 强迫症已经被认为是儿童青少年常见的心理障碍之一,流行病学调查发现, 患病率在 1%～ 4%之间。在美国,由专家一致同意达成的儿童青少年强迫症治疗指导指南, 推荐认知行为疗法作为青春前期儿童( 11 岁及以下)强迫症的首选治疗方案,而认知行为治疗与药物联合使用是治疗青少年( 12 岁及以上)强迫症的首先方案。
Benazon等的研究以 CY-BOCS(耶鲁 -布朗强迫量表) 评定分数减低 45%～ 65%来判定认知行为疗法是否对强迫症状有显著改善,结果表明, 单独使用 CBT 对强迫症的干预效果好 于 CBT 与药物联合使用的效果。值得提出的是,CBT的使用方式并不影响干预的效果。Franklin等比较了每周一次的认知行为治疗(平均 16 次)与高强度的认知行为治疗( 1 个月 18 次) , 治疗效果用 CY-BOCS 的分数降低来评估。结果表明, 两种治疗方式没有显著差异, 且两种治疗方式的效果都维持 9 个月左右。Barrett 等比较团体认知行为治疗、个体认知行为治疗、等待治疗组进行比较,结果表明, 团体与个体认知行为治疗没有显著差异,但前两者的治疗效果均好于等待治疗组。 Barrett 等的研究报告对儿童青少年强迫症进行认知行为干预, 患者 CY BOCS 的强迫症状分数减少 60%,而在其他研究者的报告中, 强迫症状分数减少一般在 25%～ 46%。在过去的研究中, 大部分的研究采取面对面的治疗方式, Turner 等采取电话咨询的方式研究发现,在随机的青少年样本中,C Y-BOCS 的强迫症状分数平均减少 60%。这也为 CBT 治疗方式提供了更为广阔的空间。
认知行为治疗与药物治疗的比较研究大量的研究证明了多种治疗 OCD 药物的功效和耐受性, 其中包括三环类抗抑郁药氯米帕明( clomipramine) , 三羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs)氟西汀( fluoxetine)、舍曲林( sertraline) 、氟伏沙明( fluvoxamine)。Geller 等的元分析研究表明 , 使用三羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs(包括氯米帕明 clomipramine)治疗儿童强迫症患者,仅有 20%的患者症状得到缓解。De Haan 等对 8 岁～ 18 岁的儿童青少年强迫症患者随机分配 22 被试者进行认知行为治疗,10 名进行氯米帕明药物治疗。治疗时间均持续 12 周, 治疗反应被定义为 CY -BOCS 的症状分数减少 30% 及以上。两种治疗条件都得到了明显改善, 就治疗反应率而言, CBT 的治疗效果优于氯米帕明。儿童强迫症治疗研究小组( Pediatric OCD Treatment Study Team,2004)随机将 112 名 7 岁 ～ 17 岁的儿童青少年分配到四种治疗条件: 单独使用 CBT 、单独使用舍曲林( SERT)、CBT 与舍曲林联合使用、安慰剂控制组。 每一种治疗持续 12 周时间。CBT 治疗组持续 14 次会期( session) , 每周持续 1 个小时。舍曲林( SERT)条件下, 标准剂量逐步加大,进行 9周～ 12 周, 剂量在第 6 周达到最大,然后随副作用的大小可做调整。结果显示, CY-BOCS 的症状显著改善率 CBT 与 舍曲林 ( sertraline)联合使用(53.6%)高于 CBT ( 39. 3%)、舍曲林( 21. 4%) 、安慰剂( 3. 6%)。同时研究指出, CBT 、药物治疗都能显著改善强迫症状, 但 CBT 在效果大小和临床上都要显著优于药物治疗。
儿童青少年强迫症的认知行为治疗技术被广泛应用于治疗儿童青少年强迫症的认知行为治疗技术是基于 March 及其同事制定的治疗标准。这个治疗标准将儿童青少年强迫症置于一个神经行为框架内, 治疗包括三个部分: ( 1)心理教育,焦虑管理训练, 认知治疗; ( 2)暴露和反应阻止 ( exposure and response prevention,ERP); ( 3)防止复发和奖励。
心理教育。心理教育的主要目的是帮助儿童及其家人正确认识“强迫症”。其主要包括强迫症起病的原因,发病率、预后、维持因素及其有效治疗的方法。心理教育的信息很大部分依赖于对强迫症认识的理论框架。
暴露与反应阻止。暴露与反应阻止是使患者对抗引起焦虑的情境或刺激, 通过真实暴露或想象暴露的方式,同时抑制强迫行为, 减少痛苦的一种治疗方法。暴露练习一般从适度的令人痛苦的情形、刺激开始,逐步升高至最令人痛苦的情形。暴露与反应阻止法的有效机制是逐步延长对恐惧刺激的暴露时间, 通过自主神经系统调节焦虑的生理成分。暴露的成功进行可以促成对恐惧情境或刺激的正确认知信息的建立或存储。
焦虑管理训练。焦虑管理训练包括增加儿童青少年由暴露与反应阻止所致的一些强烈情绪体验的容忍力。这种治疗技术是让儿童青少年更好地学会管理好暴露前、暴露中、暴露后的情绪反应。一般的干预技术包括放松训练(如渐进式的肌肉放松)和呼吸控制训练(如腹式呼吸)。
认知治疗策略。主要是让患者认识到强迫症产生的原因不是由于侵入性思维本身所致,而是由于对侵入性思维的错误解释所致。认知策略帮助青少年区分侵入性思维和对这些思维评估之间的差别, 并矫正患者对侵入性思维风险和责任感的评估。认知策略鼓励患者对错误的思维进行挑战,并以行为实验去验证强迫性思维的正确性。
行为奖励计划与家庭干预。行为奖励计划用来奖励那些完成阶段性任务和家庭作业的 儿童。行为奖励计划被认为能有效增加治疗的依从性。家庭干预包括父母焦虑管理和放松训练, 对儿童青少年的行为强化技术及问题解决技术。
认知行为疗法对成人研究较多, 而对儿童青少年的研究相对滞后。已有的研究表明, 暴露与反应阻止是治疗儿童青少年强迫症的有效成分 , 而对于认知治疗策略、焦虑管理训练、行为奖励计划与家庭干预等治疗成分的有效性还有待进一步研究。对于强迫症的认知行为治疗的有效性评估,大部分的研究都采用了 CY-BOCS 的评估工具 ,但不同的研究对于治疗有效 性的标准却不尽相同。M arch 等用 CY -BOCS 分数降低30%来定义治疗的有效性,而 Franklin 等用 CY -BOCS 分数降低 50%来定义治疗的有效性。因此,应该尽快统一治疗效果的评价标准,在不同的研究之间建立可比性。
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