顽固性高血压的诊治现状及进展
尽管高血压的诊断和治疗干预目前已经取得了显着的进步，新近的观察性调查显示，高血压人群中血压控制达标率仍较低。事实上高血压的治疗通常需要在健康生活方式干预基础上应用降压药物，大约三分之二的高血压患者需要联合应用不同种类的降压药物。需要注意的是，即使采用生活方式调整和联用药物的最新治疗方法，大多数病人的血压仍然居高不下。临床实践中，很多血压控制差的病人被不恰当的归类为顽固性高血压（resistant hypertension），这个诊断经常被误定义为难以治疗的高血压。事实上，高血压病人血压控制差可能与多种因素有关，包括医生的思维惯性、病人依从性差、医患交流不足、血压测量方式不当、降压干预不足等。这些情况显然不是真正的“顽固性”高血压。这些应该叫做“未控制的高血压（uncontrolled hypertension）”，它同样可以增加主要心血管事件的发生风险。
在最近的高血压指南，顽固性高血压（或称难治性高血压）被定义为接受健康生活方式干预和同时使用至少三种合适剂量的降压药物（包括一种利尿剂）而未能将收缩压和/或舒张压降低至目标值，即一般高血压人群血压 140/90mmHg以下，有高危或极高危心血管事件风险（如糖尿病）者130/80mmHg以下。本文我们将讨论 “真正的”顽固性高血压的流行病学，提出临床实践中治疗的方法。 治疗包括逆转生活方式、正确诊断顽固性高血压、治疗继发性高血压以及合理联用降压药物。生活方式改变包括减轻体重、规律的锻炼身体、食用纤维含量高的食物、低盐低脂饮食、少量饮酒。如果有睡眠呼吸暂停和肾动脉狭窄等继发性高血压，则需要相应的治疗。
1 提高依从性
服用多种药物， 药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。应用以下多种方法来提高患者的依从性： 处方尽量简单， 可选择长效药物； 增加随访的频率； 建议患者每日在家中测量并记录血压变化有益， 家属还可以监督患者对生活方式改变的坚持情况化； 包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
2 非药物治疗
顽固性高血压的治疗，除按照欧洲与北美指南推荐合理使用五大类降压药物外，目前又有些新的治疗方法可供选择。然而必须强调的是，为把血压降低达到目标值，任何治疗方案都需要考虑配合适当的生活方式干预措施，如限盐、减轻体重、体育活动、戒烟、戒酒等，事实上越来越多的证据表明，生活方式干预措施对高危患者可以提高血压控制水平，降低主要心血管事件的发生率。因此对原发性或顽固性高血压而言，生活方式干预措施应当作为治疗的基础。提倡健康的生活， 积极改善患者的生活方式包括： a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2; b.合理膳食：限制钠盐摄入， 每人每日< 5 g; 减少脂肪摄入， 占总热量的25％以下； 补充适量优质蛋白， 占总热量的15％左右；注意补充钾和钙；多吃富含维生素C的食物， 如蔬菜、水果等； 戒烟限酒，男性每日乙醇量< 25g,女性每日乙醇量< 12.5g; c.增加适当的体力活动和体育锻炼； d.减轻精神压力，保持心理平衡， 避免精神过度紧张、情绪激动， 避免应激， 减少熬夜， 保持优质的睡眠。据报道，限盐到24h尿钠排泄低于100mmol/ L以下时，能使血压下降2~ 8mmHg,限酒可以下降2~ 4mmHg, 快步行走可以下降4~ 9mmHg。
3 药物治疗
3.1 停服影响血压的药物
顽固性高血压患者应停服对血压有影响的药物， 如NSAID。如果不能完全停服， 则需要应用最小的剂量。对乙酰氨基酚也可使血压升高， 但与布洛芬相比， 使血压恶化的可能性较小。
3.2 利尿剂
（1）利尿剂在所有降压药物中是最有效的控制顽固性高血压的药物，多数高血压患者的血压控制不光需要利尿剂，也需要正确的使用利尿剂；（2） 有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留，血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后能够降低血浆容量，使血压得到有效控制，也能够降低所需降压药物的种类和剂量。 2008年美国心脏病协会关于顽固性高血压的专家共识指出，多药联合治疗时， 选用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯、阿米络利可进一步降低顽固性高血压患者的血压， 该疗法安全有效。
3.3 合理、个体化的降压治疗方案
顽固性高血压患者应接受有效的多药联合治疗方案。对已明确的顽固性高血压，经逆转相关的生活方式因素，去除引起血压顽固的继发性因素后，必须重新考虑药物剂量及药物联合是否合理， 根据患者心血管危险因素、靶器官损害、并发症、合并症、不良反应以及药物费用，制定个体化的治疗方案。对于难治性高血压患者采用什么治疗方案最佳， 尚没有大规模的临床随机对照研究。针对不同的患者选用不同的降压药物：高动力循环状态青年患者选用β受体阻滞剂；心输出量增高的患者可选用β受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）； 周围血管阻力升高的患者可选用CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ ARB）；血浆容量增多的患者可选用利尿剂， 并严格控制钠盐摄入； 血浆肾素活性升高的患者可选用ACEI、 ARB或β受体阻滞剂。另外亦应结合患者病情选择降压药：如高血压合并冠心病心率偏快患者首选β受体阻滞剂； 合并糖尿病者首选ACEI 或（ 和）ARB;合并肾功能损害或慢性肾脏疾病引起的高血压选用ACEI 或（ 和） ARB+ CCB和利尿剂。目前两种联合用药推荐的降压联合治疗方案有： 利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+ ACEI 或 ARB、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、CCB+ ACEI 或ARB。3药联合用药方案除有禁忌证外必须包含利尿剂。在治疗方案中要加强利尿剂的使用，容量负荷增加在顽固性高血压中十分常见， 它不仅可以升高血压， 而且能够减弱多种药物的降压效果， 因此多数高血压患者的血压控制需要正确的使用利尿剂， 肾功能正常者应选噻嗪类利尿剂， 肾功能不全者宜选用襻利尿剂， 呋塞米持续时间短， 最少需要2 次/ d才能有效控制血压。如高血压仍控制不理想的患者， 可考虑双重利尿治疗 （25~ 50mg/ d螺内酯加双氢克尿噻或襻利尿剂） , 可以使收缩压下降20~ 25mmHg, 舒张压下降10~ 12mmHg, 目前尚缺乏3种或3种以上药物联合治疗的循证医学证据， 多药联合治疗往往是经验性的。
3.4 高血压时间治疗学的应用
在实施治疗方案前后进行动态血压监测， 以确定患者每日早中晚血压峰值时间， 根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药， 及时调整服药时间， 从而更有效控制血压，减少药物不良反应，使血压峰值和血药浓度峰值吻合可以更有效的发挥降压作用。
4 介入治疗顽固性高血压
4.1 植入压力感受器调节装置
“Rheos高血压治疗系统”，该系统与心脏起搏器相似，由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器、两根电极导线和一个体外的程控装置组成，电极导线顶端环绕在两侧颈动脉窦部。Rheos系统至少有两个优点：①通过激活患者自身的血压调节系统来降低血压，与降压药物有互补作用；②患者在医生指导下学会使用程控装置后，可通过改变输出电压的水平来个体化地调节降压过程及降压幅度。这种新技术是降压领域中的一场革命，为顽固性高血压患者提供了一种新的治疗选择，其降压效果好、还有助于改善心脏的结构和功能，许多患者在血压控制后生活质量明显提高。此项技术的特性是通过自身生理的血压调节系统控制血压， 预防高血压进展为更严重的疾病， 包括心脏疾病、肾脏疾病、脑卒中和死亡。虽然早期结果令人鼓舞， 但需大规模试验明确其安全性和效果。
4.2 肾脏的去神经支配治疗
试验资料报道， 经皮通过主肾动脉腔， 运用连接射频发生器的导管进行肾脏去神经支配， 可有效控制顽固性高血压患者的血压。该方法操作简单，手术时间短（ 约38min） 。Krum等的研究结果显示， 肾脏去神经支配治疗可产生明显、持续的降压作用， 无肾血管并发症。经导管肾脏交感神经去除术给顽固性高血压患者治疗带来新的曙光，弥补了当前药物治疗的不足，但不能作为高血压治疗的一线选择而替代药物， 应作为储备的治疗手段用于药物确实无效的顽固性高血压患者。目前研究例数还较少，观察时间最长只是24个月，研究的终点只有血压变化，而没有心血管事件硬终点因此，我们还需要更多的循证医学证据检验它的远期疗效。
顽固性高血压的诊断在临床上很常见，但它经常被误用来描述难以控制的高血压。根据目前的指南，只有经过生活方式调整和至少三种足够剂量的降压药物（包括一种利尿剂）治疗后收缩压和/或舒张压仍未降低到目标值，方可诊断为顽固性高血压。正确的诊断和管理顽固性高血压是治疗难以控制的高血压的基础，应强制进行详细的临床诊断程序。首先应当除外假性顽固性高血压和其他疾病并发的高血压，药物或其他物质的应用及继发性高血压。顽固性高血压的治疗应包括药物剂量优化，使用合理的联合治疗措施以提高协同降压效果。新型药物和非药物干预可作为顽固性高血压的替代治疗措施。
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