强迫障碍的认知行为治疗（案例分析）

    李占江教授,主任医师,博士生导师，首都医科大学附属北京安定医院副院长、临床心理学系主任、中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会副主任委员、亚洲认知行为治疗协会执行委员、中国医师协会精神科医师分会认知行为治疗专业委员会主任委员、中国心理卫生协会常务理事、中国睡眠研究会睡眠与心理卫生专业委员会第二届副主任委员。

【摘要】本研究使用自编强迫症认知行为治疗手册对一例强迫障碍的研究对象进行系统、规范的认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)。在评估研究对象强迫思维和强迫行为的基础上,针对适应不良的认知和行为问题开展14 次系统规范的CBT 治疗。采用耶鲁⁃布朗强迫量表(Yale⁃Brown obsessive compulsive scale,Y⁃BOCS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD⁃17) 和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估CBT 治疗前后情绪及症状的变化。14 次CBT 治疗完成后,研究对象症状达到有效缓解,总体功能明显改善,达到了预期的治疗目标。本研究提示,自编强迫症认知行为治疗手册在实践中是有效的,对强迫症的规范化治疗具有指导意义。

【关键词】认知行为治疗; 强迫障碍; 个案研究

强迫障碍(obsessive compulsive disorder,OCD)是以反复出现且无法控制的闯入性思维、冲动、意向及强迫行为为主要症状的精神障碍。其发展呈现慢性化、迁延不愈的特点,给患者带来极大的心理困扰。然而OCD 确切病因尚不明确,有研究表明OCD药物治疗起效慢,副作用大,复发率高导致强迫症患者服药依从性差[1] ,一项2014 年的强迫症认知行为治疗Meta 分析表明,认知行为治疗效果优于抗抑郁药[2] ,且对药物治疗应答率不好的强迫障碍患者也是有效的[3] ,因此很多学者将强迫症的治疗方向转向认知行为治疗。

强迫障碍的认知行为治疗是指在认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)理论模型下,通过识别并矫正功能不良思维和行为来减少症状,恢复社会功能。因其高度结构化、短程有效,2016 年中国强迫症防治指南中将其列为一线治疗[4] 。近年来专病模型已经成为CBT 发展的一大趋势,然而国内缺乏针对OCD 规范统一的CBT 治疗手册,导致国内临床研究的科学性和一致性大打折扣,因此基于CBT 专病模型的规范化治疗手册是保证治疗效果的前提[5] 。本课题组于2012 年编制的OCD 认知行为治疗手册经临床试验证明有效[6⁃7] ,但尚未发表详细的个案报道,故本研究采用课题组内自编操作手册对一典型案例的整个治疗过程进行描述,为同行提供OCD 认知行为治疗的实践经验,促进同行交流和推进强迫障碍的CBT 在国内的规范发展。

对象与方法

一、对象

未婚女性,30 岁,硕士学历,汉族,会计,中等身材,面容显憔悴,穿着得体、整洁,进心理治疗室时礼貌性的敲门、打招呼,举止自然。主要心理困扰是反复清洗、检查和核对。研究对象诉近3 年来怕脏,害怕洗衣液、洗手液,担心账单会被算错,对已做过的事情怀疑是否做过,随之出现反复洗手、洗衣服,反复核对账单等行为。

1.疾病发生发展过程:研究对象自述强迫症状始于大学一年级(2005 年),搬入宿舍后出现擦衣柜和橱子比别人多两到三遍,尚可控制,未引起重视。2009 年硕士期间,自觉“洁癖”明显,表现为:反复洗衣服以及早晚洗漱次数增多至4～5 次,时间较之前延长30 min 左右,后来发展到凡与“洗”相关的事情都会重复,但当时并不认为这是疾病,认为仅仅比别人爱干净一些。2014 年因工作压力增大,“爱干净”的现象趋于严重,洗漱次数增加到9 遍,过程不允许别人打断,洗漱必须先刷牙后洗脸,上述只要一个环节出现问题,就要重新开始。为能按时上班,研究对象必须要比同宿舍的人早起2 h,每天都因早起及加班而精疲力尽,因清洗时间过长而无法出门上班,严重影响工作和生活。后研究对象主动就诊于到精神专科医院门诊,诊断为“强迫症”,服用氟伏沙明,最大量300 mg/ d,在服药2 个月后感到状态好转,便自行停药,1 个月后自觉症状加重,调整药物后效果不明显。

2.个人史:研究对象为独生子女,适龄上学,同伴关系尚可,父母对学业成绩要求严格,如未完成要求时,父母会采取体罚甚至言语侮辱的方式对待。研究对象逐渐形成追求完美的性格特点,这也体现在工作中,研究对象一丝不苟,是非分明,常因太较真与同事有争吵。

3.家族史:父母两系三代无精神异常者。本研究得到了研究对象的知情同意。

二、方法

1.精神科诊断:根据DSM⁃Ⅳ的诊断标准,由一名精神科主治医师对研究对象进行SCID⁃Ⅰ诊断评估,评估结果为强迫障碍。

2. 临床评估: ( 1 ) 耶鲁⁃布朗强迫量表(Y⁃BOCS)[8] :强迫症状严重程度的他评量表。共包括10 个单项,第1～5 项针对强迫思维;6～10 项针对强迫行为。采取0～4 级评分。症状严重程度分级:≤10 分为亚临床状态,11～ l6 分为轻度,17～24 分为中度,25～32 分为重度,33～40 分为极重度。Y⁃BOCS的临床诊断/ 测试的一致性为r = 0.75(P0.01),重测一致性为r=0.91(P<>顿抑郁量表(HAMD⁃17)[9] :用于评定神经症及其他病人的抑郁症状的严重程度。共17 个条目,可较好地反映抑郁症状的严重程度,具有很好的信效度。(3)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[9] :用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度。共14 个条目,总分评定的信度系数为0.93,效度系数为0.36( P<>

3.CBT 治疗手册:课题组自编的OCD 认知行为治疗程式在前期治疗经验和国内外研究基础上编制而成。该操作手册由心理评估、认知干预、行为干预、预防复发四个环节构成,与国外OCD 认知行为治疗个案研究基本一致[10] 。每次治疗基本按照设置日程、心境检查、家庭作业回顾、确定本次治疗主要问题及安排治疗目标,开始本次心理治疗,安排家庭作业,引出反馈,结束本次治疗的结构进行。

4.工作假设:研究对象对特定情景下出现的闯入性思维赋予负性评价,其认知模式呈现夸大危险、思维等于事实和过分推断的特点,为缓解功能不良认知所引发的焦虑情绪,研究对象主动做出反复洗手、洗衣服等行为,而这进一步强化了负性评价,继而导致强迫行为出现的次数和频率增加。因此,为打破恶性循环,需要从认知和行为两方面为切入点来阻断恶性循环圈,采用检查证据、利弊分析、概率分析、现场暴露等认知和行为干预技术来形成认知和行为的良性循环。

5.治疗目标:根据CBT 制定治疗目标的原则,即可实现、可量化以及双方共同商定治疗目标:强迫清洗的次数由9 次减至3 次;减少反复核对账单的次数(由3 次减到1 次);降低强迫症状对生活、工作的影响。

6.治疗过程:治疗总次数为14 次,第1～12 次为一周一次(期间两次治疗因研究对象工作原因调整为两周一次),每次时间为60～80 min 左右,第13～14 次为每两周一次,治疗总时间为4 个月,治疗时间和地点均固定。经研究对象同意,对每次治疗过程进行录音,涉及研究对象隐私的问题,征求其意见可暂时不录。所有录音资料受到保护,仅用于督导。

7.具体治疗方案:(1)第1～3 次,通过开放式提问、倾听等基本技术收集研究对象的心理学资料和临床资料,评估强迫思维/ 行为的频率、程度,识别对闯入性思维的负性评价,进行初步心理评估和个案概念化,灌注希望,增强治疗动机,建立良好的治疗联盟,同时进行疾病的健康教育并制定治疗目标和治疗计划。(2)第4 次,针对强迫症状开展心理健康教育,采用正常化技术向研究对象介绍“强迫现象在大多数人身上都会存在,是一种不良习惯。而强迫现象发展为强迫症,是不良习惯不断强化的结果”,从而降低研究对象的病耻感,并且适时引入“认知三角”,启发研究对象领悟到强迫症治疗契机在于改变适应不良的认知和行为模式。(3)第5～6次,对闯入性思维进行识别、评估和矫正。通过与研究对象一起回顾家庭作业,发现强迫症状主要集中在“回忆不清洗衣服的遍数”“身边有洗衣液”等情景下,在治疗中采取“苏格拉底提问” 寻找自动思维,识别认知歪曲,同时引入“概率分析”技术矫正歪曲自动思维,寻找替代思维,形成适应性的认知模式。具体对话片段见表1。同样在“身边有洗衣液”的情景中,研究对象很容易意识到存在“身边有洗衣液意味着我会得癌症”的自动思维,掉入了“想法等同于事实”的逻辑错误中,并过分夸大了洗衣液溅到身上的危险性。采用类比技术和概率分析技术与研究对象一起挑战认知歪曲,形成新的适应性认知。同时采用利弊分析技术让研究对象意识到强迫行为在短期内缓解焦虑,但长期会强化适应不良的认知,增强其进行暴露治疗的动机。在这个过程中仍然要以研究对象的案例解析为主线,一起完成案例解析图,在理解强迫症是如何发生发展及维持下来的基础上,发生认知和行为的改变。(4)第7～10次,对焦虑进行心理教育,制定暴露等级清单,实施暴露,见表2。第7 次主要介绍焦虑情绪发展的一般规律,同时引入焦虑情绪与强迫行为强化与消退的关系,即如果不放弃强迫行为,焦虑强度就会越来越高,相反放弃强迫行为且不断耐受焦虑情绪,焦虑强度变低,持续时间也会缩短。第8 次重新评估症状,研究对象诉“回忆不清楚洗衣服”的情景通过认知干预缓解40%左右,同时以引发研究对象100%焦虑情绪的情景为标准制定暴露清单。第9～10 次进行现场暴露。在暴露过程中,心理治疗师在治疗室内提前设置了暴露情景,以50%焦虑情景入手进行逐级暴露。当暴露情景为“用手碰洗洁精”时,研究对象出现明显抗拒,心理治疗师对研究对象的感受进行适当共情,并陪伴研究对象一起去做暴露。当暴露进行到将洗洁精放在手上时,研究对象出现明显的焦虑不安,焦虑分值为90 分,这时研究对象提出太痛苦无法耐受,心理治疗师引导研究对象去觉察情绪背后的想法,并将治疗师此时此刻的感受分享给研究对象。在这个过程中治疗师阻止研究对象洗手,鼓励其不断耐受焦虑情绪。(5)第11 ～13次,识别和挑战强迫思维的中间信念和核心信念。通过箭头向下的技术挖掘自动思维背后的中间信念和核心信念,同时采用认知连续体技术矫正核心信念,形成新的适应性信念。具体对话片段见表3。研究对象意识到为弥补“我是不完美的”核心信念,逐渐发展出“我必须保证自己不犯错误”等补偿性规则。采用连续性标定的技术矫正“我是不完美的”的核心信念,发展出“我核对错误,也并不代表我是不完美的”新信念。(6)第14 次,总结与反馈,压力管理,预防复发,同时结束治疗。为进一步巩固治疗效果,同时结束治疗,心理治疗师与研究对象一起回顾和总结之前的治疗要点,强化积极的认知和行为改变,研究对象诉最大收获是强迫症的“恶性循环圈”。

8.治疗质量控制:参与本研究的治疗师为硕士学历,具备3 年的精神科/ 临床心理科工作经验,接受了系统的CBT 培训(不少于320 学时);参与研究前提交2 份完整的强迫障碍CBT 治疗案例(每个案例的治疗次数均大于10 次),经督导审核合格后进入本研究。

结果

一、患者治疗前后量表得分情况14 次CBT 治疗后,Y⁃BOCS 总分为17 分,其中强迫思维8 分,强迫性行为9 分。HAMD⁃17 得分为0 分,HAMA 得分为3 分。见表4。

二、患者症状缓解情况14 次CBT 治疗后,研究对象自我评估症状缓解60%左右,能放弃安全行为,如当看到家人洗碗能耐受焦虑,不再出现强迫洗手;同时反复洗手、洗衣服由9 次降到3 次等,治疗目标基本实现。

讨论

本研究在良好的治疗联盟基础上,以自编强迫症认知行为治疗手册为治疗工具来展开14 次的CBT 治疗。治疗中主要通过识别闯入性思维及其负性评价、现场暴露等矫正歪曲认知和行为模式,运用苏格拉底提问、利弊分析、概率分析、箭头向下和现场暴露等认知和行为干预技术,这与国内OCD 的适宜性技术结果保持一致[11] 。

从治疗结果来看,研究对象Y⁃BOCS 总分由23分减至17 分,减分率为26%,达到了治疗有效标准[4] 。焦虑得分由7 分降至3 分,同时结合研究对象自我报告,即强迫症状减轻了60%左右,强迫行为频率和花费时间也在一定程度下降,且打破了强迫症的“恶性循环圈”,建立起了适应性的认知和行为模式,内心痛苦感减轻,社会功能也在逐渐恢复,进一步验证了CBT 对OCD 的治疗效果。

本研究采用专病模型的操作手册。目前基于专病模型构建的操作程式已成为认知行为治疗的发展趋势[12] ,而遵循标准化的CBT 治疗程式和操作手册是治疗成功的关键因素之一。考虑到心理治疗中个体差异变量的影响,CBT 治疗师对手册的忠实度是在评估治疗疗效时需要控制的因素。该个案要求对每次CBT 治疗过程进行录音,同时由课题组内具有精神科背景的上级CBT 治疗师进行逐次督导,发现在心理评估、CBT 技术的使用及个案概念化上,心理治疗师基本上是按照操作手册的程式开展治疗。但在具体操作中仍有不一致的地方,如该个案在治疗初期便表现出对暴露治疗的焦虑和恐惧,并因既往暴露治疗的失败,向治疗师表达出对暴露治疗并无信心的感受,因此心理治疗师在前期基本上是以认知干预为主,几乎未尝试进行暴露治疗。

在遵循治疗手册程式下灵活寻找治疗契机。如在初始访谈搜集资料时,对研究对象进行正常化和心理健康教育,逐渐导入心理治疗的框架,降低病耻感,增强治疗动机;同时在搜集资料时要引导研究对象对心理治疗建立合理的预期,不断将呈现的现实问题具体化为可以解决的心理问题,让研究对象建立可实现的、操作可行的治疗目标,在治疗初期体会到成就感和控制感,也进一步巩固治疗联盟;以研究对象本身认知和行为变化为主线展开具体技术的应用,如心理治疗师观察到,当研究对象提及暴露治疗时表情非常痛苦,这时适时引入认知三角,以研究对象此时此刻的情绪体验为切入点,让研究对象真切体验到对暴露治疗的评价是决定情绪和行为的关键因素,而这也与CBT 关注“此时此刻”的原则相吻合;暴露与反应阻止(ERP)技术是被实证减少强迫行为频率的关键技术,但暴露时的痛苦体验会让研究对象对ERP 有较高脱落率[13] 。该案例中研究对象对暴露治疗具有抵触心理,而心理治疗师的陪伴与示范具有关键作用。如在做现场暴露时心理治疗师与研究对象同时暴露在情景中,共同体验认知和情绪变化,并且在症状激活后共同挖掘自动思维,在焦虑情绪出现后,鼓励研究对象耐受焦虑,放弃安全行为,进行暴露练习。在经过一次成功的暴露后,研究对象症状缓解60%,进一步增加放弃安全行为的信心和继续在治疗室外进行暴露的可能性。因此CBT 如何才能变为研究对象自助的技术,在治疗室以外发挥作用,找准契机,“见缝插针”的使用CBT治疗技术进行干预是关键,让研究对象可以真正体验到改变之后的良性循环。

个案概念化的准确评估。个案概念化是心理治疗师用来理解研究对象的一条主线,在治疗过程起着提纲挈领的作用[14] 。然而个案概念化在治疗初期仅仅是一个假设,随着治疗不断深入,研究对象心·136· 中华行为医学与脑科学杂志2018 年2 月第 27 卷第 2 期  Chin J Behav Med & BrainSci, February 2018,Vol.27,No.2理防御慢慢降低,暴露出更多的信息,因此准确的个案概念化并非静止不变,而是在不断评估中得以完善。(1)认知行为治疗理论认为,个体在某种情景下出现的情绪和行为并不直接由情景决定,而是受个体对情景的认知所决定。据此理论,在该个案的横向概念化中选择对研究对象影响最大及出现频率最多的情景,在这种情景下出现的自动思维属于“热点思维”,是强迫症状维持甚至加重的关键因素,见图1。发现对研究对象而言,典型的热点思维有“接触了洗手液,我就会得癌症”、“如果我不能确定手是干净的,那危险就遍地都是”、“我看到了洗衣液,那就意味着我碰到洗衣液”,分别是夸大危险、无法容忍不确定性和“想法等于事实”的认知歪曲特点,由此引发了焦虑的情绪体验,诸如“反复洗手”“反复核对账单”的强迫行为随之而来,这些强迫行为起到中和焦虑情绪的功能,但同时反过来强化了认知歪曲,如此形成了恶性循环。(2)Beck[15]认为信念是个体不断与周围环境交互作用的产物。有关世界、他人和自己的一些根深蒂固的看法在个体童年期已经形成,并决定着个体使用何种规则和采取何种态度。在前10 次治疗中,通过思维记录表,发现研究对象自动思维中有一些共同的主题,即“我不够完美”的信念。而这个信念来自于父母在学业上过于严格的要求,采用对优异表现认可,对不成优异成绩惩罚甚至侮辱的教养方式。研究对象为避免激活“我是不完美的”的核心信念,寻求来自父母认可和避免惩罚,逐渐发展出补偿性的认知方式,即“我必须要做到更加的完美,才可以赢得父母的认可”的中间假设以及“犯错意味着不完美”“我必须保证万无一失”的自动思维,由此形成了该个案的纵向案例解析,见图2。同时本研究观察到,在治疗初期,研究对象暴露更多的是有关强迫症症状方面的信息,较少涉及童年经历,并且否认症状与父母具有联系。随着治疗关系不断深入,研究对象逐渐开放,能诉及童年经历,但仍有防御心理。在每次心境检查时,研究对象情绪和OCD 总体症状自评评分都在4 分以下(0～10 分,分数越高,状态越糟糕),而这与实际情况是不相吻合的,且在家庭作业回顾时总询问心理治疗师是否完成良好。借此契机本研究大胆假设研究对象此行为背后的中间信念为“如果我做的不好,我是无价值的人”,将假设与研究对象一起分享,并进行验证。研究对象慢慢卸下防御,更加积极主动的与治疗师分享既往童年经历,同时更进一步验证了该个案的纵向案例解析,这些都成为本案例治疗成功的关键。

本研究仍有一些不足之处。从治疗的整体过程来看,本研究的治疗节奏不太平衡,在治疗中期较多的将重点放在了对研究对象认知歪曲的矫正上,以至于后期干预核心信念和中间信念的时间不太充分,与研究对象的讨论不够深入。本研究中强迫症状主要是以强迫怀疑、强迫清洗为主,未来可以开展更多有关强迫症状亚型的技术和模型[15] 。因本研究属于基于治疗手册下的个案研究,其结果的代表性有限,加上治疗师对手册忠实度的评估仅仅是根据督导师的主观评价,因此治疗手册的规范化治疗效果评估有些差强人意,未来在CBT 规范化治疗的前提下,可以加入更多的维度去评估手册的忠实度。同时可以采用质性研究方法[16] ,针对CBT 治疗强迫症的起效的心理机制进行过程研究,为更加准确的实施针对性的干预技术提供实证支持。

本文发表于：

宋红燕 郭志华 李占江.强迫障碍的认知行为治疗（案例分析）[J]. 中华行为医学与脑科杂志. 2018,27(2) DOI: 10.3760/cma. j.issn. 1674⁃6554. 2018.02.007