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高血压是卒中的独立危险因素，降压治疗是预防脑卒中复发的重要措施。对于卒中患者，国内外许多指南均认为目标血压应至少降至130/80mmHg以下。然而这些建议主要依据的是流行病学资料，并无证据显示将卒中患者收缩压降低至130mmHg以下可以更为有效的降低卒中复发风险。PATS、PROGRESS、ACCESS、PROFESS等几项关于降压治疗与卒中复发的重要研究，降压治疗组患者至随访结束时平均收缩压分别达到143mmHg、132mmHg、150mmHg、136mmHg，均未降低到指南中所要求的130/80mmHg以下。因而，关于卒中患者血压管理的最佳目标值尚有待于进一步论证。 1. 卒中急性期的降压治疗 脑卒中急性期常伴不同程度的血压升高。流行病学研究显示，脑卒中急性期血压升高与患者近期及远期不良预后密切相关。由于相关研究证据的缺乏，尚不清楚在脑卒中急性期实施积极的降压治疗能否使患者获益，因此如何合理的处理卒中急性期的高血压一直是心内科与神经科医生所广泛关注的热点问题。SCAST研究对此进行了探讨，结论认为应用坎地沙坦为伴高血压的急性卒中患者进行降压治疗并不能使其获益。该研究采用随机化安慰剂对照双盲研究设计，共入选来自9个北欧国家146家医疗中心的2029例受试者，所有患者均符合：1）年龄>18岁；2）收缩压≥140 mmHg；3）症状发作30小时之内。将患者随机纳入坎地沙坦组（1017例）与安慰剂组（1012例），坎地沙坦初始剂量为4mg/d，并于治疗第3天至第7天逐渐增加至16mg/d。本研究预设两个主要复合终点：1）6个月内发生血管性死亡、心肌梗死或卒中；2）6个月时的脑功能结局（应用RANKIN量表评估）。共2004例患者完成随访，其中坎地沙坦组1000例，安慰剂组1004例。开始研究的7天内，坎地沙坦组患者血压（147/82 mmHg）显著低于安慰剂组（152/84 mmHg）（p<0.0001）。在6个月随访期内，两组间主要复合血管终点事件发生率无显著差异（坎地沙坦组120次事件，安慰剂组111次事件；p=0.52）。脑功能结局分析显示，坎地沙坦治疗组患者脑功能更差（p=0.048）。两组间所有预设的二级终点（包括全因死亡、血管性死亡、缺血性卒中、出血性卒中、心肌梗死、卒中进展、症状性低血压、以及肾功能衰竭）发生率无显著差异，脑功能结局亦无显著差异。随访过程中，9例坎地沙坦组患者、5例安慰剂组患者发生症状性低血压，两组分别有18例与13例患者发生肾功能衰竭。本研究结果提示，伴高血压的急性卒中患者应用坎地沙坦降压治疗可能不能获益，甚至可能对其产生不利影响。如前所述，对于伴高血压的急性卒中患者是否应积极进行降压治疗尚存争议。根据现行国内外相关指南，一般认为除非急性缺血性卒中患者血压高于200-220 mmHg、出血性卒中患者血压高于180 mmHg时，不宜启动降压药物治疗。在获取更多可靠证据之前，不应过于积极地干预急性卒中患者所并存的高血压。 2. 陈旧性卒中的降压治疗 初次卒中后患者卒中复发的风险显著增高，而血压水平则是影响卒中复发的主要危险因素之一。因此，国内外相关指南均建议通过严格控制血压降低卒中复发风险。然而迄今为止，卒中后患者的最佳血压水平尚不清楚。一些学者认为，在血压水平与卒中发病风险之间存在着J形曲线关系，血压水平过高或过低均可增加不良脑血管事件的发生风险。深入探讨卒中后患者的最佳血压水平具有重要临床意义。以PROFESS研究受试者为基础进行的事后分析表明，当收缩压介于120 mmHg至140 mmHg之间时患者卒中复发的风险最低。而血压＞140mmhg和＜120mmhg均可增加卒中复发的风险。 PROFESS试验为随机、双盲、平行组、多中心、双模拟、安慰剂对照研究，共入选20330例卒中后患者，卒中发病至入选时间平均15天。采用2x2析因设计，分别比较抗血小板药物Aggrenox（200mg双嘧达莫与25mg阿司匹林的复合制剂）或者氯吡格雷，以及替米沙坦或安慰剂治疗对患者预后的影响。另外，对于血压升高的患者，可以根据患者具体情况予以降压药物治疗（如利尿剂、钙拮抗剂或β受体阻滞剂）。在事后分析中，根据研究结束时患者收缩压水平将其分为＜120mmHg组、120-130mmHg组、130-140mmHg组、140-150mmHg组以及＞150mmHg组。研究的主要终点为任何类型的首次卒中复发；次要终点为由卒中、心肌梗死、和血管性死亡所组成的复合终点。结果发现，<120 mmHg组的卒中复发率是8.0％（95％可信区间[CI] 6.8％-9.2％)，120-129mmHg组为7.2％（95％CI 6.4％-8.0％），130-139mmHg组为6.8％（95％CI 6.1％-7.4％），140-149mmHg组为8.7％（95％CI 7.9％-9.5％），≥150mmHg组为14.1％（95％CI 13.0％-15.2％）。与130-139mmHg组相比，<120mmHg组（校正风险比[AHR]为1.29，95％CI 1.07-1.56）、140-149mmHg组（AHR 1.23，95％CI 1.07-1.41）、≥150mmHg组（AHR为2.08，95％CI 1.83-2.37）主要终点事件发生率均较高。与130-139mmHg组相比，<120mmHg组（AHR 1.31，95％CI 1.13-1.52）、120-129mmHg组（AHR为1.16，95％CI 1.03-1.31）、140-149mmHg组（AHR为1.24，95％CI 1.11-1.39）、≥150mmHg组（AHR为1.94，95％CI 1.74-2.16）次要终点事件发生率较高。本研究提示，非心源性栓塞导致的缺血性卒中患者中，收缩压<120mmHg与>140 mmHg时卒中复发的风险增高。 对于高血压患者而言，积极有效的降压治疗可以显著降低卒中发病率。但一定水平的血压是维持脑组织血液灌注的重要保障，因此对于已经发生卒中的患者，降压治疗要掌握适度的原则，过于激进的降压治疗可能不会使患者更多获益，甚至可对其产生不利影响。除非血压严重升高，不应为卒中急性期患者进行降压治疗；对于非急性期卒中患者，将<130/80 mmHg作为降压目标尚缺乏证据，将其血压控制在<140/90 mmHg可能是更为合理的选择。 |
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