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陈光敏 1 许文峰 2 林志雄1 律 东1 罗旭东1 李晓玲1 广东医学院附属医院精神科陈光敏 1、广东省湛江市广东医学院附属医院心理科 524001 2、广东省雷州市人民医院 524200
精神辨证施治[1]和躯体辨证施治[2]（以下合称二重辨证施治）是我们特有的辨证施治理论，对神经症有满意的疗效与预后[3]。我院于2000年7月开设了一种新型住院环境——综合医院开放式心理病房[4]。为探讨二重辨证施治在综合医院开放式心理病房对强迫症含强迫思想不伴强迫行为者的疗效，我们采用临床对照研究。现报道如下。 1 对象和方法 1.1 对象 2001年3月~2004年6月在我科住院的强迫症患者共47例。入选标准：①既符合中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版（CCMD-3）强迫症的诊断标准[5]，又符合强迫症的理性诊断模式[6]。②含有强迫思想，没有强迫行为。③无严重躯体疾病、脑器质性疾病、更年期综合症、明显的人格障碍、及其他精神障碍等。④耶鲁布朗强迫症量表（Y-BOCS）总分≥8分。 病例按入院就诊顺序随机分为研究组和对照组。研究组24例，男13例，女11例；年龄16~43岁，平均（24.71±7.52）岁；病程1~24年，平均7.88±4.82年;文化程度，大学10例，中专中学14例。对照组23例，男11例，女12例；年龄16~42岁，平均23.87±6.90岁；病程0.5~22年，平均7.28±4.74年;文化程度，大学10例，中专中学13例。两组间年龄、病程均无显著性差异（P>0.5）。 1.2 方法 1.2.1 准备研究期 研究组的患者若入组前未用过，或已停用抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药0.5个月以上，可直接进入正式研究期；否则，要先行停药清洗0.5个月以上，可直接进入正式研究期；否则要先行停药清洗0.5个月以上，渡过药物依赖和戒断反应期后进入正式研究期。对照组的患者科直接进入正式研究期。 1.2.2 正式研究期 共5个月，分2期。头2个月为积极治疗期，后3个月为自由治疗期。 研究组用二重辨证施治，具体包括：辨证式心理治疗[1]、神经症功[7]、武术训练[8]、生活指导与训练[9]、中药和饮食疗法[2]。另外作为策应，肠虫清每日400mg，开始用3d，15d后再用3天。积极治疗期完全按上述计划。自由治疗期，患者离开综合医院开放式心理病房，停止依靠医生的心理治疗，主要凭在积极治疗期学习的心理本领适应生活，偶尔自练神经症功或者武术。 对照组用认知疗法，配合氯丙咪嗪50-75mg/d ，分2次口服，初始日量50mg，以后依据病情调整；氟西汀20mg/d等，每日1次口服。饮食自调。积极治疗期完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，凭在积极治疗期学习的心理本领并依靠药物帮助而适应生活。药物的继续使用自行确定。直至自由治疗期末仍有19例患者在坚持服用氯丙咪嗪和/或氟西汀等。 1. 3 临床疗效评定标准 ①痊愈：症状完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢复或近乎完全恢复。②显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻，且功能大部分恢复。③好转：症状部分减少或程度稍减轻，且功能有所恢复。④无效：症状无任何变化或症状恶化，且功能无任何恢复或功能障碍加重。疗效评定在积极治疗期末和自由治疗期末分别进行。 1. 4 Y-BOCS评定 选择该量表强迫思想部分，按0~4共5级选择评分,在开始治疗前、积极治疗期末、自由治疗期末分别进行。其理论最高分为20。 1. 5统计学分析 临床疗效比较，用Yates连续性校正Χ2值检验。Y-BOCS量表分、年龄和病程比较用t检验。 2 结果 积极治疗期末，研究组24例全部痊愈，对照组痊愈12例，显著进步7例，好转4例，两组比较，痊愈有非常显著性差异（Χ2=12.44 ,P<0.01）。 自由治疗期末，研究组24例，全部痊愈，对照组痊愈9例，显著进步7例，好转4例，无效3例。两组比较，痊愈差异有非常显著性差异（Χ2=18.00 ,P <0.005 ）。Y-BOCS 3次总分评定如表1。两组治疗前平均总分无显著性差异（t=0.375, P>0.5）；积极治疗期末，两组总分均有明显下降，研究组评分显著低于对照组（t=7.140,P<0.001）；自由治疗期末，研究组总分继续下降，对照组总分反弹，两组差异有非常显著性差异（t=8.191,P<0.001）。表3。 表1 Y-BOCS3次总分评定比较
3 讨论 目前认为，认知治疗与抗焦虑药、抗抑郁药联合治疗比单纯认知治疗或单纯抗焦虑药、抗抑郁药对强迫症有更有的疗效。该疗法应用于综合医院开放式心理病房更能发挥作用，因为在此病房中，患者具有生活自由，人及交往、社会活动方便，易于活的医疗帮助，能感受岛屿普通患者一样被接纳，易于消除被误解、被歧视、被监禁、被抛弃的心理负担[4]。根据任显峰报道：治疗组用氟西汀合并认知行为治疗治疗强迫症6个月后，痊愈率27.59%，显效率58.62%，有效率79.31%[12]。本组对照组取得了较之更高的痊愈率、显效率和有效率。 但我们的研究表明，二重辨证施治比认知疗法+氯丙咪嗪、氟西汀等对强迫症有更大的优越性。特别是对照组虽然于积极治疗期末治愈率也很高，但其疗效难以长期维持，顾自由治疗期末痊愈率反而下降；假如完全停止使用药物，将有更多的患者复发。 强迫症以认知异常为主，常交织有情感意志异常的因素，其特征是思维联想、注意、回忆等在形式上的频繁出现而持久延绵，在内容上的部分偏颇[11]；这一心因在强迫症的发生与转归上起着主导作用[12]。强迫症常有一定的异常性格做为基础[11]，无论此异常性格是强迫症形成之前或之后出现，都会妨碍强迫症康复。强迫症对患者的损害有心理层次、躯体层次和社会功能层次，且各损害互相影响，使病程迁延难愈[12]。所以，强迫症的治疗要以消除其心因为关键，巩固和根治亦以防治心因为关键[3]。整个治疗方案要求疗效以治愈巩固和甚至根治为准则；而且要求疗法简明易行，疗程短暂，医疗资源消耗少，经济负担轻微，没有或几乎没有毒副作用[13]。 认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称。Beck归纳了在认知过程中常见的认知歪曲的5种形式：任意推断、选择性概括、过度引申、夸大或缩小、全或无的思维，归纳出5种认知疗法技术：识别自动性想法、识别认知性错误、真实性检验、去注意、监察苦闷或焦虑水平。该疗法对强迫症的认知、行为和情绪有一定的纠正作用。但认知疗法比较局限于以思维内容的纠正作为手段，而思维内容的偏颇只是强迫症认知错误的一部分，且许多思维内容的偏颇早已被患者自己反复批评或被治疗者反复解说清楚，但患者仍然无力摆脱。所以，目前的认知疗法对强迫症作用尚局限且不巩固。 二重辨证施治始终执行着扶正驱邪、治防结合的策略，把重塑优良个性、重建体质和增进能力作为广泛持久地纠正并重建认知功能（消除和预防持久邪念）的坚实基础；并使它们之间相互促进，形成良性循环。而在重塑优良个性、重建体质和增进能力方面，认知疗法显得不足。 二重辨证施治用药精简短暂，充分发挥饮食调养功效。肠虫清安全、高效、经济，且疗效短促，可预防性使用以防肠道寄生虫感染，影响营养吸收；如近期已行除虫者可省去此策应。氯丙咪嗪、氟西汀等只是对症处理，且有一定的毒副作用，甚至有可能成为进一步治疗的障碍；营养性针药虽能一时性改善体质，却常靠非常规途径，且代价不菲，难以持久。 二重辨证施治是中西医学和多种人文科学联合攻关的结晶，能广泛深入到而认知性格、情感、意志、行为、躯体、社会生活诸方面，既体现着中医“心身合一，扶正驱邪，治防结合，天人相应”的整体观念医学模式，也体现着现代生物-心理-社会医学模式，有着较广阔的应用范围。
{4 病案举例 陈XX，女，38岁。因“反复思考紧张痛苦24年，反复默唱8年”而入院。 主要病情： 从初二开始就反复想些问题，例如：想问题是心想还是脑子想等等；常被这些反复思考搞得头晕脑胀痛苦不安。高三后，功课繁重，喝浓茶熬夜，开始彻夜失眠，对声音敏感，学习效果差。1983年来湛江读中专后，总反复想“人为什么活着，活着有什么意义”等，心里很难受，郁闷多。1996年起，脑子就自动地反复默唱不停，难以静下来，但与人交谈或看电视时就没有；同时反复思考繁多，疑病，怕老公花心，怕被老公抛弃，多愁善感，求子心切，伴紧张惶恐、易同老公争吵，痛苦烦恼，缺少自信心，彻夜难眠，疲乏，咽喉堵塞感，腹痛等，食欲差。 生活背景： 患者半岁时，生母上吊死亡，被现在父母收养。养父母在吃穿方面都很满足患者；但脾气暴躁，经常吵嘴，常为小事上打骂患者。自幼又常被养父母开玩笑说长得丑，被小朋友取笑是抱养的，心里很自卑，喜欢讨好别人；但个性又很要强，叛逆性大。高一被说胖而后乱减肥，高三学习紧张而整夜喝浓茶熬夜。1983年来湛江读中专，1985年谈恋爱。1986毕业回原省气象局工作。1989年结婚，因调动困难把第一胎打掉。1992年停薪留职来湛江，开小饭店，生意好，劳累，仍失眠而开始抽烟饮酒，第二次怀孕因皮肤过敏而行人工流产。1995年9月起被地痞流氓捣乱敲诈殴打，而紧张惶恐；1996年3月把饭店转让，失业。2002年后在学校打临工，受同事气多等。 治疗背景： 1995年起，当作胃肠疾病、咽喉疾病、抑郁症进行门诊治疗，效差。1997年开始，诊断为精神分裂症（不定型）而多次在湛江、广州等地精神病院住院和门诊治疗。1995年以来，长期服用安定，舒乐安定，盐酸丁螺环酮等；1997年以来，又长期大量服用抗精神病药如：舒必利、维思通、氯氮平等；期间尚短时用过碳酸锂、多虑平、氯丙咪嗪、氟西汀、刺五加、生脉、舒血宁、心神宁等。自从吃了舒必利等抗精神病药以后，脑中的默唱减少，睡眠每天有5小时左右，人也能看书，余症如故。但也因为治疗出现许多副作用如：长期便秘，溢乳，不排卵，不怀孕，心慌心悸重，怕听音乐，陌生感；时有喉咙堵塞感重而吞咽困难，周身难受要命，腰痛、口苦、头晕。到2000年8月，虽不再打算继续以上治疗，但却已难以自拔。至目前，若不是老公以不能生孩子就离婚相要挟，患者已没有决心来改变现状。 体格检查：形体虚胖，舌红苔黄，脉数。精神检查：思虑过度，强迫思考，强迫默唱。悲观失望痛苦，缺乏自信，紧张惶恐不安。个性敏感多疑，逆反易激；意志脆弱，缺乏韧性。自知力好，求医心存在；但已对医疗反感，缺少勇气承受痛苦以摆脱现状。没有妄想和幻觉错觉。辅查：颅CT、心电图、胸透、生化全套、FT3FT4TSH、血尿粪常规皆正常。 诊断：强迫症（含强迫思想不含强迫行为者）。精神辨证：多疑多虑证并胆小懦弱证悲观抑郁证。躯体辨证：心肝阴虚夹火证。经二重辨证施治（连同停酒戒烟减少喝茶等生活方式改变配合），一月而愈，随访半年（补注：至2009年2月则为五年）不复发。} （本文摘自《中国康复理论与实践》2005年11卷3期。{}为原文有，发表时被删掉，现补回并注释） |
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