痰液多、多尿、腹泻的症状,则决不是上述的器官同时患病,只有内脏神经出了问题才导致广泛的病变。由此,我们可以认为干姜的“温里”作用实际上就是作用于内脏神经的,可能与所含的姜辣素等成分有关。干姜证的实质是支配腺体的内脏神经兴奋性过高导致腺体分泌功能亢进,分泌物较正常状态增多。回过头来看,如果是腺体本身出现病变,导致分泌亢进,能否使用干姜?著者认为,在治疗原发病的同时,依然可以配合干姜来调整神经,向腺体发出“减产”的指令。由此,可以认为干姜是腺体(外分泌腺)分泌机能亢进时的抑制剂,具有减少分泌物的特能。
芍药
在经方中,芍药的主要作用是“缓急止痛”,而非后世所说的补血。结合现代医学来看,芍药具有解除平滑肌和骨骼肌痉挛的作用。也就是说,芍药所缓的“急”所止的“痛”是和肌肉痉挛密不可分的。腹中“时痛”多是胃肠或子宫的痉挛性疼痛,阵发性疼痛是平滑肌痉挛的特征;“脚挛急”则是腓肠肌的痉挛。古人把小腿叫做“脚”,而小腿的肌肉主要以腓肠肌占主导。既然能解除小腿的骨骼肌痉挛,对其他部位的骨骼肌痉挛是否也一样有效呢?应该同样有效!芍药对骨骼肌的解痉作用不应该存在选择性。芍药既然能解除胃肠子宫的平滑肌痉挛,对血管平滑肌和支气管平滑肌是否也有类似作用呢?对胆道平滑肌和输尿管平滑肌的痉挛能否一样有效?从后世的许多临床报道来看,芍药对于平滑肌的痉挛的解痉作用应该具有普遍性。由此可知,大柴胡汤治疗急性胆管炎,芍药应该担当着解除胆管痉挛的重任。而小青龙汤治疗哮喘,芍药的作用也不仅仅酸敛。松弛支气管平滑肌的解释应该更直截了当。至于心肌,则是特殊类型的肌肉。不仅具有兴奋性和传导性,更有平滑肌和骨骼肌所不具有的自律性。芍药对心肌是否也有抑制性,不得而知。可见,《神农本草经》说芍药“止痛”,并非“止”所有之“痛”,而是由于肌肉痉挛导致的疼痛。不过,需要指出,芍药所主的肌肉挛急,有时可以表现为疼痛,有时则并不表现为疼痛。而表现为肌肉不自主的震颤、跳动、抖动乃至抽搐等另外形式,临床需要注意。
《神农本草经》还谓芍药“利小便”,让人费解。如果芍药能扩张内脏血管,那么,对于因为肾动脉痉挛导致肾血流量减少,肾滤过率下降造成的少尿,用芍药来解除肾动脉痉挛,恢复正常的滤过率,不正是达到“利小便”目的吗?不过,芍药利小便,大多和茯苓白术配伍,而不和桂枝配伍。当和桂枝配伍时则是以调节血液循环为主要方向。象桂枝汤这样等量的芍药配伍等量的桂枝和生姜,方剂的作用方向无疑是有一种趋表性。可以理解为这种配伍具有使体液或者血液容易向体表流动的特点。对于象以“心下满微痛,小便不利”为主证的桂枝去桂加茯苓白术汤而言,为了使利尿作用更为集中而少些干扰,所以张仲景毅然把桂枝去掉。这是水郁的发热,用发汗和通下的方法不能取效,只有考虑转换思路改为利水了。去桂之后,水液由趋表性转换为趋里性,有助于从肾脏排泄。当然,就本条而言,“心下满微痛”,既然有微痛,就提示可能有一定程度的胃肠痉挛。仅从这一点来看,也不该去芍留桂。那么,芍药“利小便”是否就是通过解除肾动脉痉挛增加肾脏血流量这一条途径?尚不清楚。可能对肾脏本身也起到一定作用。

吴茱萸

吴茱萸是治疗“内有久寒”的要药。当归四逆加吴茱萸生姜汤自不必多说了。就其他两张含吴茱萸的处方来看,温经汤治“妇人少腹寒,久不受胎”可见病程之久;九痛丸治“又治连年积冷”,“连年”二字非短期之言。由此可知,吴茱萸治疗的疾病多是痼疾,病程相对长且一般药物治疗不满意。“内有久寒”,在病情上除了以疼痛为主要表现外,局部温度降低而表现为寒冷感也是不可忽视的。这种寒冷感既可以是病人主观感觉,也可以被医者客观探及。疼痛和寒冷的症状提示局部发生血液循环障碍,即到达该处的循环血量不足。由此可以看出,吴茱萸具有增加病变组织血流量的特能。其作用强度应该比桂枝生姜细辛这些温药要大得多。否则,治疗“内有久寒”为什么不单用当归四逆汤却还要加吴茱萸生姜?很明显,这些药物治疗的力度不够充足。吴茱萸增加病变组织血流量的特能又是全身性的,从吴茱萸汤条文来看,似乎以头部更为特长。
后世用吴茱萸汤治疗头痛的报道很多,其中大多为血管神经性头痛。有意思的是有人用吴茱萸汤治疗头痛时发现对原有的高血压也有治疗效果,因而就说吴茱萸有降压作用。但需要指出,吴茱萸并非通治所有高血压,不是万能降压药!诚然,吴茱萸汤可以治疗高血压病导致的头痛。但对于临床中医来说,不能满足于吴茱萸降压的认识层面。还应该深入到疾病的本质进行思考。吴茱萸汤证的病人为什么会出现血压升高呢?其中一定有导致血压升高的内部机制。著者以为,可能和头部或脑部血流量不足有关。是人体对头脑部供血不足所作出的反应。脑组织对缺血要比其他组织敏感。人体靠提高动脉血压来保证脑部血流供应。当头脑部缺血时,先是靠调节血管来改善。这个机制无效时,就要靠升高血压来代偿了。如果缺血状态长期得不到解决,高血压也自然不会恢复正常。可见,这种高血压只是症状性的,是继发性的而不是原发性的。是随着头脑部血液供需矛盾的解决而得以治愈。吴茱萸汤治疗的高血压是缺血性的,和泻心汤、黄连解毒汤治疗的充血性高血压截然相反。后者通常面色发红,脉象充实有力。吴茱萸汤证的高血压病人则是面色青白,脉象紧弦细,手足寒冷。吴茱萸汤为什么能改善头脑部血液循环?推测与解除小动脉痉挛有关。果真如此,那么,吴茱萸就是高效的血管解痉剂了。在解痉同时一定还有促进机体产热作用,类似于细辛作用。就细辛主治“陈寒”来看,两者作用也是非常相近的。但细辛散水饮作用是吴茱萸所不及的。这更是另一味解痉药白芍所不能比拟的。白芍解痉多用于汗多伤阴的情况,而吴茱萸解痉则多用于寒症。白芍所治疗的头痛似乎与头部肌肉急迫或三叉神经性有关,吴茱萸似乎侧重于血管性。这种解痉作用,也是干姜附子不能比拟的。干姜附子擅长回阳侧重于救急,而吴茱萸所治疗的病症多为陈年痼疾。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 全屏 打印 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多